ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A
DENGAN GANGGUAN SISTEM SYARAF :
STROKE NON HEMORAGIC
DI RUANG DAHLIA RSUD CILACAP

OLEH : NANI SUGIYARTI

NIM : 16149014727119

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

PROFESI NERS
STIKES HARAPAN BANGSA PURWOKERTO
2016
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Pengertian

Stroke adalah terjadinya kerusakan pada jaringan yang disebabkan berkurangnya aliran darah
keotak atau retaknya pembuluh darah yang menyuplai darah ke otak dengan berbagai sebab yang
ditandai dengan kelumpuhan sensoris dan motoris tubuh sampai dengan terjadinya penurunan
kesadaran. (Arif Mutaqqin, 2008)

Menurut Ramadhan (2009), stroke termasuk penyakit cerebrovaskular (pembuluh darah otak)
dan ditandai oleh kematian jaringan otak (infark cerebral) yang terjadi karena berkurangnya
aliran darah dan oksigen ke dalam otak.

Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di otak
yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan jaringan otak sehingga mengakibatkan
seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. (Batticaca, 2008)

Stroke (cedera serebrovaskuler [cerebrovasculer accident, CVA]) didefinisikan sebagai

gangguan neurologis fokal yang tejadi mendadak akibat proses patofisiologi dalam pembuluh
darah. (Valentina L. Brashers,2008)

B. Anatomi dan Fisiologi

a. Bagian-bagian Otak

Otak merupakan organ yang paling mengaggumkan dari seluruh organ, kita mengetahui
bahwa seluruh angan-angan dan keinginan dan nafsu perencanaaan dan memeori merupakan
hasil dari aktivitas otak. Otak bersisi 10 miliar neuron yang nenjadi komplek secara kesatuan
fungsional. Otak lebih komplek dari pada batang otak manusia kira kira merupakan 2 % dari
berat badan orang dewasa, otak menerima 15% dari curah jantung, memerlukan sekitar 20% dari
curah jantung, memerlukan 205 pemakaian oksigen tubuh, dan sekita 400 kilo kalori energi
setiap hari.

Menurut mutaqin (2008) pada dasarnya otak mempunyai beberapa bagian, yaitu:

1. Serebrum

Serebrum merupakan merupakan bagian otak yang paling besar dan menonjol di sini
terletak pusat pusat saraf yang mengatur semua kegiatan sensori dan motorik, juga mengatur
proses penalaran, memori dan intelgensi. Hemisfer serebri kanan mengatur bagian tubuh sebelah
kiri dan hemisfer sebelah kiri mengatur bagian tubuh sebelah kanan konsep fungsional ini di
sebut pengendalian kontralateral.

2. Kortek serebri
 Kortek serebri atau mantel abu-abu (gray metter) dari serebrum mempunyai banyak
lipatan yang di sebut giri ( tunggal girus). Susunan seperti ini memunkinkan permukaan otak
menjadi luas ( di perkirakan seluas 2200 cm2) yang terkandung dalam rongga tengkorak yang
sempit. Kortek serebri adalah bagian otak yang paling maju dan bertanggung jawab untuk
mengindra lingkungan. Korteks serebri menentukan prilaku yang bertujuan dan beralasan.

3. Lobus frontal

Lobus frontal mencakup bagian dari korteks serebrum bagian depan yaitu dari sulkus
sentralis (suatu fisura atau alur) dan di dasar lateralis bagian ini memiliki area motorik dan
pramotorik. Area broca terletak di lobus frontalis dan mengontraol aktivitas bicara. Area asosiasi
di lobus frontalis menerima informasi dari seluruh bagian otak dan menggabungkan informasi-
informasi tersebut menjadi pikiran rencana dan prilaku. Lobus frontalis bertanggung jawab untuk
prilaku bertujuan, menentukan keputusan moral, dan pemikiran yang kompleks. Lobus frontalis
memodifikasi dorongan-dorongan emosional yang di hasilkan oleh system limbic dan refleks
vegetatife dari batang otak.

4. Lobus parietalis

Merupakan lobus sensori yang berfungsi menginterprestasikan sensasi rangsangan yang

datang atau mengatur individu mampu mengetahui posisi letak dan bagian tubuh. Untuk sensasi
raba dan pendengaran. Lobus parietalis menyampaikan informasi ke banyak daerah lain di otak,
termasuk area asosiasi motorik dan visual di sebelahnya.

5. Lobus oksipitalis

Lobus ini terletak di sebelah posterior dari lobus parietalis dan di atas fisura parieto-
oksipitalis, yang memisahkan dari serebrum, lobus ini pusat asosiasi visual utama. Lobus ini
menerima informasi dari retina mata. Menginterprestasikan pengelihatan membedakan warna
dan sekaligus kordinasi gerakan dan keseimbangan.

6. Lobus temporalis

Memiliki fungsi menginterprestasikan sensasi kecap, bau dan pendengaran, interprestasi

bahasa dan penyimpanan memori.

7. Serebelum

Ada dua fungsi utam serebelum, yaitu :

a) Mengatur otot - otot postural tubuh

b) Melakukan program akan gerakan - gerakan pada keadaan sadar maupun bawah sadar.

Serebelum mengkordinasi penyesuaian secara tepat dan otomatis dengan menjaga keseimbangan
tubuh. Serebelum merupakan pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta
menguabh tonus otot dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan dan sikap
tubuh price,1995 dalam buku arif mutaqqin 2008.

8. Batang otak

Bagian-bagian batang otak dari atas sampai bawah yaitu pons dan medulla oblongata. Di seluluh
batang otak terdapat jeras-jeras yang berjalan naik turun. batang otak merupakan pusat relasi dan
refleks dari SSP.

9. Medulla oblongata

Medulla oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung vasikonstriktor, pernafasan,
bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur, dan muntah. Semua jeras asendens dan desendens
medulla spinalis terlihat di sini. Pada permukaan anterior terdapat pembesaran yang di sebut pyramid
yang terutama mengandung serabut motorik volunteer.di bagian posterior medulla oblongata terdapat
pula dua pembesaran yang di sebut fesikuli dari jeras asendens kolumna dorsalis, yaitu fesikuli
grasilis dan fesikulus kutaenus, jeras -jeras ini mrngantarkan tekanan, proprioseptif otot-otot sadar,
sensai getar dan diskriminasi dua titik.

C. Etiologi

Stroke dapat dibagi menjadi dua yaitu stroke hemoragik dan stroke non hemoragik. Stroke hemoragik
merupakan terjadinya perdarahan di otak yang meneurunkan aliran oksigen dan gula darah ke daerah
tertentu sehingga sel-sel saraf akan mati dan area yang terkena akan terganggu fungsinya.

Stroke hemoragik dapat disebabkan karena pecahnya pembuluh darah otak pada daerah tertentu,
kejadiannya biasanya pada saat melakukan aktivitas, namun juga dapat saat beristirahat dan kesadaran
pasien biasanya menurun, sedangkan stroke non hemoragik merupakan gangguan fungsi otak secara
tiba-tiba. Stroke non hemoragik merupakan penyakit yang mendominasi kelompok usia menengah
dan dewasa tua.

Penyebab terjadinya stroke non hemoragik secara umum karena adanya gangguan aliran darah ke otak
yang disebabkan oleh penyempitan pembuluh darah atau tertutupnya salah satu pembuluh darah ke
otak dan ini terjadi karena :
A. Trombosis serbral

Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami okulasi sehingga menyebabakan iskemi
jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.

Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan trombusi otak :

1. Ateroksklerosis

2. Hiporkoagulasi pada polisitemia

3. Arteritis (radang pada arteri)

4. Emboli

B. Hemoragi

Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subaraknoid atau
kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahn ini dapat terjadi karena aterosklerosis dan hipertensi.

C. Hipoksia umum

Bebrapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah :

1. Hipertensi yang parah

2. Henti jantung paru

3. Curah jantung turun akibat aritmia

D. Hipoksi setempat

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah :

1. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subaraknoid

2. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migren

(Arif mutakin,2008).

