LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN INDIKASI STROKE

Disusun Oleh :

Sanditya Putra Yoga Pratama

2011020116
6C

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN S1

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2022/2023
1. Pengertian Kasus/Definisi
Stroke merupakan penyakit yang disebabkan karena adanya penyempitan pada
pembuluh darah di otak sehingga aliran darah dan oksigen ke otak terhambat bahkan
terhenti. Penyumbatan tersebut dapat membuat sistem syaraf yang terhenti suplai darah
dan oksigennya rusak bahkan mati sehingga organ tubuh yang terkait dengan sistem
syaraf tersebut akan sulit bahkan tidak bisa di gerakan (Maulana, 2014).
Klasifikasi/jenis Stroke :
1) Stroke Iskemik
Hampir sekitar 85% penyebabnya adalah sumbatanbekuan darah dan juga
penyempitan pada arteri ataubeberapa arteri yang mengarah ke otak, atau embolus
yangterlepas dari jantung atau arteri ekstrakranial yaituarteri yang berada diluar
tengkorak. Hal inilah yang terjadi pada hampir dari duapertigainsan penderita stroke
iskemik. Penyumbatan atauemboli cenderung terjadi pada orang yang mengidap
penyakit jantung seperti denyut jantung yang tidak teratur dancepat, bisa juga
penyakit katup dan sebagainya. Secara rata-rata seperempat dari stroke iskemikdi
sebabkan oleh penyumbatan, biasanya dari jantung, bekuan darah dari jantung
umumnya terjadi akibat denyut jantung yang tidak teratur. Penyebab lainnya seperti
gangguan darah, peradangan dan infeksi merupkan penyebab sekitar 5-10%dengan
kasus stroke iskemik. Namun, penyebabpasti untuk penyakit stroke iskemik ini
tetap saja tidak diketahui meskipun telah dilakukanny pemeriksaan mendalam.
Sebagian Stroke iskemik terjadi di garis tengahotkatau hemisfer otak, meskipun
sebagian terjadi di otakkecil atau batang otak. Beberapa kasus stroke iskemik
beradadi hemisfer akan tetapi stroke iskemik yng terjadi padahemisfer tampaknya
bersifat lebih ringan karena strokeini bersifat asimptomatik atau tidak bergejala,atau
hanyamenimbulkan kecanggungan, kelemahan ringanataubermasalah pada daya
ingat. Namun stroke ringangandayng berulang dapat berbahaya karena bisa
menimbulkan kecacatan yang berat, penurunan kognitif dan dimensia(Irfan, 2012).

2) Stroke Hemoragik
Stroke ini biasanya disebakan oleh perdarahankedalam jaringan otak atau
disebut dengan hemoragiaintraserebrum atau hematom intraserebrum, atau
kedalamruang subarknoid yaitu ruang sempit yang berada di antarapermukaan otak
dan lapisan jaringan yang menutupi otak. Ini termasuk jenis stroke yang mematikan,
tetapi relative hanya menyusun sebagian kecil dari stroketotal, 10-15% dari
perdarahan intraserebrumdan 5%dari subaraknoid Irfan,2012(dalam R Katrisnani
2018) . Biasanya kejadian seperti ini terjadi saat melakukanaktivitas atau saat aktif,
namun bisa juga terjadi ketikasedang berstirahat (Wijaya & Putri, 2013). c.
 Manfestasi stroke Gejala yang mungkin saja muncul ketika terjadinyaserangan
stroke bisa saja bersifat fisik, psikologis, atauperilaku. Untuk gejala fisik paling
khas adalah berupakelemahan anggota gerak sampai dapat
menimbulkankelumpuhan secara tiba-tiba, selain itu juga hilangnya sensasi di
wajah, bibir tidak simetris, kesulitan untuk berbicaraataubiasa disebut pelo,
kesulitan menelan, penurunan kesadaran, nyeri kepala berputar-putar atau lebih
dikenal dengan sebutanvertigo, mual muntah dan hilangnya penglihatan disatusisi
dan juga bisa menimbulkan terjadinya kebutaan.

