BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Stroke

Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit

neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak.

Istilah stroke digunakan secara spesifik menjelaskan infark serebrum.

Faktor faktor yang menyebabkan stroke, yaitu :

1. Faktor yang tidak dapat dirubah (non reversible)

Jenis kelamin : pria lebih sering ditemukan menderita stroke dibanding

wanita. Usia : makin tinggi usia semakin tinggi resiko terkena stroke. Dan

keturunan yang dibuktikan dengan adanya keluarga yang terkena stroke

2. Faktor yang dapat dirubah (reversibel)

a. Hipertensi

b. Penyakit jantung

c. Kolesterol tinggi

d. Obesitas

e. Diabetes melitus

f. Polisitemia

g. Stress emosional

3. Kebiasaan hidup

a. Merokok

b. Peminum alkohol

7
 8

c. Obat-obatan terlarang

d. Aktivitas yang tidak sehat : kurang olahraga, makan makanan

berkolesterol

B. Anatomi Dan Fisiologi

1. Otak

Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100

triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak

besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon.

(Satyanegara, 1998 dalam Bayu 2013)

a. Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks

serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang

merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab untuk gerakan-

gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada kegiatan

memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi

tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls

pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan

primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna.

b. Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh

duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang

memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah

sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan

 9

otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk

mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.

c. Bagian-bagian batang otak dari bawak ke atas adalah medula oblongata,

pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan

pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan,

bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons merupakan

mata rantai penghubung yang penting pada jaras kortikosereberalis yang

menyatukan hemisfer serebri dan serebelum. Mesensefalon merupakan

bagian pendek dari batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa

traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf

pendengaran dan penglihatan.

d. Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus

dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan

pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum

dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan

menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau

tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan

pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan

dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer

yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price, 1995)

 10

Gambar 2.1 Anatomi Otak

2. Sirkulasi Darah Otak

Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi

oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak

diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri

vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling

berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus

Willisi.(Satyanegara, 1998 dalam Bayu 2013)

a. Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis

kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam

tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi

arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai

darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal

ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama

medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik

 11

dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus

temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.

b. Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang

sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum,

setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu

membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi

otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk sepasang

arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris ini

memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan

sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya

memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan

temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. (Sylvia A.

Price, 1995)

c. Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem : kelompok vena

interna, yang mengumpulkan darah ke Vena galen dan sinus rektus, dan

kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak, dan

mencurahkan darah, ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis

lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke

jantung. (Harsono, 2000)

 12

C. Etiologi

Stroke dibagi menjadi 2 jenis yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik.

1. Stroke iskemik (nonhemoragic) yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang

menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. 80%

stroke adalah iskemik.

a. Stroke trombotik ; proses terbentuknya thrombus yang membuat

penggumpalan

b. Stroke embolik : tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah

c. Hipoperfusi sistemik: berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh

karena adanya gangguan denyut jantung

2. Stroke hemoragik yaitu stroke yang yang disebabkan oleh pecahnya

pembuluh darah otak. Hampir 70% kasus hemoragik terjadi pada pasien

penderita hipertensi.

a. Hemoragic intraserebral : perdarahan yang terjadi didalam jaringan otak

b. Hemoragik subarachnoid ; perdarahan yang terjadi pada ruang

subarakhnoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan

menutup otak)

D. Patofisiologi

Cedera vaskuler serebral (CVS) yang sering disebut stroke adalah cedera otak

yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak. Pada CVS hipoksia serebral

yang menyebabkan cedera dan kematian sel neruon terjadi, inflamasi yang

ditandai dengan pelepasan sitokin proinflamasi, produksi radikal bebas

 13

oksigen, dan pembengkakan serta edema ruang intersisial, terjadi pada

kerusakan sel yang menyebabkan situasi yang memburuk. Demikian pula

asidosis terjadi akibat hipoksia dan mencedrai otak lebih lanjut melalui

aktivitas saluran ion neuron yang mendeteksi asam. Pada akhirnya kerusakan

otak terjadi setelah CVS, biasanya memuncak 24 jam sampai 72 jam setelah

kematian sel neuron.

