LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN
Disusun untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Profesi Keperawatan
dengan dosen pembimbing Ibu Maria Yunita Indrian., M.Kep,
Ns.Sp.Kep.MB

OLEH:
Marta Br Manalu
30190122051

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTO BORROMEUS
PADALARANG
2022
A. Definisi Stroke Infark

Stroke infark merupakan cidera otak yang berkaitan dengan

obstruksi aliran darah otak terjadi akibat pembentukan thrombus di arteri

cerebrum atau embolis yang mengalir ke otak yang disebabkan oleh

suatu gangguan peredarah darah otak berupa obstruksi atau sumbatan

yang menyebabkan hipoksia pada otak. Stroke infark adalah stroke yang

disebabkan karena terdapat sumbatan yang disebabkan oleh thrombus

yang terbentuk di dalam pembuluh otak (Mutiasari, 2021).

B. Anatomi Fisiologi Otak Manusia

Bagian Otak
Otak melaksanakan semua fungsi yang disadari. Otak bertanggung jawab

terhadap pengalaman-pengalaman berbagai macam sensasi atau

rangsangan terhadap kemampuan manusia untuk melakukan gerakan-

gerakan yang menuruti kemauan (disadari), dan kemampuan untuk

melaksanakan berbagai macam proses mental, seperti ingatan atau

memori, perasaan emosional, intelegensia, berkomunikasi, sifat atau

kepribadian.

Bagian-bagian otak terdiri dari:

1. Otak besar (serebrum)

Otak besar merupakan bagian terbesar dan terdepan dari otak

manusia. Otak besar mempunyai fungsi dalam mengatur semua

aktifitas mental, yang berkaitan dengan kepandaian (intelegensia),

ingatan (memori), kesadaran dan pertimbangan. Otak besar terdiri

dari:

a. Lobus frontalis (Primary Motor Cortex)

 Lobus frontal merupakan bagian otak besar yang terbesar dan

terletak di bagian depan otak. Bagian ini berperan penting dalam

mengendalikan gerakan tubuh, menilai, dan merencanakan

sesuatu, memecahkan masalah, serta mengatur emosi dan

pengendalian diri. Kerusakan pada lobus frontal dapat

menyebabkan perubahan pada perilaku dan kebiasaan seksual,

gangguan dalam kemampuan bersosialisasi, penurunan

konsentrasi, kesulitan berbahasa dan mengatur emosi serta

melemahnya sisi tubuh yang berlawanan.

b. Lobus Parietalis (Primary Somatosensory Cortex)

Lobus parietalis terletak di belakang lobus frontal. Bagian ini

mempunyai peranan penting dalam menafsirkan pesan dari bagian

otak lain. Lobus parietal juga berperan dalam menafsirkan

sentuhan, gerakan tubuh sensasi nyeri dan kemampuan berhitung.

Kemampuan motoric halus yang menggunakan jari tangan,

seperti menulis atau melukis, juga dikendalikan oleh bagian otak

ini. Kerusakan pada lobus parietal dapat menyebabkan seseorang

kehilangan sensasi (mati rasa atau kesemutan) di sisi tubuh yang

berlawanan.

c. Lobus Temporalis (Primary Auditory Cortex)

Lobus temporal terletak di kedua sisi kepala yang sejajar dengan

telinga. Bagian otak besar ini bertanggung jawab terhadap fungsi

pendengaran, memori dan emosi. Kerusakan pada lobus temporal

 dapat menyebaban msalah pada ingatan, persepsi ucapan dan

kemampuan berbahasa.

d. Lobus Oksipitalis (Priamry Visual Cortex)

Terletak di bagian otak belakang. Bagian otak besar ini berguna

untuk membantu mengenali objek lewat indera pengelihatan dan

memahami arti kata kata tertulis. Kerusakan pada lobus ini dapat

menyebabkan masalah berupa kesulitan mengenali objek,

kemampuan untuk mengidentifikasi warna, halusinasi, dan

kesulitan memahami kata kata.

2. Otak Kecil (Serebelum)

Otak kecil (serebelum) mempunyai fungsi utama dalam koordinasi

terhadap otot dan tonus otot, keseimbangan dan posisi tubuh. Bila ada

rangsangan yang merugikan atau berbahaya maka gerakan sadar yang

normal tidak mungkin dilaksanakan. Otak kecil juga berfungsi

mengkoordinasi gerakan yang halus dan luwes.