2. Anatomi Fisiologi

Anatomi dan Fisiologi Otak Otak adalah organ vital yang terdiri dari 100 s.d
200 miliar sel aktif yang saling berhubungan dan bertanggung jawab atas fungsi mental
dan intelektual kita. Otak terdiri dari sel-sel otak yang disebut neuron (Leonard, 1998,
dalam Feigin 2010). Otak merupakan organ yang sangat mudah beradaptasi meskipun
neuron-neuron di otak mati tidak mengalami regenerasi, kemampuan adaptif atau
plastisitas pada otak dalam situasi tertentu bagian-bagian otak dapat mengambil alih
fungsi dari bagian-bagian yang rusak. Otak sepertinya belajar kemampuan baru. Ini
merupakan mekanisme paling penting yang berperan dalam pemulihan stroke (Feigin,
2010).
a) Cerebrum Cerebrum merupakan bagian otak yang terbesar yang terdiri dari sepasang
hemisfer kanan dan kiri dan tersusun dari korteks. Korteks ditandai dengan sulkus
(celah) dan girus (Ganong, 2010). Cereberum dibagi menjadi beberapa lobus, yaitu :
1. Lobus frontalis Lobus frontalis berperan sebagai pusat fungsi intelektual yang
lebih tinggi, seperti kemampuan berpikir abstrak dan nalar, bicara (area broca
di hemisfer kiri), pusat penghidu, dan emosi. Bagian ini mengandung pusat
pengontrolan gerakan volunter di gyrus presentralis (area motorik primer) dan
terdapat area asosiasi motorik (area premotor). Pada lobus ini terdapat daerah
broca yang mengatur ekspresi bicara, lobus ini juga mengatur gerakan sadar,
perilaku sosial, berbicara, motivasi dan inisiatif (Muttaqin, 2010).

2. Lobus temporalis Lobus temporalis mencakup bagian korteks serebrum yang

berjalan ke bawah dari fisura laterali dan sebelah posterior dari fisura parieto-
oksipitalis (Muttaqin, 2010). Lobus ini berfungsi untuk mengatur daya ingat
verbal, visual, pendengaran dan berperan dlm pembentukan dan perkembangan
emosi.

3. Lobus parietalis Lobus Parietalis merupakan daerah pusat kesadaran sensorik di

gyrus postsentralis (area sensorik primer) untuk rasa raba dan pendengaran
(Muttaqin, 2010).
 4. Lobus oksipitalis Lobus oksipitalis berfungsi untuk pusat penglihatan dan area
asosiasi penglihatan: menginterpretasi dan memproses rangsang penglihatan
dari nervus optikus dan mengasosiasikan rangsang ini dengan informasi saraf
lain & memori (Muttaqin, 2010).

5. Lobus limbik Lobus limbik fungsinya mengatur emosi manusia, memori emosi
dan hipothalamus menimbulkan perubahan melalui pengendalian atas susunan
endokrin dan susunan otonom (Muttaqin, 2010).
b. Cerebellum Cerebellum adalah struktur kompleks yang mengandung lebih banyak neuron
dibandingkan otak secara keseluruhan. Memiliki peran koordinasi yang penting dalam fungsi
motorik yang didasarkan pada informasi somatosensori yang diterima, inputnya 40 kali lebih
banyak dibandingkan output. Cerebellum terdiri dari tiga bagian fungsional yang berbeda yang
menerima dan menyampaikan informasi ke bagian lain dari sistem saraf pusat (Muttaqin, 2010).
Cerebellum merupakan pusat koordinasi untuk keseimbangan dan tonus otot. Mengendalikan
kontraksi otot-otot volunter secara optimal. Bagian-bagian dari cerebellum adalah lobus anterior,
lobus medialis dan lobus fluccolonodularis (Muttaqin, 2010).
c. Brainstem Brainstem adalah batang otak, berfungsi untuk mengatur seluruh proses kehidupan
yang mendasar. Berhubungan dengan diensefalon diatasnya dan medulla spinalis dibawahnya.
Strukturstruktur fungsional batang otak yang penting adalah jaras asenden dan desenden traktus
longitudinalis antara medulla spinalis dan bagian- bagian otak, anyaman sel saraf dan 12 pasang
saraf cranial. Secara garis besar brainstem terdiri dari tiga segmen, yaitu mesensefalon, pons dan
medulla oblongata (Muttaqin, 2010).