Ada dua jenis CVS, iskemik dan hemoragik. Iskemik akibat terjadi akibat

penyumbatan aliran darah arteri yang lama ke bagian otak. CVS hemoragik

terjadi akibat perdarahan dalam otak.

1. Stroke iskemik

Penyumbatan arteri yang menyebabkan stroke iskemik dapat terjadi akibat

trombus (bekuan darah di arteri serebri) atau embolus (bekuan darah yang

berjalan ke otak dari tempat lain di tubuh)

a. Stroke trombotik

Stroke terjadi akibat oklusi aliran darah, biasanya karean atherosklerosis

berat. Seringkali ondividu mengalami satu atau lebih serangan iskemik

sementara (TIA) sebelum stroke trombotik. Stroek trombotik biasanya

berkembang dalam periode 24 jam. Selama periode perkembangan

stroke, individu dikatakan mengalami stroke in evolution. Pada akhir

periode tersebut individu dikataan stroke lengkap

b. Stroke embolik

Stroke embolik berkembang setelah oklusi arteri oleh embolus yang

terbentuk di luar otak. Sumber umum embolus yang meneybabkan

 14

stroke adalah ajntung setelah infark mikradium atau fibrilasi atrium, dan

embolus yang merusak arteri karotis komunis atau aorta.

2. Stroke hemoragik

Terjadi apabila pembuluh darah di otak pecah sehingga menyebabkan

iskemia dan hipoksia disebelah hilir. Penyebabnya adalah hipertensi,

pecahnya aneurisma atau malformasi arterivenosa. Hemoragic dalam otak

secara signifikan meningkatkan tekanan intrakranial, yang memperburuk

cedera otak yang dihasilkannya.

 15

Skema 3.1 Pathway

Sumber Arif Muttaqin, 2008

Stroke Hemoragik Stroke Non Hemoragik

Peningkatan tekanan sistemik Suplai darah ke jaringan

cerebral tidak adekuat

Aneurisma

Perfusi Jaringan Cerebral

Tidak Efektif
Perdarahan Arachnoid/Ventrikel

Hemisfer Kiri
Hematoma Cerebral

Hemiparesi Plegi kiri

PTIK/Herniasi Serebral

Penurunan Penekanan saluran Vasospasme arteri

kesadaran pernafasan serebral/saraf cerebral

Pola Nafas Iskemi/ infark

Tidak Efektif Kurang
Pengetahuan

Defisit Neurologi
Area Grocca

Rusak fungsi N. VII Hemisfer Kanan

dan N. XII
Kerusakan
Hemiparesi Plegi kiri
Kerusakan Mobilitas Fisik
Komunikasi Verbal
Defisit Perawatan
Diri

Resiko Kerusakan
Resiko Resiko Resiko Integritas kulit
Aspirasi Trauma Jatuh
 16

E. Manifestasi Klinik

1. Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separi badan

2. Tiba-tiba hilang rasa peka

3. Bicara cadel atau pelo

4. Gangguan bicara dan bahasa

5. Gangguan penglihatan

6. Mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringai

7. Gangguan daya ingat

8. Nyeri kepala hebat

9. Vertigo

10. Kesadaran menurun

11. Proses kencing

12. Gangguan fungsi otak

F. Pemeriksaan penunjang

1. Angiografi serebri

2. Lumbal fungsi, CT Scan, EEG, magnetic Imaging Resonnance (MRI)

3. USG dopler
 17

G. Penetalaksanaan

1. Penatalaksanaan Farmakologi

Penderita stroke non hemoragik atau stroke iskemik biasanya diberikan:

a. Anti agregasi platelet : Aspirin, tiklopidin, clopidogrel, dipiridamol,

cilostazol

b. Trombolitik : Alteplase (recombinant tissue plasminogen activator (rt-

PA))

c. Antikoagulan : heparin, LMWH, heparinoid (untuk stroke emboli)

d. Neuroprotektan.

Terapi komplikasi

a. Antiedema : larutan Manitol 20%

b. Antibiotik, antidepresan, antikonvulsan : atas indikasi

c. Anti trombosis vena dalam dan emboli paru.