3. Otak Tengah (Mensefalon)

Otak tengah terletak di depan otak kecil dan jembatan varol. Otak

tengah berfungsi penting pada relfeks mata, tonus otot serta fungsi

posisi atau kedudukan tubuh.

4. Otak Depan (Diensefalon)

Otak depan terdiri atas dua bagian yaitu thalamus yang berfungsi

menerima semua rangsang dari reseptor kecuali bau, han hipotalamus

 yang berfungsi dalam pengaturan suhu, pengaturan nutrient,

penjagaan agar tetap bangun dan penumbuhan sikap agresif.

5. Jembatan Varol (Pons Varoli)

Jembatan Varol Merupakan serabut saraf yang menghubungkan otak

kecil bagian kiri dan bagian kanan. Selain itu, menghubungkan otak

besar dan sumsum tulang belakang.

Sistem Serebrovaskular

Sistem serebrovaskular memberi

otak aliran darah yang banyak

mengandung zat makanan yang

penting bagi fungsional otak.

Terhentinya aliran darah serebrum

atau Cerebrum Blood Flow (CBF)

selama beberapa detik saja akan menimbulkan gejala disfungsi serebrum.

Apabila berlanjut selama beberapa detik, defisiensi CBF menyebabkan

kehilangan kesadaran dan akhirnya iskemia serebrum. CBF normal

adalah sekitar 50ml/100gram jaringan otak/menit. Pada keadaan istirahat

otak menerima seperenam curah jantung; dari aspek aspirasi oksigen,

otak menggunakan 20% oksigen tubuh (Hartwig, 2012).

Empat arteri besar menyalurkan darah ke otak: dua arteri karotis

interna dan dua arteri vetebralis (yang menyatu dengan arteri basilaris
 untuk membentuk system vetebrobasilar). Darah aerteri yang menuju ke

otak berasal dari arkus aorta. Secara umum, arteri arteri serebrum bersifat

penetrans atau konduktans. Arteri arteri kondukt ans (karotis, serebri

media dan amterior, vetebralis, basilaris, dan serebri posterior) serta

cabang cabangnya membentuk suatu jaringaan yang ekstensif di

permukaan otak. Secara umum, arteri karotis dan cabang cabangnya

memperdarahi bagian terbedar dari hemisfer serebrum, dan arteri

vetebralis memperdarahi dasar otak dan serebelum. Arteri arteri

penetrans adalah pembuluh yang menyalurkan makanan dan berasal dari

arteri arteri konduktans. Pembuluh pembuluh ini masuk ke otak dengan

sudut tegak lurus serta menyalurkan darah ke struktur struktur yang

terletak di bawah korteks (thalamus, hipotalamus, kapsula interna, dan

ganglia basal) (Hartwig, 2012).

Sirkulasi kolateral dapat terbentuk secara perlahan-lahan apabila

terjadi penurunan aliran darah normal ke suatu bagian. Sebagian besar

sirkulasi kolateral serebrum antara arteri-arteri besar adalah melalui

Sirkulus Wilisi. Efek sirkulasi kolateral ini adalah menjamin

terdistribusinya aliran darah ke otak. Kolateral-kolateral ini hanya

berfungsi bila rute lain terganggu (Hartwig, 2012). Substansia grisea otak

memiliki laju metabolisme jauh lebih tinggi darpada di substansia alba,

maka jumlah kapiler dan aliran darah juga empat kali lebih besar (Guyton

dan Hall, 2012).

C. Etiologi
Terjadinya stroke infark menurut (Muttaqin, 2008) yaitu:

a. Trombosisi (Bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak)

Thrombus yang lepas dan menyangkut di pembuluh darah yang lebeh

distal disebut embolus.

b. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain)

Emboli adalah 5-15% penyebab dari stroke. Berdasarkan penelitian

epidemiologi didapatkan bahwa sekitar 50 % dari semua serangan

iskemik otak, apakah yang permanen atau yang transien, diakibatkan

oleh komplikasi trombotik atau embolik dari ateroma, yang

merupakan kelainan dari arteri ukuran besar atau sedang, dan sekitar

25 % disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil di intyrakranial

dan 20 % oleh emboli jantung. Emboli dapat terbentuk dari gumpalan

darah, kolesterol, lemak, fibrin trombosit, udara tumor, metastase,

bakteri, benda asing. Emboli lemak terbentuk jika lemak dari sumsum

tulang yang pecah dilepaskan ke dalam aliran darah dan akhirnya

bergabung didalam sebuah arteri.

c. Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak)

Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba dapat menyebabkan

kurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan

seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika tekanan darah rendahnya

sangat berat dan menahun. Hal ini terjadi jika seseorang mengalami

kehilangan darah yang banyak karena cedera atau pembedahan,

serangan jantung atau irama jantung yang abnormal.