3. Etiologi
Menurut Mutaqin (2010), penyebab stroke terdiri dari trombosis serebral Trombosis ini
terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi
jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Trombosis
biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat
terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan darah yang menyebabkan
iskemi serebral. Tanda dan neurologis sering kali memburuk pada 48 jam setelah
trombosis.
4. Tanda dan Gejala
Menurut (Junaidi, 2011) tanda dan gejala klinis stroke hemoragik adalah sebagai
berikut :
a. Tanda dan gejala perdarahan intraserebral
1) Sakit kepala, muntah, pusing (vertigo), gangguan kesadaran.
2) Gangguan fungsi tubuh (deficit neurologis), tergantung lokasi perdarahan.
3) Bila perdarahan ke kapsula interna (perdarahan kapsuer), maka akan ditemukan
hemiparase kontralateral, hemiplegia, koma (bila perdarahan luas).
4) Perdarahan luas/massif ke otak kecil/serebelum maka akan ditemukan ataksia
serebelum (gangguan koordinasi), nyeri kepala di oksipital, vertigo, nistagmus, dan
disartri.
b. Tanda dan gejala Perdarahan Subarakhnoid
1) Sakit kepala mendadak dan hebat dimulai dari leher.
2) Nausea dan vomiting (mual dan muntah)
3) Fotofobia (mudah silau)
4) Paresis saraf okulomotorius, pupil anisokor, perdarahan retina pada funduskopi.
5) Gangguan otonom (suhu tubuh dan tekanan darah naik)
6) Kaku leher/kuduk (meningismus), bila pasien masih sadar.
7) Gangguan kesadaran berupa rasa kantuk (somnolen) sampai kesadaran hilang.
5. Komplikasi
Ada berbagai macam komplikasi yang terjadi akibat serangan stoke diantaranya
yaitu Edema otak, kejangepileptik, pneumonia aspirasi, infeksi saluran kencing,
kontraktur, ulkus dekubitus,kurangnya asupan nutrisi danyangpaling berbaya adalah
bisa menyebabkan kematian.

6. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Medis Menurut (Tarwoto & Wartonah, 2015) penatalaksanaan stroke
terbagi atas :
a. Penatalaksanaan umum
1) Pada fase akut
a) Terapi cairan, stroke beresiko terjadinya dehidrasi karena penurunan kesadaran
atau mengalami disfagia. Terapi cairan ini penting untuk mempertahankan sirkulasi
darah dan tekanan darah. The American Heart Association sudah menganjurkan
normal saline 50 ml/jam selama jam-jam pertama dari stroke iskemik akut. Segera
setelah stroke hemodinamik stabil, terapi cairan rumatan bisa diberikan sebagai
kedua larutan ini lebih baik pada dehidrasi hipertonik serta memenuhi kebutuhan
hemoestasis kalium dan natrium. Setelah fase akut stroke, larutan rumatan bisa
 diberikan untuk memelihara hemoestasis elektrolit, khususnya kalium dan natrium.
b) Terapi oksigen, pasien stroke iskemik dan hemoragik mangalami gangguan
aliran darah ke otak. Sehingga kebutuhan oksigen sangat penting untuk mengurangi
hipoksia dan juga untuk mempertahankan metabolism otak. Pertahankan jalan
napas, pemberian oksigen, penggunaan ventilator, merupakan tindakan yang dapat
dilakukan sesuai hasil pemeriksaan analisa gas darah atau oksimetri
c) Penatalaksanaan peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK) Peningkatan intra
cranial biasanya disebabkan karena edema serebri, oleh karena itu pengurangan
edema penting dilakukan misalnya dengan pemberian manitol, control atau
pengendalian tekanan darah
d) Monitor fungsi pernapasan : Analisa Gas Darah
e) Monitor jantung dan tanda-tanda vital, pemeriksaan EKG
f) Evaluasi status cairan dan elektrolit
g) Kontrol kejang jika ada dengan pemberian antikonvulsan, dan cegah resiko
injuri
h) Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi kompresi labung dan pemberian
makanan
i) Cegah emboli paru dan tromboplebitis dengan antikoagulan
j) Monitor tanda-tanda neurologi seperti tingkat kesadaran, keadaan pupil, fungsi
sensorik dan motorik, nervus cranial dan reflex
2) Fase rehabilitasi
a) Pertahankan nutrisi yang adekuat
b) Program manajemen bladder dan bowel
c) Mempertahankan keseimbangan tubuh dan rentang gerak sendi (ROM)
d) Pertahankan integritas kulit
e) Pertahankan komunikasi yang efektif
f) Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
g) Persiapan pasien pulang