Faktor - faktor resiko terjadinya stroke antara lain (Arif mutakin 2008) :

1. Hipertensi

2. Penyakit jantung

3. Kolestrol tinggi
4. Obesitas

5. Diabetes

6. Merokok

7. Penyalahgunaan obat

8. Konsumsi alkohol

D. Patofisilogi

1. Stroke non hemoragik

Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau embolus.
Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembuluh darah,
sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang, menyebabkan
iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Emboli
disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis. Terjadinya blok
pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan
neurologis fokal. (Arif mutakin,2008).

2. Stroke hemoragik

Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan
subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan. Adanya
perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan
peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian. Di
samping itu, darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan
edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah
berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak. (Arif mutakin,2008)
E. Manifestasi klinis

Menurut Brunner & Suddarth (2006) manifestasi klinis yang timbul pada pasien stroke berdasarkan
pembulu darah arteri yangg terkena antara lain :

Kontra lateral paralisis (kumpulan atau kehilangan daya untuk bergerak) atau parisese (kelumpuhan
ringan),

1. Hilangnya sensorik dan motorik, paling nyata pada muka, leher dan ekstremitas atas.

2. Afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara) yang trauma ekspresif.

3. Gangguan persepsi, termasuk perubahan tingkah laku.

4. Kontra lateral hemianova (hilangnya pengelihatan berupa gangguan lapangan pandang yang
bersifat fasial atau komplit.

5. Gangguan motorik : gerakan yang tidak terkordinasi.

6. Gangguan kesadaran berupa penurunan kesadaran atau hilangnya kesadaran (pingsan, koma).

7. Sakit kepala, gangguan keseimbangan.

F. Pemeriksaan penunjang

Menurut pemeriksaan diagnostic pada pasien dengan masalah stroke meliputi sebagai berikut
(Batticaca, 2008) :

a. Angiografi serebral

Membantu menentukan penyebab dari stroke secara specific seperti perdarahan arteriovena atau
adanya rupture dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformas vascular.

b. Lumbal fungsi

Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menujukan adanya hemoragi
pada subraknoid atau perdarahan pada intra cranial. Peningkatan jumlah protein menunjukan adanya
proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likour merah biasanya di jumpai pada perdarahan yang massif,
sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likour masih normal (xantrkrom) sewaktu hari-hari
pertama.

c. CT scan
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hemtoma, adanya jaringan otak
yang infrak atau iskemia, dan posisi secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya di dapatkan hiperdens
fokal, kadang pemdatan terlihat di ventrikel, atau menyebar di permukaan otak.

d. MRI

MRI (magneticimaging resonance) menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi dan
besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya di dapatkan di daerah yang
mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.

e. USG Doppler

Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah system karotis)

f. EEG

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark
sehingga menurunya implus listrik dalam jaringan otak.

g. Pemeriksaan laboratorium

1) Lumbal fungsi : pemeriksaan likour merah biasanya di jumpai pada perdarahan yang massif,
sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likour masih normal (xantokhrom) sewaktu hari
pertama.

2) Pemeriksaan darah rutin.

3) Pemeriksaan kimia darah : Pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia, gula darah dapat
mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur turun kembali.

4) Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

G. Penatalaksanaan dan pencegahan

Untuk merawat pasien dengan keadaan akut perlu diperhatikan :

a. Menstabilkan tanda-tanda vital

1. Memperhatikan saluran yang adekuat

2. Kendalikan tekanan darah sesuai dengan keadaan termasuk usaha untuk memperbaiki hipertensi
maupun hipotensi
b. Menetapkan posisi sebaiknya

Posisi pasien dibalikkan dan beri latihan gerak pasif setiap dua jam dalam beberapa hari untuk untuk
melakukan gerakan pasif penuh dilakukan sebanyak 50 kali.

Dalam pencegahan penyakit stroke adalah :

1. Hipertensi adalah satu-satunya faktor risiko paling penting yang bisa dimodifikasi, lebih dari
setengah stroke dapat dicegah dengan pengontrolan hipertensi.

2. Berhenti merokok dan mengurangi asupan alkohol dapat menurunkan risiko.

3. Penangan kolestrol menurunkan risiko, terutama menggunakan inhibitor reduktase (misalnya

pravastatin).

H. Komplikasi Penyakit Stroke Non Hemoragik

Komplikasi stroke non hemoragik dapat beraasal dari kesukaran jaringan otak sendir dari akibat
kematian dalam beberapa hari atau cacat fisik sekunder akibat kerusakan otak.

Menurut Brunner & suddarth (2006) komplikasi stroke di bagi menjadi 2 (dua) sebagai berikut :

a. Komplikasi neurology yang terbagi menjadi :

1) Cacat mata dan cacat telinga

2) Kelumpuhan

3) Lemah

b. Komplikasi non neurology yang terbagi menjadi :

1) Akibat neurology yang terbagi menjadi :

a) Tekanan darah sistemik meninggi

b) Reaksi hiperglikemi (kadar gula dalam darah tinggi)

c) Oedema paru

d) Kelainan jantung dan EKG (elektro kardio gram)

e) Sindroma inappropriate ante diuretic hormone (SIADH)

2) Akibat mobilisasi meliputi

Bronco pneumonia, emboli paru, depresi, nyeri, dan kaku bahu, kontraktor, deformitas, infeksi
traktus urinarius, dekubitus dan atropi otot.

I. Konsep Proses Keperawatan

Asuhan keperawatan adalah sesuatu bentuk pelayanan yang diberikan oleh seseorang pasien dlaam
memenuhi kebutuhannya sehari-hari berupa bimingan, pengawasan, perlindungan.( Brunner &
suddarth, 2002)

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan proses pengumpulan data yang dilakukan secara sistemik mengenai kesehatan.
Pasien mengelompokkan data, menganalisis data tersebut sehingga dapat diketahui masalah dan
perawatan pasien. Adapun tujuan utama dari pada pengkajian adalah memberikan gambaran secara
terus menerus mengenai keadaan pasien yang memungkinkan perawat dapat merencanakan asuhan
keperawatan pada pasien (Arif Mutaqqin, 2008).

Pengkajian pada stroke meliputi identitas klien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat pennyakit psikososial.

1. Identitas klien

Melipti nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan,agama, suku bangsa, tanggal dan MRS, nomor register, dan diagnosis medis.

2. Keluhan utama

Sering menjadi alasan kleien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan anggita gerak
sebalah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi,dan penurunan tingkat kesadaran.

3. Data riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Serangan stroke berlangsuung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas ataupun
sedang beristirahat. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah,bahkan kejang sampai tidak sadar,
selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
b. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, riwayat steooke sebelumnya, diabetes melitus, penyakit jantung,anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan anti kougulan, aspirin, vasodilatator,
obat-obat adiktif, dan kegemukan.

c. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau adanya riwayat
stroke dari generasi terdahulu.

4. Riwayat psikososial dan spiritual

Peranan pasien dalam keluarga, status emosi meningkat, interaksi meningkat, interaksi sosial
terganggu, adanya rasa cemas yang berlebihan, hubungan dengan tetangga tidak harmonis, status
dalam pekerjaan. Dan apakah klien rajin dalam melakukan ibadah sehari-hari.

5. Aktivitas sehari-hari

a. Nutrisi

Klien makan sehari-hari apakah sering makan makanan yang mengandung lemak, makanan apa yang
ssering dikonsumsi oleh pasien, misalnya : masakan yang mengandung garam, santan, goreng-
gorengan, suka makan hati, limpa, usus, bagaimana nafsu makan klien.

b. Minum

Apakah ada ketergantungan mengkonsumsi obat, narkoba, minum yang mengandung alkohol.

c. Eliminasi

Pada pasien stroke hemoragik biasanya didapatkan pola eliminasi BAB yaitu konstipasi karena
adanya gangguan dalam mobilisasi, bagaimana eliminasi BAK apakah ada kesulitan, warna, bau,
berapa jumlahnya, karena pada klien stroke mungkn mengalami inkotinensia urine sementara karena
konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan
kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural.

6. Pemeriksaan fisik

a. Kepela

Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hemato atau riwayat operasi.

b. Mata
Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus optikus (nervus II), gangguan dalam
mengangkat bola mata (nervus III), gangguan dalam memotar bola mata (nervus IV) dan gangguan
dalam menggerakkan bola mata kelateral (nervus VI).

c. Hidung

Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada nervus olfaktorius (nervus I).

d. Mulut

Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus vagus, adanya kesulitan dalam
menelan.

e. Dada

- Inspeksi : Bentuk simetris

- Palpasi : Tidak adanya massa dan benjolan.