Penatalaksanaan faktor risiko

a. Antihipertensi : fase akut stroke dengan persyaratan tertentu

b. Antidiabetika : fase akut stroke dengan persyaratan tertentu

c. Antidislipidemi : atas indikasi.

2. Penatalaksanaan Non farmakologi

a. Rehabilitasi

b. Pencegahan stroke : tindakan promosi, primer dan sekunder.

c. Operatif

d. Phlebotomi

e. Neurorestorasi (dalam fase akut) dan rehabilitasi medik

 18

f. Low Level Laser Therpahy (ekstravena/intravena)

g. Edukasi (aktifitas sehari-hari, latihan pasca stroke, diet)

H. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Stroke Non Hemoragik

Adapun pengkajian pada klien dengan stroke (Doenges dkk, 2000) adalah :

1. Pengkajian Primer

a. Airway

Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret

akibat kelemahan reflek batuk.

b. Breathing

Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya

pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi

/aspirasi.

c. Circulation

TD dapat normal atau meningkat, hipotensi terjadi pada tahap lanjut,

takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan

membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.

2. Pengkajian Sekunder

a. Aktivitas dan istirahat

1) Data Subyektif

Kesulitan dalam beraktivitas; kelemahan, kehilangan sensasi atau

paralysis. Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot).

 19

2) Data obyektif Perubahan tingkat kesadaran, perubahan tonus otot

(flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia), kelemahan umum,

gangguan penglihatan.

a. Sirkulasi

1) Data Subyektif

Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal

jantung, endokarditis bacterial), polisitemia.

2) Data obyektif

Hipertensi arterial, Disritmia, perubahan EKG, Pulsasi: kemungkinan

bervariasi Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta

abdominal.

c. Integritas ego

1) Data Subyektif

Perasaan tidak berdaya, hilang harapan.

2) Data obyektif

Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan,

kegembiraan, kesulitan berekspresi diri.

d. Eliminasi

1) Data Subyektif

Inkontinensia, anuria, distensi abdomen (kandung kemih sangat

penuh), tidak adanya suara usus (ileus paralitik)

 20

e. Makan/ minum

1) Data Subyektif Nafsu makan hilang, nausea/vomitus menandakan

adanya PTIK, kehilangan sensasi lidah, pipi, tenggorokan, disfagia.

Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah.

2) Data obyektif

Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring)

Obesitas (faktor resiko).

f. Sensori Neural

1) Data Subyektif

a) Pusing/syncope (sebelum CVA/sementara selama TIA).

b) Nyeri kepala: pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub

arachnoid, kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat

seperti lumpuh/mati, penglihatan berkurang.

c) Sentuhan: kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas

dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama).

d) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.

2) Data obyektif

a) Status mental: koma biasanya menandai stadium perdarahan,

gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan

gangguan fungsi kognitif.

b) Ekstremitas: kelemahan/paraliysis (kontralateral) pada semua jenis

stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek

tendon dalam (kontralateral).

 21

c) Wajah: paralisis/parese (ipsilateral).

d) Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa), kemungkinan

ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif/kesulitan berkata kata

komprehensif, global/kombinasi dari keduanya.

e) Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran,

stimuli taktil.

f) Apraksia: kehilangan kemampuan menggunakan motorik.

g) Reaksi dan ukuran pupil: tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada

sisi ipsi lateral.

g. Nyeri/kenyamanan

1) Data Subyektif

a) Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya. Data obyektif Tingkah

laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial.

b) Respirasi

2) Data Subyektif

Perokok (faktor resiko).

h. Keamanan

1) Data obyektif

a) Motorik/sensorik: masalah dengan penglihatan, perubahan persepsi

terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan

terhadap bagian tubuh yang sakit. tidak mampu mengenali objek,

warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali, gangguan berespon

terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh,

 22

gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap

keamanan, berkurang kesadaran diri.

b) Interaksi sosial

2) Data obyektif

Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.