3) Pembedahan Dilakukan jika perdarahan serebrum diameter lebih dari 3 cm atau

volume lebih dari 50 ml untuk dekompresi atau pemasangan pintasan
ventrikuloperitoneal bila ada hidrosefalus obstrukis akut.
4) Terapi obat-obatan
a) Antihipertensi : Katropil, antagonis kalsium
b) Diuretic : manitol 20%, furosemid
c) Antikolvusan : fenitoin
3. Patofisiologi
Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola yang berdiameter 100
sampai dengan 400 mcmeter mengalami perubahan patologik pada dinding pembuluh
darah tersebut berupa hipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe
Bouchard. Arteriol-arteriol dari cabang-cabang lentikulostriata, cabang tembus arterio
talamus (talamo perforate arteries) dan cabang-cabang paramedian arteria vertebro-
basilaris mengalami perubahan-perubahan degenaratif yang sama. Kenaikan darah yang
“abrupt” atau kenaikan dalam jumlah yang secara mencolok dapat menginduksi
pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi hari dan sore hari (Muttaqin 2008).
Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka perdarahan dapat berlanjut sampai
dengan 6 jam dan jika volumenya besar akan merusak struktur anatomi otak dan
menimbulkan gejala klinik. Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa
darah hanya dapat merasuk dan menyela di antara selaput akson massa putih tanpa
merusaknya. Pada keadaan ini absorbsi darah akan diikuti oleh pulihnya fungsi-fungsi
neurologi. Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak,
peninggian tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak
pada falk serebri atau lewat foramen magnum (Muttaqin 2008).
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan
darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus
kaudatus, talamus dan pons. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan
yang relatif banyak akan mengakibatkan peninggian tekanan intrakranial dan
menyebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak
(Muttaqin 2008).

Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat

menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuronneuron di daerah yang terkena darah
dan sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila
volume darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan
dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar
dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 %
tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal (Muttaqin 2008).
 4. Pathway

DAFTAR PUSTAKA

R. Eka Sukmawati, MM Dirdjo 2021. Dspace.umkt.ac.id

UF Faridah, S Sukarmin, S Kuati 2019. Ejr.stikesmuhkudus.ac.id NLL Dewi 2021.

Penatalaksanaan Medis Stroke

I. Identitas Pasien & Keluarga

Nama Pasien : Turiyah

Usia : 70 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal Pengkajian : 27 Februari 2023

Diagnosa Medis : Stroke

Agama : Islam
Alamat : Banyumas, Jawa Tengah, Indonesia
Suku Bangsa : Indonesia
Suami : Tarsono
Usia : 72 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta

II. Keluhan Utama:

Keluhan utama klien yaitu sulit melakukan mobilisasi.