- Perkusi : Nyeri tidak ada bunyi jantung lup-dup.

- Auskultasi : Nafas cepat dan dalam, adanya ronchi, suara jantung I dan II mur-mur atau
gallop.

f. Abdomen

- Inspeksi : Bentuk simetris, pembesaran tidak ada.

- Auskultasi : Bisisng usus agak lemah.

- Perkusi : Nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak ada

g. Ekstremitas

Pada pasien dengan stroke hemoragik biasnya ditemukan hemiplegi paralisa atau hemiparase,
mengalami kelemahan otot dan perlu juga dilkukan pengukuran kekuatan otot, normal : 5

Pengukuran kekuatan otot menurut (Arif mutaqqin,2008)

1) Nilai 0 : Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali.

2) Nilai 1 : Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada sendi.

3) Nilai 2 : Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa melawan grafitasi.

4) Nilai 3 : Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan tekanan pemeriksaan.
5) Nilai 4 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi kekuatanya berkurang.

6) Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan penuh.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Aktual

Diagnosa keperawatan yan menejelaskan bahwa masalah kesehatan yang nyata saat ini sesuai dengan
data klinis yang ditemukan misalnya : Gangguan Eliminasi Urine berhubungan dengan kerusakan
kontrol motorik dan postural.

b. Potensial

Diagnosa keperawatan yang menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang nyata dan akan terjadi jika
tidak dilakukan intervensi keperawatan.

Saat ini masalah belum ada tetapi etiologi belum ada misalnya : resiko penyelesaian infeksi
berhubungan dengan status cairan.

c. Kemungkinan

Diagnosa keperawatan yang menjelaskan bahwa perlu data tambahan untuk memastikan pertambahan
masalah. Pada keadaan ini masalah dan faktor pendukung belum ada tetapi sudah ada faktor yang
dapat menimbulkan masalah, misalnya : kemungkinan terjadinya infeksi berhubungan dengan adanya
luka di kulit.

Diagnosa keperawatan yang mungkin ditemuiakan pada klien stroke non hemoragik adalah (arif
mutakin, 2008) :

1. Risiko peningkatan TIK yang berhubungan dengan adanya meningkatnya volume intrakranial,
penekanan jaringan otak, dan edema serebral.

2. Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intraserebral, oklusi otak,
vasospasme, dan edema otak.

3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi sekret, kemampuan
batuk menurunn, penurunan mobilitas fisik sekunder, dan perubahan tingkat kesadaran.

4. Hambatan mobiltas fisik yang berhubungan dengan hemiplagia, kelemahan neuromuskular pada
ekstremitas.
5. Risiko tinggi terhadap terjadinya cedera yang berhubungan dengan penurunan luas lapang
pandang, penurunan sensasi rasa (panas, dingin).

6. Risiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan tirah baring lama.

7. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler, menurunnya

kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol otot/koordinasi ditandai oleh kelemahan untuk ADL.

8. Kerusakan komunikasi verbal yang berhubgungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara
di hemisfer otak, kehilangan kontrol tonus otot fasial atau oral, dan kelemahan secara umum.

9. Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan kelemahan otot
mengunyah dan menelan.

10. Takut yang berhubungan dengan parahnya kondisi.

11. Ganggua konsep diri citra tubuh yang berhubungan dengan perubahan

persepsi.

12. Ketidakpatuhan terhadap regimen terapeutik yang berhubungan dengan kurangnya informasi
perubahan status kognitif.

13. Gangguan persepsi sensori yang berhunbungan dengan penurunan sensori, penurunan
penglihatan.

14. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) yang berhubungan dengan imobilisasi, asupan cairan yang
tidak adekuat.

15. Gangguan eliminasi urine (Inkotinensia urine) yang berhubungan dengan lesi pada UMN.

16. Risiko penurunan pelaksanaan ibadah spiritual yang berhubungan dengan kelemahan
neuromuskuler pada ekstremitas.

17. Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan perubahan status sosial, ekonomi, dan
harapan hidup.

18. Kecemasan klien dan keluargayang berhubungan dengan prognosis penyakit yang tidak menentu.

3. Intervensi Keperawatan

Rencana asuhan keperawatan adalah pengkajian yang sistematis dan identifikasi masalah. Penetuan
tujuan dan pelaksanaan serta cara atau strategi mengatasi masalah tersebut.
Perencenaan keperawatan terdiri dari :

1. Menentukan prioritas diagnosa keperawatan.

2. Menetukan sasaran dan tujuan.

3. Menetapkan kriteria evaluasi.

Beberapa syarat dan kriteria evaluasi adalah :

a. Spesifik dalam isi dan waktu. Isi menggambarkan apa yang dilakukan, dialami dan dipelajari.
Isi dapat dimodifikasi sedangkan waktu akan mempermudah dan memberi batasan penampilan yang
dicapai.

b. Dapat dicapai dalam menetukan tujuan dan kriteria evaluasi harus objektif dan realistik,
maksudnya sesuatu yang dapat dicapai sesuai dengan kekuatan kelemahan yang ada.

Menurut Arif Mutaqqin ( 2008 ) intervensi yang bisa dilakukan pada pasien stroke adalah :

1. Perubahan perpusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan intraserebral, oklusi otak,
vasospasme, dan edema otak.

Tujuan :

Setelah di lakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam perpusi jarinagn tercapai secara optimal.

kriteria hasil :

klien tidak gelisah, tidak ada keluhan nyeri kepala, mual dan kejang, GCS 4, 5, 6, pupil isokor,
refleks cahaya (+) TTV normal.

Intervensi :

a. Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab peningkatan TAK dan akibatnaya.

Rasional : keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan.

b. Baringkan klie ( bed rest ) total dengan posisi tidur telentang tanpa bantal.

Rasional : monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.

c. Monitor tanda-tanda vital.

Rasional : untuk mengetahui keadaan umum klien.

d. Bantu pasien untuk membtasi muntah, batuk,anjurkan klien menarik nafas apabila bergerak atau
berbalik dari tempat tidur.

Rasional : aktivitas ini dapat meningkatkan tekanan intracranial dan intraabdoment dan dapat
melindungi diri diri dari valsava.

e. Ajarkan klien untuk mengindari batuk dan mengejan berlebihan.

Rasional : Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intrkranial dan poteensial terjadi
perdarahan ulang.

f. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung.

Rasional : rangsangan aktivitas dapat meningktkan tekanan intracranial.

g. Kolaborasi : pemberian terapi sesuai intruksi dokter,seperti :steroid, aminofel, antibiotika.

Rasional : tujuan yang di berikan dengan tujuan: menurunkan premeabilitas kapiler,menurunkan

edema serebri,menurunkan metabolic sel dan kejang.

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi secret, kemampuan
batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder, dan perubahan tingkat kesadaran.

Tujuan : stelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien mamapu meningkatkan dan
memepertahankan keefektifan jalan nafas agar tetap bersih dan mencegah aspirasi.

kriteria hasil : bunyi nafas terdengar bersih, ronkhi tidak terdengar, trakeal tube bebas sumbatan,
menunjukan batuk efektif, tidak ada penumpukan secret di jalan nafas.frekuensi pernafasan 16
-20x/menit.

Intervensi :

a. Kaji keadaan jalan nafas,

Rasional : obstruksi munkin dapat di sebabkan oleh akumulasi secret.

b. Lakukan pengisapan lendir jika d perlukan.

Rasional : pengisapan lendir dapay memebebaskan jalan nafas dan tidak terus menerus di lakukan dan
durasinya dapat di kurangi untuk mencegah hipoksia.

c. Ajarkan klien batuk efektif.

Rasional : batuk efektif dapat mengeluarkan secret dari jalan nafas.

d. Lakuakn postural drainage perkusi/penepukan.

Rasional : mengatur ventilasi segmen paru-paru dan pengeluaran secret.

e. Kolaborasi : pemberian oksigen 100%.