(Doenges E, Marilynn, 2000)

3. Diagnosa Keperawatan Dan Rencana Keperawatan

a. Gangguan menelan b.d penurunan fungsi nervus vagus atau

hilangnya refluks muntah

Nursing Outcome Classification (NOC) :

1) Pencegahan aspirasi

2) Status menelan: tindakan pribadi untuk mencegah pengeluaran cairan

dan partikel padat ke dalam paru

3) Status menelan: fase esofagus penyaluran cairan atau partikel padat

dari faring ke lambung

4) Status menelan: fase oral: persiapan, penahanan dan pergerakan cairan

atau partikel padat ke arah posterior di mulut

Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama......x24 jam gangguan

menelan teratasi dengan kriteria hasil:

1) Dapat mempertahankan makanan dalam mulut

2) Kemampuan menelan adekuat

3) Pengiriman bolus ke hipofaring selaras dengan reflex menelan

4) Kemampuan untuk mengosongkan rongga mulut

 23

5) Mampu mengontrol mual dan muntah

6) Imobilisasi konsekuensi: fisiologis

7) Pengetahuan tentang prosedur pengobatan

8) Tidak ada kerusakan otot tenggorong atau otot wajah, menelan,

menggerakkan lidah atau reflex muntah

9) Pemulihan pasca prosedur pengobatan

10) Kondisi pernafasan, ventilasi adekuat

11) Mampu melakukan perawatan terhadap non pengobatan parenteral

12) Mengidentifikasi factor emosi atau psikologis yang menghambat

menelan

13) Hidrasi tidak ditemukan

14) Kondisi pernafasan adekuat

15) Tidak terjadi gangguan neurologis

Nursing Intervention Classification (NIC)

1. Aspiration Precaution

a) Memantau tingkat kesadaran, reflex batuk, reflex muntah, dan

kemampuan menelan

b) Memonitor status paru, menjaga/mempertahankan jalan nafas

c) Posisi tegak 90 derajat atau sejauh mungkin

d) Jauhkan manset trakea meningkat

e) Jauhkan pengaturan hisap yang tersedia

f) Menyuapkan makanan dalam jumlah kecil

g) Periksa tabung NG atau gastrotomy sebelum makan

 24

h) Hindari makan, jika residu tinggi tempat pewarna dalam tabung

pengisi NG

i) Hindari cairan atau menggunakan zat pengental

j) Penawaran makanan atau cairan yang dapat dibentuk menjadi bolus

sebelum menelan

k) Potong makanan menjadi potongan kecil-kecil

l) Istirahat atau menghancurkan pil sebelum pemberian

m) Jauhkan kepala tempat tidur ditinggikan 30 sampai 45 menit

setelah makan

b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d

ketidakmampuan untuk mencerna makanan, penurunan fungsi

nerfus hipoglosus

Nursing Outcome Classification (NOC) :

1) Nutritional status: food and fluid intle

2) Nutritional status: nutrient intake

3) Weight control

Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama......x24 jam

ketidakseimbangan nutrisi teratasi dengan kriteria hasil:

1) Adanya oeningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

2) Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

3) Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

4) Tidak ada tanda malnutrisi

5) Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

 25

6) Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Nursing Intervention Classification (NIC)

1) Nutrition management

a) Kaji adanya alergi makanan

b) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan

nutrisi yang dibutuhkan pasien

c) Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake fe

d) Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan Vitamin C

e) Berikan substansi gula

f) Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk

mencegah konstipasi

g) Berikan makanan yang terpilih

h) Ajarkan pasien bagaiana menbuat catatan makanan harian

i) Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

j) Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

k) Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang

dibutuhkan

2) Nutrition monitoring

a) BB pasien dalam batas normal

b) Monitor adanya penurunan berat badan

c) Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

d) Monitor lingkungan selama makan

e) Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

 26

f) Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

g) Monitor turgor kulit

h) Monitor kekeringan, rambut kusam dan mudah patah

i) Monitor mual dan muntah

j) Monitor kadar albumin, total protein, Hb dan kadar Ht

k) Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan konjngtiva

l) Monitor kalori dan intake nutrisi

m) Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papilla lidah dan cavitas

oral

n) Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

c. Hambatan mobilitas fisik b.d hemiparesis, kehilangan keseimbangan

dalam koordinasi, spastisitas dan cedera otak

Nursing Outcome Classification (NOC) :

1) Joint Movement : Active

2) Mobility Level

3) Self care : ADLs

4) Transfer performance

Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama......x24 jam hambatan

mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:

1) Klien meningkat dalam aktivitas fisik

2) Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas

3) Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan

kemampuan berpindah
 27

4) Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

Nursing Intervention Classification (NIC)