III. Keadaan Sakit Saat Ini (kembangkan PQRST)

Pada tanggal 27 Februari 2023, suami klien mengatakan pada awal klien mengalami
muntah lalu pingsan, kemudian dibawa di rumah sakit terdekat dan didiagnosa medis klien
mengalami stroke lalu dirawat inap selama beberapa minggu. Setelah itu, kini melakukan
rawat jalan di homecare yang ada di Banyumas.

Keadaan sakit saat ini.

Suami klien mengatakan jika klien sulit melakukan mobilisasi sehingga melakukan
aktifitasnya di atas kasur seperti makan dan mandi dengan diseka. Suami klien mengatakan
klien merasa sakit ditandai dengan meringis jika melakukan mobilisasi terutama pada
tangan kiri dan kedua kakinya.

Hasil TTV, KU: lemah, Kesadaran/GCS:15, Nadi: 99 kali/menit, RR: 20x/menit, SpO2:
99%, BB: 43 kg, S: 36,8O, TD : 180/80 mmHg.
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu:

a. Riwayat penyakit sebelumnya : suami klien mengatakan klien memiliki riwayat

penyakit hipertensi.

b. Riwayat penyakit saat ini : stroke dan hipertensi.

c. Pernah dirawat di rumah sakit : sebelumnya pernah.

d. Obat-obatan yang pernah digunakan: obat yang diresepkan dokter rumah sakit dan
sekarang yang diresepkan tenaga kesehatan homecare.

e. Tindakan (operasi) : suami klien mengatakan tidak ada riwayat operasi.

f. Alergi : suami klien mengatakan, klien tidak memiliki alergi

g. Kecelakaan : suami klien mengatakan klien tidak pernah mengalami kecelakaan

V. Riwayat Sosial

1. Tinggal dengan : sejak menikah, klien tinggal dengan suami dan anaknya. namun kini
dengan suaminya saja dikarenakan anaknya sudah menikah.

2. Hubungan dengan anggota keluarga: hubungan klien dengan keluarga baik sebelum
sakit maupun saat sakit.

3. Hubungan dengan teman sebaya: hubungan klien dengan teman sebayanya baik.

4. Pembawa secara umum: NY. T ceria dengan orang yang dia kenal

5. Lingkungan rumah: lingkungan rumah klien mempunyai pengaruh positif untuk

kehidupan klien.

VI. Kebutuhan dasar

a. Nutrisi

i. Sebelum sakit: sebelum sakit suami klien mengatakan klien sulit untuk makan
dan minum.

ii. Saat sakit: selera makan klien semakin menurun hingga memepengaruhi berat
badanya yang turun. Dalam sehari, pasien tidak menghabiskan makanannya.
 b. Eliminasi

i. Sebelum sakit: NY. T dalam sehari dapat BAB sampai 1-2 kali dalam sehari.

ii. Saat sakit: NY. T mengalami BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek.

c. Istirahat tidur:

i. Sebelum sakit: NY. T jarang tidur siang, pada saat malam klien biasa tertidur
jam 21.00 - 04.00 WIB.

ii. Saat sakit: NY. T sering tertidur tetapi sebentar dan sering terbangun pada saat
merasa kurang nyaman dan membuat pola tidur pasien tidak efektif (sering
terbangun).

d. Aktifitas

i. Sebelum sakit: klien aktif melakukan kegiatan di rumah dan mengikuti kegiatan
social dan religious seperti pengajian di desa.

ii. Saat sakit: aktifitas klien menurun dan lemas, klien lebih banyak beristirahat
dan tidur dalam kamarnya.