D. Klasifikasi

Klasifikasi stroke infark berdasarkan waktu terdiri dari:

1. Transient Ischaemic Attack (TIA)

Defisit neurologis membaik dalam waktu kurang dari 30 menit

2. Reversible Ichaemic Neurological Deficit (RIND)

Deficit neurologis membaik kurang dari 1 minggu

3. Stroke In Evolution (SIE)/ Progressing Stroke

4. Complete Stroke

Klasifikasi stroke infark berdasarkan penyebab (Hartwig, 2012):

1. Stroke lacunar (small-Vessel Stroke)

Infark lakunar terjadi karena penyakit pembuluh-halus hipertensif

dan menyebabkan sindrom stroke yang biasanya muncul dalam

beberapa jam atau kadang-kadang lebih lama. Istilah Small-Vessel

Stroke atau stroke pembuluh darah kecil sekarang lebih dipakai

karena telah menjelaskan bahwa oklusi terjadi pada arteri kecil yang

berpenetrasi ke jaringan. Infark yang terjadi merupakan setelah oklusi

aterotrombotik atau hialin-lipid salah satu dari cabang-cabang areri

penetrans sirkulus Wilisi, arteri serebri media, atau arteria vertebralis

dan basilaris

Terdapat empat sindrom lakunar yang sering dijumpai:

a. Hemiparesis motorik murni akibat infark di kapsula interna

posterior
 b. Hemiparesis motorik murni akibat infark pars anterior kapsula

interna

c. Stroke sensorik murni akibat infark talamus, dan

d. Hemiparesis ataksik atau disartria serta gerakan tangan atau

lengan yang canggung akibat infark pons basal.

2. Stroke trombotik pembuluh darah besar

Trombosis pembuluh besar dengan aliran lambat adalah subtipe

kedua. Sebagian besar stroke ini terjadi saat tidur, saat pasien relatif

mengalami dehidrasi atau dinamika sirkulasi menurun. Stroke ini

sering berkaitan dengan lesi aterosklerotik yang menyebabkan

penyempitan atau stenosis di arteria karotis interna atau, yang lebih

jarang, di pangkal arteria serebri media atau di taut arteria vertebralis

dan basilaris.

3. Stroke Embolik

Stroke embolik diklasifikasikan berdasarkan arteri yang terlibat

(misalnya, stroke arteria vertebralis) atau asal embolus. Asal stroke

embolik dapat suatu arteri distal atau jantung (stroke kardioembolik).

Stroke yang terjadi akibat embolus biasanya menimbulkan defisit

neurologik mendadak dengan efek maksimum sejak awitan penyakit.

Biasanya seragan terjadi saat pasien beraktivitas. Trombus embolik

ini sering tersangkut pada bagian yang megalami stenosis. Stroke

kardioembolik, yaitu jenis stroke embolik tersering, didiagnosis

apabila diketahui adanya kausa jantung seperti fibrilasi atrium atau

 apabila pasien baru mengalami infark miokardium yang mendahului

terjadinya sumbatan mendadak pembuluh besar otak. Embolus

berasal dari bahan trombotik yang terbentuk di dinding rongga

jantung atau katup mitralis.

4. Stroke Kriptogenik

Walaupun kardioembolisme menimbulkan gambaran klinis yang

dramatis dan hampir patognomonik, namun sebagian besar pasien

mengalami oklusi mendadak pembuluh intrakranium besar tanpa

penyebab yang jelas.

E. Patofisiologi

Otak sangat sensitif terhadap kondisi penurunan atau hilangnya

suplai darah. Hipoksia dapat menyebabkan iskemik serebral karena tidak

seperti jaringan pada bagian tubuh lain. Otak tidak bisa menggunakan

metabolisme anaerob jika terjadi kekurangan oksigen atau glukosa. Otak

diperfusi dengan jumlah yang cukup banyak dibanding organ lain yang

kurang vital untuk mempertahankan metabolisme serebral. Iskemik

jangka pendek dapat mengarah kepada penurunan sistem neurologis

sementara atau Trancient Iskemik Attack (TIA). Jika aliran darah tidak

diperbaiki, terjadi kerusakan yang tidak dapat diperbaiki pada jaringan

otak atau infark dalam hitungan menit. Luasnya infark tergantung pada

lokasi dan ukuran arteri yang tersumbat dan kekuatan sirkulasi kolateral

ke area yang disuplai.