Rasional : denagn pemberiaan oksigen dapat membantu pernafasan dan membuat hiperpentilasi
mencegah terjadinya atelaktasisi dan mengurangi terjadinya hipoksia.

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemipearese atau hemiplagia, kelemahan

neuromoskuler pada ekstremitas

Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawtan selama 2 x 24 jam mobilitas fisik teratasi.

Criteria hasil : klien dapat mempertahan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang
terkena atau kompensasi.

Intervensi :

a. Kaji kemampuan secar fungsional dengan cara yang teratur klasifikasikan melalui skala 0-4.

Rasional : untuk mengidentifikasikan kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai

pemulihan.

b. Ubah posisi setiap 2 jam dan sebagainya jika memungkinkan bisa lebih sering.

Rasional : menurunkan terjadinya terauma atau iskemia jaringan.

c. Lakukan gerakan ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitas.

Rasional ; meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi dan mencegah terjadinya kontraktur.

d. Bantu mengembangkan keseimbangan duduk seoerti meninggikan bagian kepala tempat tidur,
bantu untuk duduk di sisi tempat tidur.

Rasional : membantu melatih kembali jaras saraf,meningkatkan respon proprioseptik dan motorik.

e. Konsultasi dengan ahli fisiotrapi.

Rasional : program yang khusus dapat di kembangkan untuk menemukan kebutuhan klien.

4. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama.
Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2x24jamklien mampu memperthankan
keutuhan kulit.

Kriteria hasil : klien mampu perpartisipasi dalam penyembuhan luka, mengetahui cara dan penyebab
luka, tidak ada tanda kemerahan atau luka

Intervensi :

a. Anjurkan klien untuk melakukan latihan ROM dan mobilisasi jika munkin.

Rasional : meningkatkan aliran darah ke semua daerah.

b. Ubah posisi setiap 2 jam.

Rasional : menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah.

c. Gunakan bantal air atau bantal yang lunak di bawah area yang menonjol.

Rasional : mengindari tekanan yang berlebihan pada daerah yang menonjol.

d. Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah
posisis.

Rasional : mengindari kerusakan kapiler.

e. Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan
pelunakan jaringan tiap mengubah posisi.

Rasional : hangan dan pelunakan merupakan tanda kerusakan jaringan.

f. jaga kebersihan kulit dan hidari seminimal munkin terauma,panas terhadap kulit.

Rasional : untuk mempertahankan ke utuhan kulit

5. Defisist perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler, menurunya kekuatan dan
kesadaran, kehilangan kontrol otot atau koordinasi di tandai oleh kelemahan untuk ADL, seperti
makan, mandi dll.

Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam terjadi prilaku peningkatan
perawatan diri.
Kriteria hasil : klien menunjukan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri, klien mampu
melakukan aktivitas perawatna diri sesuai dengan tingkat kemampuan, mengidentifikasikan personal
masyarakat yang dapat membantu.

Intervensi :

a. Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0 4 untuk melakukan ADL.

Rasional : membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan kebutuhan individu.

b. Hindari apa yang tidak dapat di lakukan oleh klien dan bantu bila perlu.

Rasional : klien dalam keadaan cemas dan tergantung hal ini di lakukan untuk mencegah frustasi dan
harga diri klien.

c. Menyadarkan tingkah laku atau sugesti tindakan pada perlindungan kelemahan. Pertahankan
dukungan pola pikir dan izinkan klien melakukan tugas, beri umpan balik yang positif untuk
usahanya.

Rasional : klien memerlukan empati, tetapi perlu mengetahui perawatan yang konsisten dalam
menangani klien, skaligus meningkatkan harga diri klien, memandirikan klien, dan menganjurkan klie
untuk terus mencoba.

d. Rencankan tindakan untuk deficit pengelihatan dan seperti tempatkan makanan dan peralatan
dalam suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke dinding.

Rasional : klien mampu melihat dan memakan makanan, akan mampu melihat kelaurmasuk orang ke
ruangan.

6. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubunagn dengan imobilisasi dan asupan cairan yang
tidak adekuat.

Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selam 2x24 jam gangguan eliminasi fecal
( konstipasi) tidak terjadi lagi.

Kriteria hasil : klien BAB lancer,konsistensi feces encer, Tidak terjadi konstipasi lagi.

Intervensi :

a. Kaji pola eliminasi BAB

Rasional : untuk mengetahui frekuensi BAB klien, mengidentifikasi masalah BAB pada klien .

b. Anjurkan untuk mengosumsi buah dan sayur kaya serat.

Rasional : untuk mempelancar BAB.

c. Anjurkan klien untuk banyak minum air putih, kurang lebih 18 gelas/hari, untuk mengencerkan
feces dan mempermudah pengeluaran feces.

d. Berikan latihan ROM pasif,

Rasional : untuk meningkatkan defikasi.

e. Kolaborasi pemberian obat pencahar.

Rasional : untuk membantu pelunakkan dan pengeluaran feces

7. Gangguan eliminasi urin ( inkontinensia urin) berhubungan dengan lesi pada UMN.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, selama 3x24 jam.

kriteria hasil : gangguan eliminasi urin tidak terjadi lagi, pola eliminasi BAK normal.

Intervensi :

a. Kaji pola eliminasi urin.

Untuk mengetahui masalah dalm pola berkemih.

b. Kaji multifaktoral yang menyebabkan inkontensia.

Rasional : untuk menentukan tindakan yang akan di lakukan.

c. Membatasi intake cairan 2-3 jam sebelum tidur.

Rasional : untuk mengatur supaya tidak terjadi kepenuhan pada kandung kemih.

d. Batasi intake makanan yang menyebabkan iritasi kandung kemih.

Rasional : untuk menghindari terjadinya infeksi pada kandung kemih.

e. Kaji kemampuan berkemih.

Rasonal : untuk menentukan piata laksanaan tindak lanjut jika klien tidak bisa berkemih.

f. Modifikasi pakaian dan lingkungan.

Rasional : untuk mempermudah kebutuhan eliminasi.

g. Kolaborasi pemasangaan kateter.

Rasional : mempermudah klien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi urin.

4. Implementasi Keperawatan

Implementasi Kepeawatan adalah Pengolahan dan perwujutan dari recana keperawatan

yang telah disusun pada tahap perencanaan.

Yang perlu diperhatikan pada pelaksanaan tindakan keperawatan yaitu :

1. Tepat waktu.

2. Pelaksaan tindakan keperawatan sesuai dengan program terapi.

3. Dalam pelaksanaan tindakan privasi pasien harus dijaga.

5. Evaluasi Kerawatan

Evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan
yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan pasien dan
tenaga kesehatan lainnya.

Evaluasi atau penilaian dapat dibagi menjaji dua yaitu evaluasi formatif dan evaluasi sumatif.
Evaluasi formatif adalah yang dilakukan setiap kali melakukan tindakan keperawatan sedangkan
Evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dilakukan setelah semua tindakan yang dilakukan dengan
membandingkan kreteria hasil yang telah ditetapkan dengan respon atau tanda dan gejala yang
ditunjukkan pasien.

Hasil Evaluasi yang mungkin didapat adalah :

1. Tujuan tercapai seluruhnya, yaitu jika pasien menunjukkan tanda atau gejala sesuai dengan kreteria
hasil yang di tetapkan.

2. Tujuan sebagian yaitu jika pasien menunjukan tanda dan gejala sebagian dari kreteria hasil yang
sudah ditetapkan.

3. Tujuan tidak tercapai, jika pasien tadak menunjukan tanda dan gejala sesuai dengan kreteria hasil
yang sudah ditetapkan.