1) Exercise therapy: ambulation

a) Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon

pasien saat latihan

b) Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai

dengan kebutuhan

c) Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah

terhadap cedera

d) Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi

e) Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

f) Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri

sesuai kemampuan

g) Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi

kebutuhan ADLs pasien.

h) Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.

i) Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika

diperlukan

d. Defisit perawatan diri b.d gejala sisa stroke

Nursing Outcome Classification (NOC) :

Self care : Activity of Daily Living (ADLs)

Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama......x24 jam deficit

perawatan diri teratasi dengan kriteria hasil:

 28

1) Klien terbebas dari bau badan

2) Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan

ADLs

3) Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

Nursing Intervention Classification (NIC)

1) Self Care assistane : ADLs

2) Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.

3) Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,

berpakaian, berhias, toileting dan makan.

4) Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan

self-care.

5) Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal

sesuai kemampuan yang dimiliki.

6) Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika

klien tidak mampu melakukannya.

7) Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk

memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk

melakukannya.

8) Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.

9) Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas

sehari-hari.
 29

e. Kerusakan integritas kulit b.d hemiparesis/ hemiplagian, penurunan

mobilitas

Nursing Outcome Classification (NOC) :

Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes

Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama......x24 jam kerusakan

integritas kulit teratasi dengan kriteria hasil:

1) integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas,

temperatur, hidrasi, pigmentasi)

2) Tidak ada luka/lesi pada kulit

3) Perfusi jaringan baik

4) Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan

mencegah terjadinya sedera berulang

5) Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan

perawatan alami

Nursing Intervention Classification (NIC)

1) Pressure Management

a) Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

b) Hindari kerutan padaa tempat tidur

c) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

d) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

e) Monitor kulit akan adanya kemerahan

f) Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan

g) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

 30

h) Monitor status nutrisi pasien

f. ketidakefektifan perfusi jaringan Cerebral

Nursing Outcome Classification (NOC) :

1) Circulation status

2) Tissue Prefusion : cerebral

Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama......x24 jam

ketidakefektifan perfusi jaringan otak tidak terjadi dengan kriteria hasil:

1) Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :

a) Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan

b) Tidak ada ortostatik hipertensi

c) Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih

dari 15 mmHg)

2) Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:

a) Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan

b) Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi

c) Memproses informasi

d) Membuat keputusan dengan benar

3) Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat

kesadaran membaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

Nursing Intervention Classification (NIC)

1) Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

a) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap

panas/dingin/tajam/tumpul
 31

b) Monitor adanya paretese

c) Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau

laserasi

d) Gunakan sarun tangan untuk proteksi

e) Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung

f) Monitor kemampuan BAB

g) Kolaborasi pemberian analgetik

h) Monitor adanya tromboplebitis

i) Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

g. Hambatan komunikasi verbal b.d penurunan fungsi otot facial/oral

Nursing Outcome Classification (NOC) :

1) Anxiety self control

2) Coping

3) Sensory function: hearing and vision

4) Fear self control

Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama......x24 jam hambatan

komunikasi verbal teratasi dengan kriteria hasil:

a) Komunikasi: penerimaan, interpretasi dan ekspresi pesan lisan, tulisan

dan non verbal meningkat

b) Komunikasi ekspresif (kesulitan bicara): ekspresi oesan verbal dan

atau non verbal yang bermakna

c) Komunikasi repretif (kesulitan mendengar): penerimaan komunikasi

dan interpretasi pesan verbal dan atau non verbal

 32

d) Gerakan terkoordinasi: mampu mengkoordinasi gerakan dalam

menggunakan isyarat

e) Pengolahan informasi: klien mampu untuk memperoleh, mengatur dan

menggunakan informasi

f) Mampu mengontrol respon ketakutan dan kecemasan terhadap

ketidakmampuan bicara

g) Mampu memanajemen kemampuan fisik yang dimiliki

h) Mampu mengkomunikasikan kebutuhan dengan lingkungan sosial

Nursing Intervention Classification (NIC)