 Iskemia dengan cepat bisa menggangu metabolisme. Kematian sel

dan perubahan yang permanen dapat terjadi dalam waktu 3-10 menit.

Tingkat oksigen dasar klien dan kemampuan mengonpensasi menetukan

seberapa cepat perubahan yang tidak bisa diperbaikiakan terjadi. Tekanan

perfusi serebral harus turun dua pertiga dibawah nilai normal (nilai

tengah tekanan arterial sebanyak 50 mmHg atau dibawahnya dianggap

nilai normal) sebelum otak tidak menerima aliran darah yang adekuat.

Dalam waktu yang singkat, klien yang sudah kehilangan kompensasi

autoregulasi akan mengalami manifestasi dari gangguan neurlogis.

Penurunan perfusi serebral biasanya disebabkan oleh sumbatan yang

terjadi, kemudian mengakibatkan iskemik pada jarigan otak yang

mendapatkan suplai darah dari arteri yang terganggu dan karena adanya

pembengkakan di jaringan sekelilingnya. Sel-sel di bagian tengah atau

utama pada lokasi stroke akan mati dengan segera setelah kejadian stroke

terjadi. Hal ini dikenal dengan istilah cedera sel-sel saraf primer (primary

neuronal injury).

Beberapa proses reaksi biokimia akan terjdi dalam hitungan menit

pada kondisi iskemik serebral. Reaksi-reaksi tersebut seperti neurotoksin,

oksigen radikal bebas (oxygen free radicals), nitro ksigen (nitric oxide),

dan glumatat (glutamate) akan dilepaskan. Asidosis lokal juga akan

terbentuk, depolarisasi membran akan terjadi, sehingga hasilnya akan

terjadi edema sitotoksik dan kematian sel. Hal ini dikenal dengan

perlukaan sel-sel saraf sekunder (scondary neuronal injury). Bagian yang

 membengkak setelah iskemik bisa mengarah kepada penurunan fungsi

saraf sementara. Edema bisa berkurang dalam beberapa jam atau hari dan

penderita stroke bisa kembali menggunakan beberapa fungsi tubuhnya

(Farhan & Sulastini, 2018).

F. Manifestasi Klinis

Menurut Farhan & Sulastini (2018) gangguan khusus yang dapat terjadi

setelah serangan stroke yaitu:

a. Hemiparesis atau hemiplegia

Hemiparesis (kelemahan) atau hemiplegia (paralisis) pada salah satu

bagian tubuh dapat terjadi setelah stroke. Penurunan kemampuan ini

biasanya disebabkan oleh infark pada bagian otak yang mengntrol

gerakan (saraf motorik) dari korteks bagian depan.

b. Afasia

Afasia merupakan penurunan kemampuan berkomunikasi, bisa

melibatkan sebagian atau seluruh aspek dari komuniksi seperti

berbicara, membaca, menulis, dan memahami pembicaraan.

c. Disartia dan Disfagia

Disartia merupakan kondisi artikulasi yang diucapkan tidak sempurna

yang menyebabkan kesulitan dalam berbicara. Disfagia adalah

ketidakmampuan menelan cairan atau makanan.

d. Perubahan penglihatan
 Stroke yang terjadi di bagian lobus parietal atau temporal bisa

mengganggu jaringan penglihatan dari saluran optik ke korteks

oksipital dan mengganggu ketajaman penglihatan.

e. Hemianopia

Hemianopia homonimus merupakan kehilangan penglihatan pada

setengah bagian yang sama dari lapang pandang dari setiap mata.

Klien hanya bisa melihat setengah dari penglihatan normal.

f. Sindrom horner

Sindrom horner merupakan paralisis pada saraf simpatis ke mata

yang menyebabkan tenggelamnya bola mata, ptosis bagian kelopak

mata atas, bagian bawah kelopak mata sedikit terangkat, pupil

mengecil, dan air mata berkurang.

g. Agnosia

Agnosia merupakan gangguan pada kemampuan mengenali benda

melalui indra. Tipe yang paling sering adalah agnosia pada indra

penglihatan dan indra pendengaran.

h. Negleksi unilateral

Negleksi unilateral merupakan ketidakmampuan merespon stimulus

pada bagian kontralateral dari bagin infark serebral.

i. Penurunan sensorik

Perubahan sensorik dapat terjadi karena stroke pada jalur sensori dari

lobus paritel yang disuplai oleh arteri serebral anterior atau bagian

tengah.
 j. Inkontinensia

Stroke mengakibatkan disfungsi pada sistem pencernaan dan

perkemihan. Salah satu tipe neurologi perkemihan adalah tidak dapat

menahan kandung kemih, otak tidak bisa mengartikan pesan dengan

tepat sehingga mengakibatkan kondisi sering berkemih dan merasa

sangat ingin buar air kecil. Terkadang klien juga mengalami kesulitan

buang air besar jika terjadi gangguan neurolgi sistem pencernaan.