Hasil TTV, KU: lemah, Kesadaran/GCS:15, Nadi: 99 kali/menit, RR: 20x/menit, SpO2: 99%,
BB: 43 kg, S: 36,8O, TD : 180/80 mmHg

VII. Tinjauan Sistem

a. Keadaan Umum dan Tanda-Tanda Vital:

Keadaan Umum: Tidak ada luka di tubuh klien serta sulit melakukan mobilisasi.

i. TB dan BB: 155 cm & 43 Kg

ii. Suhu : 36,8o

iii. Nadi: 99 kali/menit

iv. Pernafasan: 20 kali/menit.

v. Tekanan Darah: 180/80 mmHg

b. Pengkajian Kardiovaskuler:

i. Nadi, denyut apeks-frekuensi, irama dan kualitas: 99 kali/menit, tidak ada

 denyut veriper, frekuensi 20 x/menit, irama teratur, kualitas baik setelah
dilakukan pemeriksaan.

ii. Pemeriksaan Toraks dan Hasil Auskultasi:

Adanya Deformotas: Tidak ada

Bunyi Jantung: Normal (lup-dup)

iii. Tampilan Umum:

Tingkat Aktifitas: Klien hanya tidur di kamarnya dan hanya berbaring.

Perilaku: Ingin melakukan mobilisasi namun sulit dan sulit berbicara sehingga
lebih sering berdiam diri.

iv. Kulit:

Warna: sawo matang, tidak ada bekas luka pada tubuh pasien

Elastisitas: Tidak elastik (ketika dicubit kembali keposisi semula selama lebih
dari dua detik)

Suhu tubuh: 36,8oC

v. Edema:

Periorbital: Tidak ada bengkak pada area sekitar mata

Ekstremitas: Sulit untuk digerakkan, apabila digerakkan nyeri.

c. Pengkajian Respitatori
i. Bernafas:

Frekuensi pernafasan, keadaan dan kesimetrisan: 20 kali/menit, dengan

kedalaman konstan dan kesimetrisan normal.

Retraksi: Tidak ada

Pernafasan cuping hidung: tidak ada

Posisi yang nyaman: tirah baring

ii. Hasil Auskultasi Toraks:

Bunyi nafas: suara nafas vasikuler

Fase ekspirasi dan inspirasi memanjang: Tidak

 iii. Hasil Pemeriksaan Toraks:

Lingkar dada : 90 cm

Bentuk dada: simetris dan postur normal

d. Pengkajian Neurologi
i. Tingkat Kesadaran Hasil GCS = E:4 M:6 V:5 = 15

Pemeriksaan Kepala:

Bentuk Kepala: mesochepal, simetris dan tidak ada benjolan

Fontanel: tidak bengkak

Reaksi Pupil:

Ukuran : 2-4 mm dengan diameter dalam cahaya terang, 4-8 mm dalam gelap.

Reaksi terhadap cahaya: +/+ (membesar ketika berada ditempat gelap,

mengecil ketika terkena cahaya)

ii. Aktifitas Kejang: tidak kejang

iii. Fungsi Sensorik:

Reaksi terhadap nyeri: meringis.

iv. Refleks:

Refleks tendon dan superfical: tidak ada

Refleks patologis: tidak ada

VIII. Pengkajian Gastrointestinal:

a. Hidrasi

Turgor kulit: Saat ditekan kembali lebih dari 2 detik.

Membran mukosa: Kering.

Asupan & haluaran: Makan sedikit 3 kali sehari.

 b. Abdomen

Nyeri: tidak ada nyeri

Kekakuan: Ada.

Bising Usus: 20 kali/menit.

Muntah (jumlah, frekuensi dan karakteristik): tidak ada.

Fesef (frekuensi dan karakteristik): BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek.

Kram: tidak ada.

IX. Pengkajian Renal/Ginjal:

a. Fungsi Ginjal:

Nyeri tekan pinggang atau suprapubik: tidak ada.

Disuria: tidak ada.

Pola kemih (lancar/menetes): sedikit menetes. Adanya

acites: tidak ada.

Adanya edema pada (skrotum, periorbital, tungkai bawah): tidak ada.

b. Karakteristik Urine dan Urinasi:

Klien NY. X tidak menggunakan pempers.

Warna: NY. X sekali BAK urine berwarna orange dan pekat.

Bau ( amoniak atau aseton): tidak ada.

Berat jenis: tidak ada.

Menangis saat berkemih: tidak.

c. Genetalia:

Iritasi: tidak ada.

Sekret: tidak ada.