3) Communication enchancement: speech deficit

a) Gunakan penerjemah, jika diperlukan

b) Beri satu kalimat simple setiap bertemu, jika diperlukan

c) Konsultasikan dengan dokter kebutuhan terapi wicara

d) Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan untuk

mengulangi permintaan

e) Dengarkan dengan penuh perhatian

f) Berdiri didepan pasien ketika berbicara

g) Gunakan kartu baca, kertas, pensil bahasa tubuh, gambar, daftar

kosakata bahasa asing. Computer dan lain-lain untuk memfasilitasi

komunikasi dua arah yang optimal

h) Ajarkan bicara dari esophagus, jika diperlukan

i) Neri anjuran kepada pasien dan keluarga tentang penggunaan alat

bantu bicara
 33

j) Berikan pujian positif, jika diperlukan

k) Anjurkan pada pertemuan kelompol

l) Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur untuk memberi stimulus

komunikasi

m) Anjurkan ekpresi diri dengan cara lain dalam menyampaikan

komunikasi (bahasa isyarat)

i. Resiko jatuh perubahan ketajaman penglihatan

Nursing Outcome Classification (NOC) :

a) Trauma risk for

b) Injury risk for

Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama......x24 jam jatuh tidak

terjadi dengan kriteria hasil:

a) Keseimbangan: kemampuan untuk mempertahankan delirium

b) Gerakan terkoordinasi kemampuan otot untuk bekerja sama secara

volunteer untuk melakukan gerakan yang bertujuan

c) Perilaku pencegahan jatuh: tindakan individu atau pemberi asuhan

meminimalkan factor resiko yang dapat memicu jatuh dilingkungan

individu

d) Kejadian jatuh: tidak ada kejadian jatuh

e) Pengetahuan: pemahaman pencegahan jatuh. Pengetahian:

keselamatan anak fisik

f) Pengetahuan: keamanan pribadi

g) Pelanggaran perlingdungan tingkat kebingungan akut

 34

h) Tingkat agitaso

i) Komunitas pengendalian risiko: kekerasan

j) Komunitas tingkat kekerasan

k) Gerakan terkoordinasi

l) Kejasian terjun

m) Perilaku keselamatan pribado

n) Keparahan cedera fisik

o) Pengendalian risiko

p) Deteksi risiko

q) Lingkungan rumah aman

r) Aman berkeliaran

s) Perilaku kepatuhan visi

Nursing Intervention Classification (NIC)