G. Test Diagnostik

Pemeriksaan penunjang pada stroke infark yaitu:

1. Angiografi Serebral: Menentukan penyebab stroke secara spesifik

seperti perdarahan atau obstruksi arteri

2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT): Untuk

mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga

mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak

oleh pemindaian CT-Scan)

3. CT Scan: Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak

edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau

iskemia dan posisinya secara pasti

4. MRI: Menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi

dan besar terjadinya perdarahan otak hasil yang didapatkan area yang

mengalami lesi dan infrak akibat dari hemoragik

 5. EEG: Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul

dan dampak dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya implus

listrik dalam jaringan otak

6. Pemeriksaan Laboratorium: Darah rutin, gula darah, urin rutin, cairan

serebrospinal, AGD, biokimia darah, elektrolit

H. Penatalaksanaan

Pasien stroke idealnya dirawat di unit stroke. Perawat yang bertugas

di unit stroke harus memiliki pengetahuan dan keterampilan merawat

pasien stroke, yang dapat diperoleh melalui pendidikan khusus yang

terprogram dan terstruktur dan dibuktikan dengan sertifikat. Peran utama

perawat dalam tim stroke sebagai pemberi asuhan keperawatan atau

provider, pendidik atau educator, penasihat atau consellor bagi pasien

dan keluarga, fasilitator, dan peran sebagai peneliti atau researcher.

Penatalaksanaan keperawatan pada pasien stroke yaitu:

a. Melakukan observasi status neurologi dan keadaan umum pasien

secara ketat, melakukan deteksi dini adanyagangguan menelan dan

inkontinensia urin, serta melakukan mobilisasi dinidan stimulasi dini.

b. Mengkaji status fungsi psikososial pasien.

c. Mendeteksi efek samping obat yang mungkin terjadi.

d. Memberikan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari dan

memberikan dukungan terhadap kebutuhan psikologis pasiene.

e. Memberikan perlindungan untuk mencegah jatuh atau cederaf.

 f. Mencegah/ meminimalkan komplikasi dengan cara melakukan

observasi ketat dan melakukan intervensi keperawatan untuk

mencegah terjadinya komplikasi akibat immobilisasi, seperti infeksi

paru, dekubitus, serta Deep Vein Thrombosis (DVT) yang dapat

mengancam jiwa pasien.

g. Memberikan kesempatan dan melatih pasien untuk mandiri.

h. Memberi kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk berlatih dan

beradaptasi dengan kelemahan yang dialami.

i. Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang perawatan

pasien stroke di rumah dan membantu pasien untuk beradaptasi

dengan pola kehidupan yang baru (Farhan & Sulastini, 2018).

I. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Identitas Klien

Meliputi identitas klien (nama, umur, jenis kelamin, status, suku,

agama, alamat, pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan

tanggal pengkajian diambil) dan identitas penanggung jawab

(nama, umur, pendidikan, agama, suku, hubungan dengan klien,

pekerjaan, alamat).

b. Keluhan Utama

Biasanya mengalami kelemahan anggota gerak sebelah badan,

bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi dan penurunan tingkat

kesadaran.
c. Riwayat Kesehatan Sekarang

Serangan stroke iskemik sering kali berlangsung sangat

mendadak saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi

nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar,

kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

d. Riwayat Kesehatan Dahulu

Adanya riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung, anemia,

riwayat trauma kepala, kotrasepsi oral yang lama, penggunan

obat-obat anti koagulasi, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif,

kegemukan.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, DM,

atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.

f. Riwayat Psikososial

Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk

pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan

keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi

stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.

g. Pemeriksaan Fisik

1) Tingkat Kesadaran

Kualitas kesadaran pasien merupakan parameter yang paling

mendasar dan parameter yang paling penting yang

membutuhkan pengkajian. Tingkat keterjagaan pasien dan

respon terhadap lingkungan adalah indicator paling sensitive

untuk disfungsi system persarafan. Beberapa system

digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam

keawasan dan keterjagaan seperti :