3. Konsep Teori Inkontinensia Urine

3.1. Pengertian Inkontinensia Urine

Inkontinensia Urine adalah pengeluaran urin yang tidak dapat dikontrol dan menetesnya urin dari
uretra dengan keadaan kandung kemih yang penuh. (Saryono, 2010)

Inkontinensia urine adalah ketidakmampuan otot spinter eksternal sementara atau menetap untuk
mengontrol ekstensi urine. (Tarwoto Wartonah, 2006)

Inkontinensia urine adalah kehilangan urine yang tidak disadari, tidak diduga, atau kontinu ; tipe ini
terkait dengan penyakit atau kondisi persyarafan ; defisit anatomis seperti fistula atau kerusakan
jaringan akibat pembedahan, trauma, atau radiasi. (Susan Martin Tucker : EGC, 2008)

3.2. Etiologi Inkontinensia urine

Menurut Saryono dan Anggriyana Tri Widiarti (2010) penyebab dari Inkontinensia urine adalah
ketidaksanggupan sementara atau permanen otot spinkter eksterna untuk mengontrol keluarnya urine.
Ada 5 tipe inkontinensia urine (Saryono dan Anggriyani Tri Widiarti, 2010), yaitu :

a. Fungsional

Ketidakmampuan memprediksi keluarnya urine, disebabkan oleh gangguan fisik dan mental atau
faktor lingkungan.

b. Refleks

Urine yang mengalir keluar akibat isinya yang sudah terlalu banyak di dalam kandung kencing akibat
otot detrusor yang lemah sehingga tidak dapat merasakan kandung kemih penuh.

c. Stress

Ketidaksanggupan mengontrol keluarnya urine pada saat tekanan abdomen meningkat.

d. Urge

Urge timbul karena keadaan otot detrusor yang tidak stabil.

e. Total

Keluarnya urine yang tidal dapat diprediksi, disebabkan oleh injury spinkter pada laki-laki dan injury
otot parineal pada wanita atau adanya kerusakan neurologis.

3.3

Faktor-faktor risiko stroke

Patofisiologi

Disfungsi kandung kemih saluran pencernaan

Defisit neurologis

Katup jantung rusak,miokard infark, fibrilasi, endokarditis

Penyumbatan pembuluh darah otakoleh bekuan darah, lemak, dan udara

Emboli serebral

Stroke

(Cerebro vascular accident)

Gangguan Eliminasi urin dan alvi

3.4 Penatalaksanaan

Penanganan inkontinensia urine tergantung factor penyebab yang mendasarinya, namun demikian
sebelum terapi yang tepat dimulai, munculnya masalah ini harus di identifikasi terlebih dahulu.

Yang sering dikerjakan pada penderita lanjut usia dengan incontinensia urine adalah memasang
kateter secara menetap. Untuk beberapa pertimbangan, misalnya memantau produksi urine dan
mengatur balance cairan hal ini masih dapat diterima, tetapi sering kali pemasangan kateter ini tidak
jelas dan mengandung resiko untuk terjadinya komplikasi umumnya adalah infeksi.

Ada 3 macam katerisasi pada inkontinensia urine :

1. katerisasi luar

terutama pada pria yang memakai system kateter kondom. Efek samping yang utama adalah iritasi
pada kulit dan sering lepas.

2. katerisasi intermiten

katerisasi secara intermiten dapat dicoba, terutama pada wanita lanjut usia yang menderita
inkontinensia urine. Frekuensi pemasangan 2-4x sehari dengan sangat memperhatikan sterilisasi dan
tehnik prosedurnya.

3. Katerisasi secara menetap

Pemasangan kateter secara menetap harus benar-benar dibatasi pada indikasi yang tepat. Misalnya
untuk ulkus dekubitus yang terganggu penyembuhannya karena ada inkontinensia urine ini.
Komplikasi dari katerisasi secara terus-menerus ini disamping infeksi. Juga menyebabkan batu
kandung kemih, abses ginjal dan bahkan proses keganasan dari saluran kemih.

Memang lebih rumit dan membutuhkan biaya serta tenaga untuk memakai pembalut-pembalut serta
alas tempat tidur dengan bahan yang baik daya serapnya, dan secara teratur memprogram penderita
untuk berkemih.Tetapi untuk jangka panjang, dapat diharapkan resiko morbiditas yang menurun,
dengan begitu juga berpengaruh pada penurunan biaya perawatan.

Pengelolaan inkontinensia urine pad apenderita usia lanjut, secara garis besar dapat dikerjakan sebagai
berikut :

1. Program rehabilitasi

a. Melatih respon kandung kemihagar baik lagi

b. Melatih perilaku berkemih

c. Latihan otot-otot dasar panggul

d. Modifikasi tempat untuk berkemih

2. Katerisasi baik secara berkala atau menetap

3. Obat-obatan, antara lain untuk relaksasi kandung kemih, osterogen

4. Pembedahan, misalnya untuk mengangkat penyebab sumbatan atau keadaan patologi lain.

5. Lain-lain, misalkan penyesuaian lingkungan yang mendukung untuk kemudahan berkemih,

penggunaan pakaian dalam dan bahan-bahan penyerap khusus untuk mengurangi dampak
inkontinensia

(sumber : Nanda, 2005-2006 )

FORMAT PENGKAJIAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 18 November 2016 No. Register : 036645
Jam Pengkajian : 09.30 Tgl. MRS : 16 November 2016 pukul : 14.30
Ruang / Kelas : DAHLIA / 3

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Sopir
Gol. Darah : A+
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Berdagang
Alamat : Jl. S. Parman 23 RT 2/1 Rawajaya, Bantarsari, Cilacap
Hubungan dengan klien : Istri
I. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama Saat MRS

Bicara susah

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Bicara susah

II. DIAGNOSA MEDIS : SNH

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk ke RS dengan keluhan Bicara Susah

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu dan Alergi

Pasien mempunyai riwayat Astma
Pasien mempunyai riwayat alergi terhadap asap

3. Riwayat Kesehatan ( Genogram )

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yg sama dengan pasien
 : Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki Meninggal
: Perempuan Meninggal
: Tinggal dalam 1 rumah
IV. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN
A. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Sakit adalah ujian dari Alloh, Jika sakit klien selalu berobat mencari pengobatan yang
terbaik. Karena setiap penyakit pasti ada obatnya.
B. Pola aktifitas sehari-hari
ADL
a. Pola pemenuhan
kebutuhan nutrisi dan
cairan
b. Pola Eliminasi
1). BAK : Jumlah,
Warna, Bau, Masalah,
Cara Mengatasi
2). BAB Jumlah, Warna,
Bau, Konsistensi,
Masalah, Cara Mengatasi,
c. Pola Istirahat Tidur
- Jumlah / Waktu
- Gangguan Tidur
- Upaya Mengatasi
gangguan tidur
- Hal-hal yang
mempermudah tidur
- Hal-hal yang mudah
mempermudah bangun
d. Pola Kebersihan Diri (PH)
- Frekuensi mandi
- Frekuensi Mencuci rambut
- Frekuensi Gosok Gigi
- Keadaan Kuku
- Minat untuk melakukan
kebersihan diri
- Kemampuan melakukan
Sebelum sakit
Makan 3 kali sehari setiap
porsi habis
Minum air putih 8-10 gelas
BAK 3-4 kali sehari
Jumlah urine 2000-2500
cc/hari, bau khas
BAB 1-2 kali/hari warna
kuning, bau khas,
konsistensi lembek.
- Tidur 2 kali, tidur
malam 6-7 jam, tidur
siang 1-2 jam
- Tidak ada kesulitan tidur
- Jika sulit tidur, biasanya
membaca atau menonton
tv
- Terbangun kalau berisik
- Mandi 2 kali sehari
menggunakan sabun
mandi
- Keramas 2 hari sekali
menggunakan shampo
- Gosok gigi 2 kali sehari
menggunakan pasta gigi
Sesudah sakit
Makan 3 kali sehari setiap
porsi habis
Minum air putih 8-10 gelas
Warna urine kuning Jernih
BAK 3-4 kali sehari
Jumlah urine dari jam
2000-2500 cc
BAB 1-2 kali/hari warna
kuning, bau khas,
konsistensi lembek.
- Tidur 2 kali, tidur
malam 6-7 jam, tidur
siang 1-2 jam
- Tidak ada kesulitan
tidur
- Jika sulit tidur,
biasanya membaca
- Terbangun kalau berisik
- Mandi 2 kali sehari
dengan diseka
- Belum keramas
- Belum menggosok gigi
- Kuku bersih, tidak
panjang
 kebersiha diri
e. Aktifitas Lain
Aktifitas apa yang dilakukan
klien untuk mengisi waktu
luang?
- Kuku bersih dipotong
sebulan 2 kali
- Selalu mandi 2 kali
sehari
- Mampu melakukan
kebersihan diri
- Menonton tv dan - Ingin membaca Al-
membaca Al-Quran Quran tapi lidah terasa
kaku