4) Fall prevention

a) Mengidentifikasi deficit kognitif atau fisik pasien yang dapat

meningkatkan potensi jatuh dalam lingkungan tertentu

b) Mengidentifikasi perilaku dan factor yang mempengaruhi risiko jatuh

c) Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan

potensi untuk jatuh

d) Sarakan perubahan gaya berjalan kepada pasien

e) Mendorong pasien untuk menggunakan tongkat atau alat pembantu

berjalan
 35

f) Kunci roda dari kursi roda, tempat tidur atau brankar selama transfer

pasien

g) Tempat artikel mudah dijangkay dari pasien

h) Memantau kemampuan untuk mentrasfer dari tempat tidur ke kursi

dan demikian pula sebaliknya

i) Gunakan teknik yang tepat untuk mentransfer pasien ked an dari kursi

roda, tempat tidur, toilet dan sebagainya

j) Menyediakan toilet ditinggikan untuk memudahkan transfer

k) Menyediakan kursi dengan ketinggian yang tepat, dengan sandaran

dan sandaran tangan untuk memudahkan transfer

l) Menyediakan tempat tidur kasur dengan tepi yang erat untuk

memudahkan transfer

m) Gunakan rel sisi panjang yang sesuai dan tinggi untuk mencegah jatuh

dari tempat tidur, sesuai kebutuhan

n) Berikan pasien sarana bantuan pemanggilan (isalnya, bel) ketika tidak

ada pengasuh

o) Membantu ke toilet, jadwalkan interbal

p) Menandai ambang pintu dan tepi langkah sesuai kebutuhan

q) Hilangkan perabotan yang rendah yang menimbulka bahaya

tersandung

r) Hindari kekacauan pada permukaan lantai

s) Berikan pencahayaan yang memadai meningkatkan visibilitas

t) Sediakan lampu malam di samping tempat tidir

 36

u) Sediakan pegangan tangan dan pegangan tiang

v) Sediakan lajur anti tergelincir, permukaan lantai nontrip

w) Sediakan permukaan nonslip di bak mandi atau pancuran

x) Pastikan pasien memakai sepatu yang pas, kencangkan dengan aman

dan memiliki sol yang tidak mudah tergelincir

y) Anjurkan pasien untuk memakai kacamata ketika keluar dari tempat

tidur, jika diperlukan

z) Didik anggota keluarga tentang factor risiko yang berkontribusi

terhadap jatuh dan bagaimana mereka dapat menurunkan resiko

tersebut

aa) Sarankan adaptasi rumah untuk meningkatkan keselamatan

bb) Instruksikan keluarga pada pentingnya pegangan tangan di kamar

mandi, tangga dan trotoar

cc) Sarankan alas kaki yang aman

dd) Kembangkan cara untuk pasien untuk berpartisipasi keselamatan

dalam kegiatan rekreasi

ee) Pasang tanda untuk mengingatkan staf bahwa pasien berisiko tinggi

untuk jatuh

ff) Kolaborasi dengan anggota tim kesehatan lain untuk memninimalkan

efek samping dari obat yang berkontribusi terhadap jatuh

gg) Berikan pengawasan yang ketat dan atau perangkat penahan

 37

I. Konsep Range Of Motion (ROM)

1. Definisi

Adalah latihan gerakan sendi yang memungkinkan terjadinya kontraksi dan

peregangan otot, dimana klien menggerakkan masing-masing persendiannya

sesuai gerakan normal baik secara aktif ataupun pasif. Range Of Motion

adalah latihan yang dilakukan untuk mempertahankan atau memperbaiki

tingkat kesempyurnaan kemampuan menggerakkan persendian secara

normal dan lengkap untuk meningkatkan massa otot dan tonus otot (Potter

& Perry, 2005).

2. Tujuan range of motion

Meningkatkan atau mempertahankan fleksibilitas dan kekuatan otot,

mempertahankan fungsi jantung dan pernapasan, mencegah kontraktur dan

kekakuan pada sendi

3. Latihan pasif anggota gerak atas dan bwah

a. Latihan pasif anggota gerak atas

1) Gerakan menekuk dan meluruskan sendi bahu

a) Tangan satu penolong memegang siku, tangan lainnya memegang

lengan pasien

b) Luruskan siku, naikan dan turunkan lengan dengan siku tetap lurus

2) Gerakan menekuk dan meluruskan siku

Pegang lengan atas pasien dengan tangan satu, tangan lainnya

menekuk dan meluruskan siku

3) Gerakan memutar pergelangan tangan

 38

a) Pegang lengan bawah pasien dengan satu tangan, satu tangan

lainnya menggengam telapak tangan pasien

b) Putar pergelangan tangan pasien kearah luar (terlentang) dank e

arah dalam (telungkup)

4) Gerakan menekuk dan meluruskan pergelangan tangan

a) Pegang lengan pasien dengan tangan satu, tangan yang lainnya

memegang pergelanngan tangan pasien

b) Tekuk pergelangan tangan ke atas dan ke bawah

5) Gerakan memutar ibu jari

Pegang telapak tangan dan keempat jari dengan tangan satu, tangan

lainnya memutar ibu jari tangan

6) Gerakan menekuk dan meluruskan jari-jari tangan

Pegang pergelangan tangan pasien dengan satu tangan, tangan lainnya

menekuk dan meluruskan jari-jari tangan pasien

b. Latihan pasif anggota gerak bawah

1) Gerakan menekuk dan meluruskan pangkal paha

a) Pegang lutut dengan satu tangan, tangan lainnya memegang

tungkai

b) Naikan dan turunkan kaki dengan lutut tetap lurus

2) Gerakan menekuk dan meluruskan lutut

a) Pegang lutut pasien dengan satu tangan, tangan lainnya memegang

tungkai pasien

b) Lakukan gerakan menekuk dan meluruskan lutut

 39

3) Gerakan latihan pangkal paha

Gerakan kaki pasien menjauh dan mendekat badan atau kaki satunya

4) Gerakan memutar pergelangan kaki

Pegang tungkai pasien tangan satu, tangan lainnya memutar

pergelangan kaki

Gambar 2.2
ROM (Range Of Motion) Pasif