Metoda Tingkat Responsivitas

 Composmentis : kondisi sesorang yang sadar sepenuhnya,

baik terhadap dirinya maupun terhadap dirinya maupun

terhap lingkungannya dan dapat menjawab pertanyaan

yang dinyatakan pemeriksa dengan baik

 Apatis : yaitu kondisi seseorang yang tampak segan dan

acuh tak acuh terhadap lingkungannya

 Derilium : yaitu kondisi sesorang yang mengalami

kekacauan gerakan, siklus tidur bangun yang terganggu

dan tampak gaduh gelisah, kacau, disorientasi serta

meronta-ronta

 Somnolen : yaitu kondisi sesorang yang mengantuk

namun masih dapat sadar bila diransang, tetapi bila

rangsang berhenti akan tertidur kembali

 Sopor : yaitu kondisi seseorang yang mengantuk yang

dalam, namun masih dapat dibangunkan dengan rangsang

yang kuat, misalnya rangsangan nyeri, tetapi tidak

terangun sempurna dan tidak dapat menjawab pertanyaan

dengan baik.
 Semi-Coma : yaitu penurunan kesadaran yang tidak

memberikan respons terhadap pertanyaan, tidak dapat

dibangunkan sama sekali, respons terhadap rangsang nyeri

hanya sedikit, tetapi refleks kornea dan pupil masih baik

 Coma : yaitu penurunan kesadaran yang salangat dalam,

memberikan respons terhadap pernyataan, tidak ada

gerakan, dan tidak ada respons terhadap rangsang nyeri.

Skala Koma Glaslow

Respon Membuka Mata Nilai

Spontan 4

Terhadap bicara 3

Terhadap nyeri 2

Tidak ada repon 1

Respon Verbal

Terorientasi 5

Percakapan yang membingungkan 4

Penggunaan kata kata yang tidak sesuai 3

Suara menggumam 2

Tidak ada repon 1

Respon Motorik

Mengikuti Perintah 6

Menunjuk tempat rangsang 5

 Menghindari stimulus 4

Fleksi abnormal (dekortikasi) 3

Ekstensi abnormal (deserebrasi) 2

Tidak ada respon 1

2) Gerakan, kekuatan dan koordinasi

Kelemahan otot merupakan tanda penting gangguan fungsi

pada beberapa gangguan neurologis. Perawat dapat menilai

kekuatan ekstremitas dengan memberikan tahanan pada

berbagai otot, dengan menggunakan otot perawat sendiri atau

menggunakan gaya gravitasi. Hemiparese dan hemiplegia

dalah gangguan fungsi unilateral yang diakibatkan oleh lesi

kontralateral pada traktus kortikospinal.

Skala Peringkat Untuk Kekuatan Otot

0 Tidak ada kontraksi otot

1 Ada tanda dari kontraksi

2 Bergerak tapi tak mampu menahan gaya gravitasi

3 Bergerak melawan gaya gravitasi tetapi tidak dapat

melawan tahanan otot pemeriksa

4 Bergerak dengan lemah terhadap tahanan dari otot

pemeriksa

5 Kekuatan dan regangan yang normal

3) Tanda-tanda vital

Tanda-tanda klasik dari peningkatan tekanan intra cranial

meliputi kenaikan tekanan sistolik dalam hubungan dengan

tekanan nadi yang

membesar, nadi lemah atau lambat dan pernapasan tidak

teratur.

4) Saraf Kranial

I. Olfaktorius : saraf cranial I berisi serabut sensorik untuk

indera penghidu. Mata pasien terpejam dan letakkan bahan-

bahan aromatic dekat hidung untuk diidentifikasi.

II. Optikus : Akuitas visual kasar dinilai dengan menyuruh

pasien membaca tulisan cetak. Kebutuhan akan kacamata

sebelum pasien sakit harus diperhatikan.

III. Okulomotoris : Menggerakkan sebagian besar otot mata

IV. Troklear : Menggerakkan beberapa otot mata

V. Trigeminal : Saraf trigeminal mempunyai 3 bagian:

optalmikus, maksilaris, dan madibularis. Bagian sensori dari

saraf ini mengontrol sensori pada wajah dan kornea. Bagian

motorik mengontrol otot mengunyah. Saraf ini secara

parsial dinilai dengan menilai reflak kornea; jika itu baik

pasien akan berkedip ketika kornea diusap kapas secara

halus. Kemampuan untuk mengunyah dan mengatup rahang

harus diamati.
 VI. Abdusen : Saraf cranial ini dinilai secara bersamaan karena

ketiganya mempersarafi otot ekstraokular. Saraf ini dinilai

dengan menyuruh pasien untuk mengikuti gerakan jari

pemeriksa ke segala arah.