C. Pola Perseptual
Pasien tidak mengalami gangguan pendengaran, penglihatan, pengecap, taktil,
penciuman, tidak ada nyeri, mampu berkomunikasi dengan baik, mampu mengingat
dengan baik dan mampu mengambilan keputusan.
D. Pola persepsi diri
Pasien mempunyai harga diri yang tinggi, gambaran diri positif dan perasaan terhadap
diri sendiri positif
E. Pola seksualitas dan reproduksi
Pasien mengatakan tidak ada masalah berhubungan intim dengan istri, Pasien
mempunyai 4 orang anak.
F. Pola peran hubungan
Bagaimana Pola Interaksi Klien : Kepada siapa klien berespon ?
Pasien mampu berinteraksi dengan perawat, keluarga dan pengunjung
namun terbatas karena untuk bicara susah.
Siapa orang yang dekat dan di percaya klien :
istri
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ) ?
Pasien mampu berinteraksi secara Pasif, mampu menjawab pertanyaan
yang diajukan perawat namun tidak jelas kerena pelo
Kegiatan sosial apa yang selama ini diikuti oleh klien ?
Pengajian
Peran apa yang melekat pada diri klien / pasien ?
Sebagai seorang suami, ayah dari 3 orang anak.
Bagaimana persepsi klien / pasien terhadap pelaksanaan tugas perannya
setelah sakit :
Selama sakit jadi tidak bisa bekerja sebagai supir ambulance.
Dan bagaimana penerimaan klien / pasien dengan ketidakmampuannya
melaksakan peran ?
Sedih dan ingin segera sembuh.
Serta bagaimana klien / pasien mengatasinya ?
Pasrah dan berdoa supaya cepat pulih

G. Pola manajemen kopping / stress

a. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien ?
 Merasa sedih karena untuk berkomunikasi susah.
Tingkah laku yang menonjol ?
Ekspresi sedih
Suasana yang membahagiakan klien ?
Berkumpul dengan anak2 dan bisa bekerja lagi.
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman ?
Takut anggapan orang mengenai penyakitnya.
b. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), tidak
Apakah pola komunikasinya ( spontan / lambat ) lambat
Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ),tidak
Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), tdk (Pelo)
Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ( ya / tdk ), tidak
Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka / tertutup ) terbuka

c. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya ?
berdiskusi dengan istri dan anak-anak
Dampak di Rawat di Rumah Sakit : Apakah ada perubahan secara
fisik dan psikologis selama klien dirawat di RS ?
Iya, karena pasien merasa tidak sakit hanya susah untuk bicara.
Pasien ingin segera pulang.

d. Kondisi emosi / perasaan klien

Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira ) ? sedih
Apakah emosinya sesuai dengan ekspesinya wajahnya ( ya / tdk ) ? ya

K. Sistem nilai dan keyakinan

a. Riwayat Spiritual
Bagaimana pemenuhan kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak
terpenuhi ) ? terpenuhi dengan sholat dan berdoa
Apakah ada masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual ? tidak

b. Nilai dan keyakinan terhadap penyakitnya

Bagaimana pandangan klien / pasien terhadap penyakit yang
dideritanya ( sebagaimana hukuman atau cobaan ) ?
pasien menganggap sakitnya adalah ujian atau cobaan dalam
hidupnya.

Bagaimana keyakinan pasien terhadap penyakit yang dideritanya (ada

obatnya (akan sembuh ) / tidak ada obatnya ( tidak akan sembuh )
Semua penyakit ada obatnya, dan yakin pasti bisa sembuh.

V. PEMERIKSAAN FISIK dan HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Keadaan umum dan tingkat kesadaran : Baik, Composmentis
2. Tamda tanda vital :
Tekanan Darah ( TD ) : 130/90
Nadi : 70 x/menit
Suhu : 36,6 oC
Respiratory Rate ( RR ) : 16 kali/menit
3. Pemeriksaan wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + ), Positif
Kelopak mata / palpebra oedem ( - ), negatif
Ptosis / dalam kondisi tidak sadar mata tetap terbuka ( - ), negatif
Peradangan ( - ), negatif
Luka ( - ), negatif
Benjolan ( - ), negatif
Bulu mata rontok atau tidak, tidak
Konjunctiva dan sclera perubahan warna ( anemis / an anemis ), tidak tampak
anemis Hb : 14,0 g/dl
Warna iris ( hitam, hijau, biru), hitam
Reaksi pupil terhadap cahaya ( miosis / midriasis ), miosis
Pupil ( isokor / an isokor ). isokor
Warna Kornea ....jernih
Dan lain-lain jelaskan .......

b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (adakah
pembengkakan atau tidak ), dan penggunaan alat bantu pernafasan ( ya atau tidak,
bila ya jelaskan alat apa yang digunakan.................................................
Bentuk hidung simetris, Tidak ada pembengkakan, tidak ada alat bantu
pernafasan.
Amati meatus : perdarahan ( - ), negatif
Kotoran ( - ), negatif
Pembengkakan ( - ), negatif
pembesaran / polip ( - ), negatif
upaya bernafas cupping hidung ( - ) negatif

c. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau
labiopalatoscisis),
Tidak ada Kelainan konginetal : labioscisis, palatoscisis, atau
labiopalatoscisis.
warna bibir terlihat pucat, lesi (- ), negatif
Bibir pecah (- ), negatif
Amati gigi, gusi, dan lidah : Caries ( + ), ada 1 gigi geraham
Kotoran ( - ), negatif
Gigi palsu (- ), negatif
Gingivitis ( - ), negatif
Warna lidah, Perdarahan ( - ), dan abses ( - ), negatif
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : ( ada / tidak )
Tidak

d. Telinga
Amati bagian telinga luar : Bentuk . Simetris seperti huruf S.
Ukuran : Proporsional
Warna .Coklat/sawo matang
lesi ( - ), negatif
nyeri tekan (- ), negatif
 peradangan (- ), negatif
penumpukan serumen ( - ), negatif
Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna Putih seperti mutiara
Transparansi : Semi Transparan.,
perdarahan (- ), negatif
perforasi (- ), negatif
Ps mengeluh telinga berbunyi / berdenging ( tinitus ) tidak

4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher

a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/bulat), Bulat
(Brakhiocephalus)
kesimetrisan ( + / - ), Positif
Hidrochepalus ( + / - ), negatif
Luka ( + / - ), negatif
Darah ( + / - ). negatif
Trepanasi ( + / - ). negatif
Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), negatif
fontanella / pada bayi ( cekung / tidak) tidak

b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher ( simetris / asimetris ), peradangan ( + / - ), negatif
jaringan parut (- ), negatif
perubahan warna ( - ), negatif
massa (- ) negatif
Palpasi : pembesaran kelenjar limle (- ), negatif
pembesaran kelenjar tiroid ( - ), negatif
posisi trakea (simetris/tidak simetris),
pembesaran Vena jugularis 5 + 2 : 3-4 cm diatas sudut sternum

5. Pemeriksaan Thorak/dada
a. Pemeriksaan Paru
INSPEKSI
Bentuk torak ( Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel
chest),
Susunan ruas tulang belakang ( Kyposis / Scoliosis / Lordosis ), Lurus
Bentuk dada ( simetris / asimetris ),
Keadaan kulit ( teraba dingin dan lembab oleh keringat )
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retrakski Intercosta ( + / - ), negatif
retraksi suprasternal ( + / - ), negatif
Sternomastoid ( + / - ), negatif
pernafasan cuping hidung ( + / - ), negatif
Pola nafas : ( Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes /
Biots / Kusmaul)
Amati : cianosis ( + / - ), negatif
batuk ( produktif / kering / darah ) tidak ada.

PALPASI
 Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
( teraba / tidak sama ).
Lebih bergetar sisi .....sama............................

PERKUSI

Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )

AUSKULTASI
Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ), Area Bronchial : (
bersih / halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni (- ), negatif
Egophoni (- ), negatif
Pectoriloqui (- ) negatif
Suara tambahan Terdengar : Rales (- ), negatif
Ronchi (- ), negatif
Wheezing (- ), negatif

Pleural fricion rub ( + / - ), negatif

bunyi tambahan lain ........................................

Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : ..........................
b. Pemeriksaan Jantung
INSPEKSI
Ictus cordis ( + ), positif

pelebaran 2 cm ( IC 5 perpotong mid clavikularis)

PALPASI
Palpasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )

PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : kiri di linea para strenalis kiri (pinggang jantung) ( N = ICS II )
Batas bawah :kiri agak ke medial linea midklavikularis kiri ( t4 iktus) ( N =
ICS V )
Batas Kiri : ......................... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra )
Batas Kanan : ..................... ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra )
AUSKULTASI
BJ I terdengar ( tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II Terdengar ( tunggal / ganda ), ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )

Bunyi jantung tambahan : BJ III ( +/ - ), Gallop Rhythm ( + / - ), Murmur ( + / - )

Keluhan lain terkait dengan jantung : dada terasa berdebar debar : tidak
6. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ), Massa/Benjolan ( + / - ), negatif.
Kesimetrisan ( + ), Positif. Bayangan pembuluh darah vena ( - ) : Negatif
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus ....16....... x/menit ( N = 5 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )
 negatif
PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan : Nyeri tekan (- ), Negatif. pembesaran ( - ), Negatif.
perabaan ( keras / lunak ), permukaan ( halus / berbenjol benjol), tepi hepar ( tumpul /
tajam ) Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya :
Tidak teraba pembesaran limpa.
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskripsikan nyeri tekan terletak pada garis
Schuffner ke berapa ? Tidak ada nyeri tekan. ( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Apendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney, nyeri
tekan ( + / - ), Negatif. nyeri lepas ( + / - ), Negatif. nyeri menjalar kontralateral ( + /
- ). Negatif.
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan ( + / - ), Negatif. pembesaran
( + / - ). Negatif. ( N = ginjal tidak teraba ).
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :

7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
a. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis ( bersih / tidak bersih ), lesi (- ) Negatif., benjolan (- ) Negatif.
Lubang uretra : penyumbatan (- ) Negatif., Hipospadia ( - ) Negatif., Epispadia (-
) Negatif.
Palpasi
Penis : nyeri tekan (- ) Negatif, benjolan ( - ) Negatif., cairan : Urine Kuning
jernih.
Scrotum dan testis : bejolan (- ) Negatif., nyeri tekan (- ) Negatif.,
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( - ) Negatif., Scrotal Hernia ( - ) Negatif. , Spermatochele ( - )
Negatif.
Epididimal
Mass/Nodularyti (- ) Negatif.Epididimitis (- ) Negatif., Torsi pada saluran sperma
(- ) Negatif., Tumor testiscular (- ) Negatif.
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia (- ) Negatif., femoral hernia (- ) Negatif., pembengkakan (- )
Negatif.
b. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis ( bersih / kotor ), lesi ( + / - ), eritema ( + / - ).
Keputihan ( + / - ), peradangan ( + / - ).

Lubang uretra : stenosis / sumbatan ( + / - ).

8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang BelakangPeriksa ada tidaknya lesi pada kulit
punggung,Apakah terdapat kelainan bentuk tulang belakang,
Tidak terdapat kelainan bentuk tulang belakang.
Apakah terdapat deformitas pada tulang belakang, Tidak
 Apakah terdapat fraktur atau tidak, adakah nyeri tekan. tidak

9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri ( simetris / asimetris ), deformitas ( + / - ) Negatif.
fraktur ( + / - ) Negatif.
lokasi fraktur ....,jenis frktur ..... kebersihan luka ......terpasang Gib ( + / - ),
( + / - ), Traksi ( + / - )
b. Palpasi
Oedem : Lingkar lengan : 28 cm. Lakukan uji kekuatan otot : 5

10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidung/tenggorokan

Uji ketajaman pendengaran : Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang /
lateralisasi kanan / lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah /
sama dibanding dengan hantaran udara, Uji swabach : memanjang / memnedek /
sama.
Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan : normal
Pemeriksaan tenggorokan : lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.
11. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan
O Pemeriksaan Visus Dengan Snellens Cart : OD: 5, OS: 5.
O Tanpa Snellen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
O Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
O Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri :
Dengan palpasi teraba . . . . .

12. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata . .4 .Spontan .
Menilai respon Verbal. . . . . .5 . . . .orientasi baik
Menilai respon motorik. . . . . .6 . . . .sesuai perintah
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
( Composmentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma )
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Peningkatan suhu tubuh (- ), nyeri kepala ( +), kaku kuduk (- ), mual muntah (-),
kejang (- ), penurunan tingkat kesadaran (- )
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I Olfaktorius ( pembau ) (+), Nervus II Opticus ( penglihatan ) (+),
Nervus III Ocumulatorius (+), Nervus IV Throclearis(+), Nervus V
Thrigeminus (+), Nervus VI Abdusen(+), Nervus VII Facialis(-)(terganggu),
Nervus VIII Auditorius(+), Nervus IX Glosopharingeal(+), Nervus X
Vagus(+), Nervus XI Accessorius(+), Nervus XII Hypoglosal(+)

d. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot ( simetris / asimetris ), atropi ( - ) gerakan gerakan yang tidak
disadari oleh klien ( - )

e. Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul(+), benda tajam(+). Menguji sensai panas /
dingin(+), kapas halus(+), minyak wangi(+).
 f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R.Bisep (+), R. Trisep (+), R. Brachioradialis (+), R.
Patella(+), R. Achiles (+)
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-
kasus tertentu.
Yang diperiksa adalah R. Babinski (+), R. Chaddok (+), R. Schaefer (+), R.
Oppenheim (+), R. Gordon (+), R. Bing(+), R. Gonad(+).

g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :

13. Pemeriksaan Kulit / Integument

a. Integument/Kulit
Inspeksi :
lesi (- ), Jaringan parut (- ), Warna Kulit : Sawo matang.
Bila ada luka bakar dimana saja lokasinya, dengan luas : ..................% (Tidak ada
luka bakar).
Palpasi :
Tekstur ( halus / kasar ), Turgor / Kelunturan ( baik / jelek ),
Struktur ( keriput / tegang ), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan (- )
pada daerah mana ? Kulit teraba dingin dan keluar keringat banyak (-).
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula (- ), Papula (- ) Nodule (- ), Vesikula (- )
2. Tipe Sekunder : Pustula (- ), Ulkus (- ), Crusta (- ), Exsoriasi (- ), Scar (- ),
Lichenifikasi (- )
Uraikan hasil pengkajian luka

Kelainan-kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( - ), Hiperpigmentasi (-),

Vitiligo/Hipopigmentasi (- ), Tatto (- ), Haemangioma (- ), Angioma/toh (- ),
Spider Naevi (- ), Striae (- )
b. Pemeriksaan Rambut
Inspeksi dan Palpasi : Penyebaran (tidak merata ), Bau (-)rontok (- ), warna :
hitam.
Alopesia ( - ), Hirsutisme ( - )

c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna : merah muda, bentuk ( kuku / sendok ), dan
kebersihan kuku : Bersih, cyanosis( - )

14. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

DARAH LENGKAP :
Leukosit : .................11.000................... ( N : 3.500 10.000 / uL )
Eritrosit : ..............5,22....................... ( N : 1.2 juta 1.5 juta uL )
Trombosit : ....................464.000............... ( N : 150.000 350.000 / uL )
Haemoglopin : .......3,3....................... ( N : 11.0 16.3 gr / dl )
Haematokrit : .......13,1......................... ( N : 35.0 50 gr / dl )
KIMIA DARAH :
Ureum : ........................................ ( N :10 50 mg /dl )
Creatinim : .................................... ( N : 07 1.5 mg /dl )
SGOT : .......................................... ( N : 2 17 )
SGPT : ........................................... ( N : 3 19 )
 BUN : ............................................. ( N :20 40 / 10 20 mg /dl )
Bilirubin : ....................................... ( N :1,0 mg /dl )
Total Protein : ................................. ( N : 6,7 8,7 mg / dl )
GD puasa : ...................................... ( N : 100 mg / dl )
GD 2 jpp : ....................................... ( N :140 180 mg / dl )
GDS : 99
Kolestrol Total : 276
ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : ......................................... ( N : 136 145 mmol / l )
Kalium : .......................................... ( N : 3,5 5,0 mmol / l )
Clorida : .................108......................... ( N : 98 106 mmol / l )
Calsium : ......................................... ( N : 7.6 11.0 mg /dl )
Phospor : ......................................... ( N : 2.5 7.07 mg / dl )