X. Pengkajian Muskuloskeletal

a. Fungsi Motorik Kasar

Ukuran Otot (adanya atropi/hipertropi): tidak ada

Tonus Otot (spatis, rentang gerak terbatas): gerakan terbatas.

Kekuatan: lemah.

Gerakan abnormal: tidak ada.

b. Fungsi Motorik Halus

Manipulasi mainan: suami klien mengatakan klien suka memainkan cermin kecil.

c. Kontrol Postur

Mempertahankan posisi tegak: klien sulit mempertahankan posisi tegak karena lemas
dan kaku.

d. Persendian:

Rentang gerak: klien sulit menggerakkan tagan kiri dan kedua kakinya.

Kontraktur: tidak ada

Adanya edema dan nyeri: saat menggerakkan tangan kiri dan kedua kakinya.

Tonjolan abnormal: tidak ada

e. Tulang Belakang

Lengkung tulang belakang (scoliosis, kiposis): kiposis.

XI. Pengkajian Hematologi

a. Kulit:

Warna: sawo matang

Adanya ptechea, memar: tidak ada memar.

Perdarahan dari membran mukosa atau dari luka suntikan/fungsi vena: tidak ada
 b. Abdomen:

Pembesaran hati: tidak ada

pembesaran limfa: tidak ada

XII. Pengkajian Hematologi:

a. Status Hidrasi:

Poliuria: tidak ada

Polifagia: tidak ada

Polidipsi: tidak ada

Kulit kering: iya

a. Tampilan Umum

Alam Perasaan: aidak ada

Iritabilitas: Iritasi dibagian punggung.

Sakit kepala: tidak ada

Gemeteran: tidak ada

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien: Turiyah Usia : 80 Tahun

Jenis Kelamin: Perempuan Dx Medis: Stroke
Tgl Pengkajian: 27 Februari 2023

Dx kep tujuan intervensi rasional

1. Gangguan Mobilitas Fisik Tujuan: setelah dilakukannya Dukungan Mobilisasi Untuk mengetahui
berhubungan dngan tindakan per 1 x 24 Jam diare penyebab
O:
Gangguan membaik. imobilitas
-Identifikasi penyebab
Muskoloskletal. Untuk mengetahui
immobilitas.
kemampuan
Kriteria Hasil (SMART):
-Identifikasi toleransi
kekuatan otot
Indikator A T
fisik melakukan
pasien.
- Pergerakan 1 5 pergerakan.
Agar tau
ekstremitas
-Monitor frekuensi perkembangan ROM
jantung dan tekanan pasien.
- Kekuatan 2 5 darah sebelum
Agar mobilitas
otot melakukan mobilisasi.
pasien tetap terjaga.
- Monitor kondisi
- Rentang 1 5
umum selama
Gerak
melakukan mobilisasi
(ROM)
 Ket :
T : Libatkan keluarga
1-5 Meningkat
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakkan.

E:
-Jelaskan tujuan
dan prosedur
mobilisasi.

Membuat pertanyaan dengan format vignyet

1. Ibu T mengalami muntah hingga pingsan dan segera dilarikan ke rumah sakit terdekat.
Dokter menjelaskan kepada keluarga klien jika klien didiagnosa medis stroke. Meski pun
sudah boleh pulang dan melakukan rawat jalan, Ny. T tetap kesulitan menggerakkan
ekstermitas atas dan bawahnya. Diagnose keperawatan apakah yang tepat untuk NY. T?
A. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Gangguan Muskoloskletal
B. Gangguan Nyeri Fisik berhubungan dengan Gangguan kenyamanan
C. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan lingkungan
D. Gangguan Nyeri berhubungan dengan lingkungan
E. Defisit Nutrisi berhubungan dengan lingkungan

Jawaban yang benar adalah A yaitu Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Gangguan Muskoloskletal karena NY. T
mengalami kesulitan menggerakkan ekstermitasnya sehingga mobilisasi terhambat dan hal ini terjadi setelah NY. T
didiagnosa medis stroke