VII. Fasial : Bagian sensori saraf ini berkenaan dengan

pengecapan pada dua pertiga anterior lidah. Bagian motorik

dari saraf ini mengontrol otot ekspresi wajah. Tipe yang

paling umum dari paralisis fasial perifer adalah bell’s palsi.

VIII. Akustikus : Saraf ini dibagi menjdi cabang-cabang koklearis

dan vestibular, yang secara berurutan mengontrol

pendengaran dan keseimbangan. Saraf koklearis diperiksa

dengan konduksi tulang dan udara. Saraf vestibular

mungkin tidak diperiksa secara rutin namun perawat harus

waspada, terhadap keluhan pusing atau vertigo dari pasien.

IX. Glosofaringeal : Sensori: Menerima rangsang dari bagian

posterior lidah untuk diproses di otak sebagai sensasi rasa.

Motorik: Mengendalikan organ-organ dalam

X. Vagus : Saraf cranial ini biasanya dinilai bersama-sama.

Saraf Glosofaringeus mempersarafi serabut sensori pada

sepertiga lidah bagian posterior juga uvula dan langit-langit

lunak.Saraf vagus mempersarafi laring, faring dan langit-

langit lunak serta memperlihatkan respon otonom pada

jantung, lambung, paru-paru dan usus halus. Ketidak

 mampuan untuk batuk yang kuat, kesulitan menelan dan

suara serak dapat merupakan pertanda adanya kerusakan

saraf ini.

XI. Asesoris spinal : Saraf ini mengontrol otot-otot

sternokliedomostoid dan otot trapesius. Pemeriksa menilai

saraf ini dengan menyuruh pasien mengangkat bahu atau

memutar kepala dari satu sisi ke sisi lain terhadap tahanan,

bisa juga di bagian kaki dan tangan.

XII. Hipoglosus : Saraf ini mengontrol gerakan lidah. Saraf ini

dinilai dengan menyuruh pasien menjulurkan lidah. Nilai

adanya deviasi garis tengah, tremor dan atropi. Jika ada

deviasi sekunder terhadap kerusakan saraf, maka akan

mengarah pada sisi yang terjadi lesi.

2. Diagnosa Keperawatan (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia,

2017)

a. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan

sirkulasi serebral dibuktikan dengan tidak mampu berbicara atau

mendengar dan pelo.

b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

neuromuskuler dibuktikan dengan mengeluh sulit menggerakkan

ekstremitas, kekuatan otot menurun, rentang gerak (ROM)

menurun dan gerakan terbatas.

 c. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi

yang tertahan dibuktikan dengan sputum berlebih

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan

. Keperawatan Hasil

1. Gangguan Tujuan : Promosi Komunikasi :

komunikasi Kemampuan Defisit Bicara

verbal menerima, - Definisi

berhubungan memproses, Menggunakan

dengan mengirim atau teknik komunikasi

penurunan menggunakan tambahan pada

sirkulasi sistem simbol individu dengan

serebral Kriteria Hasil gangguan bicara

dibuktikan - Kemampuan - Tindakan

dengan tidak berbicara Observasi :

mampu meningkat - Monitor kecepatan,

berbicara atau - Kemampuan tekanan, kuantitas,

mendengar dan mendengar volume dan diksi

pelo meningkat bicara

- Kesesuaian - Monitor proses

ekspresi kognitif, anatomis,

wajah atau dan fisiologis yang

tubuh berkaitan dengan

meningkat bicara (misal :

 - Kontak mata memori,

meningkat pendengaran, dan

- Afasia, bahasa)

Disfasia, - Monitor frustasi,

Apraksia, marah, depresi,

Disleksia, atau hal lain yang

Disatria, mengganggu bicara

Afonia, - Identifikasi

Dislalia perilaku emosional

menurun dan fisik sebagai

- Pelow dan bentuk komunikasi

gagap Terapeutik :

menurun - Gunakan metode

- Respon komunikasi

perilaku alternatif ( misal :

membaik menulis, mata

Pemahaman berkedip, papan

komunikasi komunikasi dengan

membaik gambar dan huruf,

isyarat tangan dan

komputer)