Differential
Eosinofil : 7% (N : 1-6 %)
Batang : 0% ( N : 3-5 %)

PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
Hasil CT-Scan :
- Lacunar infarct di corona radiata sinistra
- Tak tampak perdarahan pada head CT scan saat ini

TINDAKAN DAN TERAPI :

Tindakan apa saja yang sudah dilakukan untuk menolong keselamatan klien dan terapi
farmakologis ( obat-obatan ) apa saja yang sudah diberikan.
Infus RL 20 tpm
Injeksi Citicolin 500 mg / 8 jam 18.00 02.00 10.00
Injeksi Piracetam 3 gr/ 12 jam 10.00 02.00

ANALISA DATA
Nama : Tn. A
Umur : 54 Tahun
Ruang : Dahlia
No.RM : 036645

Tgl / jam Data fokus Problem Etiologi

18 November Data subjektif : Gangguan
2016 Pasien mengatakan
Komunikasi
Jam: 14.00 bicara susah
Verbal
 Data objektif :
Tampak pelo
TD: 130/90 mmHg
Nadi : 70 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,7 OC

FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2. Risiko cedera berhubungan dengan Penurunan Hb
3. Risiko Infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan mekanisme
pertahanan primer

FORMAT PERENCANAAN

N Tujuan dan Intervensi

Kriteria Hasil
o
D
x
LABEL NIC (KODE NIC)
Sesuai Prinsip :
S MAR T

1. Setelah dilakukan asuhan - Kaji tingkat nyeri PQRST

keperawatan selama 60 menit
nyeri berkurang dengan
kriteria:
- Klien mengatakan nyeri
berkurang
- Skala nyeri 4-5
- Ekpresi wajah lebih rileks
2.
Setelah dilakukan asuhan
- Ajarkan tehnik relaksasi : nafas dalam
- Berikan klien posisi yang nyaman
- Anjurkan klien agar melakukan aktivitas duduk, jalan,
miring kanan atau kiri.
- Libatkan keluarga untuk memberikan rasa nyaman :
massage punggung.
- Kolaborasi pemberian analgetik
- Cek laboratorium untuk kadar Hb
- Kelola transfusi darah sesuai golongan darahnya
- Kolaborasi dengan dokter untuk terapi obatnya
 keperawatan selama 60 menit - Anjurkan pasien untuk makan makanan tinggi zat besi
tidak terjadi cedera dengan
kriteria:
3. - Hb meningkat 9,0 g/dl

- Cuci tangan sebelum melakukan tindakan, pengunjung

Setelah dilakukan asuhan
dan keluarga juga dianjurkan melakukan hal yang
keperawatan selama 60 menit
sama
tidak menunjukan tanda-tanda
- Jaga personal hygiene pasien dengan baik
infeksi dengan kriteria: - Monitor temperatur
- Tidak ada rubor, tumor, - Hindari/batasi prosedur invasif dan jaga aseptik
kalor, dolor prosedur
- TTV dalam batas normal - Kolaborasi dengan dokter pemberian antibiotik jika
TD: 120/80 mmHg
diindikasikan.
Nadi : 60-100 x/menit
RR : 12-20 x/menit
Suhu : 36,5 37,5

FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

A. FORMAT IMPLEMENTASI

Tgl / jam No Dx Implementasi Respon Paraf &

Kep
Nama
Jelas
Perawa
t
1. - Mengkaji tingkat nyeri Subjektif :
PQRST - Pasien mengatakan
- Mengajarkan tehnik
masih nyeri, skala nyeri
relaksasi : nafas dalam
6
- Memberikan klien
- Pasien mengatakan
 posisi yang nyaman
- Menganjurkan klien
agar melakukan
aktivitas duduk, jalan,
miring kanan atau kiri.
- Meliibatkan keluarga
Objektif :
untuk memberikan
rasa nyaman : massage
punggung.
- Berkolaborasi
pemberian analgetik
2.
nyeri berkurang sedikit
- Pasien mengatakan
pasrah dilakukan apa
saja yang penting segera
sembuh
- Pasien tampak meringis
menahan sakit
- Suara gemetaran
- Pasien tampak lebih
rileks setelah nafas
dalam
- Nadi : 90 x/menit
- RR : 16 x/menit S
- Suhu : 36,7

- Mengecek
Subjektif :
laboratorium untuk - Pasien mengatakan
kadar Hb lemas
- Mengelola transfusi - Pasien mengatakan
darah : Memberikan makan habis 1 porsi dari
transfusi sesuai RS
golongan darahnya Objektif :
(A+) - Pasien tampak lemas
3.
- Berkolaborasi dengan - Conjungtiva anemis
- Hb : 6,7 g/dl
dokter untuk
- Urine tampak merah
pemberian terapi obat
- Menganjurkan pasien
untuk makan makanan
tinggi zat besi

- Mencuci tangan
Subjektif :
sebelum melakukan
tindakan, pengunjung
dan keluarga juga
Objektif :
dianjurkan melakukan
- Tidak tampak kalor,
hal yang sama
- Menjaga personal rubor, dolor, tumor dan
hygiene pasien dengan fungsiolaetsa
- Nadi : 90 x/menit
baik
- RR : 16 x/menit S
- Memonitor temperatur
 - Menghindari/ - Suhu : 36,7
membatasi prosedur
invasif dan menjaga
aseptik prosedur
- Berkolaborasi dengan
dokter pemberian
antibiotik

B. FORMAT EVALUASI PERKEMBANGAN

Tgl / jam No Dx Evaluasi (SOAP) Paraf &

Kep
Nama Jelas
Perawat
1. S:
- Pasien mengatakan masih nyeri, skala nyeri
6
- Pasien mengatakan nyeri berkurang sedikit
- Pasien mengatakan pasrah dilakukan apa
saja yang penting segera sembuh

O:
- Pasien tampak meringis menahan sakit
- Suara gemetaran
- Pasien tampak lebih rileks setelah nafas
dalam
- Nadi : 90 x/menit
- RR : 16 x/menit S
- Suhu : 36,7

2.
A : Nyeri teratasi sebagian
P : Modifikasi intervensi selanjutnya

S:
- Pasien mengatakan lemas
- Pasien mengatakan makan habis 1 porsi
dari RS
O:
- Pasien tampak lemas
 - Conjungtiva anemis
- Hb : 6,7 g/dl

3. A : Risiko Cedera tidak terjadi

P : Lanjutkan Intervensi
- Berikan transfusi selanjutnya s/d Hb
9,0 g/dl
- Motivasi makan makanan tinggi zat
besi
- Kolaborasi pemberian tablet tambah
darah jika diindikasikan.

S:
O:
- Tidak tampak kalor, rubor, dolor,
tumor dan fungsiolaetsa
- Nadi : 90 x/menit
- RR : 16 x/menit S
- Suhu : 36,7
A : Risiko infeksi tidak terjadi
P : Pertahankan intervensi
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S
DENGAN NYERI AKUT BERHUBUNGAN DENGAN
AGEN CEDERA BIOLOGIS
DI RUANG DAHLIA RSUD CILACAP
Oleh : Nani Sugiyarti
NIM : 16149014727119

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES HARAPAN BANGSA PURWOKERTO
2016
 RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nani sugiyarti

Tanggal :

Tempat :

Nama Pasien : Ny. D

Diagnosa Medis : Asthma

DIAGNOSA KEPERAWATAN (Yang Diatasi)

DATA MASALAH ETIOLOGI

Data Subjektif :
Klien mengatakan masih
sesek

Data Objektif :
Klien Tampak sesek
RR : 24 x/menit
Suara nafas terdengar
Wheezing (+)

NO DIAGNOSA PERENCANAAN
TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
NOC NIC
TINDAKAN YANG DILAKUKAN

1. Tujuan yang dilakukan

2. Pathways antara masalah yang muncul dengan tindakan yang dilakukan (Kemampuan
Menganalisa)

3. Evaluasi Hasil