- Sesuaikan gaya

komunikasi dengan
 kebutuhan (misal:

berdiri di depan

pasien, dengarkan

dengan seksama,

tunjukkan satu

gagasan atau

pemikiran

sekaligus, bicaralah

dengan perlahan

sambil menghindari

tekanan, gunakan

komunikasi tertulis,

atau meminta

bantuan keluarga

untuk memahami

ucapan pasien)

- Berikan terapi

vokal

- Modifikasi

lingkungan untuk

memaksimalkan

banyuan

- Ulangi apa yang

 disampaikan pasien

- Berikan dukungan

psikologis

- Gunakan juru

bicara, jika perlu

Edukasi :

- Ajarkan bicara

perlahan

- Ajarkan pasien dan

keluarga proses

kognitif, anatomis,

dan fisiologis yang

berhubungan

dengan

kemampuan bicara

Kolaborasi :

Rujuk ke ahli patologi

bicara atau terapis

2. Gangguan Tujuan : Teknik latihan penguatan

mobilitas fisik Kemampuan dalam sendi

berhubungan gerak fisik dari satu - Definisi

dengan atau lebih Menggunakan

gangguan ekstremitas secara teknik gerakan

neuromuskuler mandiri tubuh aktif atau

dibuktikan Kriteria Hasil : pasif untuk

dengan - Pergerakan mempertahankan

mengeluh sulit ekstremitas atau

menggerakkan meningkat mengembalikan

ekstremitas, - Kekuatan dan meningkatkan

kekuatan otot otot fleksibilitas sendi

menurun, meningkat - Tindakan

rentang gerak - Rentang Observasi :

(ROM) gerak ROM - Identifikasi

menurun dan meningkat keterbatasan fungsi

gerakan - Nyeri dan gerak sendi

terbatas. menurun - Monitor lokasi dan

- Kecemasan sifat

menurun ketidaknyamanan

- Kaku sendi atau rasa sakit

menurun selama gerakan

- Gerakan atau aktivitas

tidak Terapeutik

terkoordinasi - Lakukan

menurun pengendalian nyeri

- Gerakan sebelum memulai

terbatas latihan - Berikan

 menurun posisi tubuh

Kelemahan fisik optimal untuk

menurun gerakan sendi pasif

atau aktif

- Fasilitasi menyusun

jadwal latihan

rentang gerak aktif

maupun pasif

- Fasilitasi gerak

sendi teratur dalam

batas-batas rasa

sakit, kelelahan,

dan mobilitas sendi

- Berikan penguatan

positif untuk

melakukan latihan

bersama

Edukasi :

- Jelaskan kepada

pasien atau

keluarga tujuan dan

rencanakan latihan

bersama
 - Anjurkan duduk di

tempat tidur, di sisi

tempattidur

(menjuntai) atau di

kursi, sesuai

toleransi

- Anjurkan

melakukan latihan

rentang gerak aktif

dan pasif secara

sistematis

- Anjurkan

memvisualisasikan

gerak tubuh

sebelum memulai

gerakan

- Anjurkan ambulasi,

sesuai toleransi

Kolaborasi :

Kolaborasi dengan

fisioterapi dalam

mengembangkan dan

melaksanakan program
 Latihan

3. Bersihan jalan Tujuan : Manajemen Jalan Nafas

nafas tidak Kemampuan Definisi Mengidentifikasi

efektif membersihkan dan mengelola kepatenan

berhubungan sekret atau obstruksi jalan nafas

dengan sekresi jalan nafas untuk Tindakan Observasi :

yang tertahan mempertahankan - Monitor pola nafas

dibuktikan jalan nafas tetap (frekuensi,

dengan sputum paten kedalaman, usaha

berlebih Kriteria Hasil : nafas)

- Produksi - Monitor bunyi

sputum nafas tambahan

menurun (ronchi, gurling,

- Wheezing mengi, wheezing)

menurun - Monitor sputum

- Dispnea (jumlah, warna,

menurun aroma)

- Ortopnea Terapeutik :

menurun - Pertahankan

- Sulit bicara kepatenan jalan

menurun nafas dengan head-

- Sianosis tilt dan chin-lift

menurun (jaw-thrust jika

 - Gelisah curiga trauma

menurun servikal) -

- Frekuensi Posisikan semi

nafas fowler atau fowler

membaik - Berikan minum

Pola nafas membaik hangat

- Lakukan fisioterapi

dada, jika perlu

- Lakukan

penghisapan lendir

kurang dari 15

detik

- Berikan oksigen

jika perlu

Edukasi :

Anjurkan asupan cairan

2000 ml/hari, jika tidak

kontra indikasi