LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

STROKE

Zumrotus Sholikah
P07220219124

Dosen Pembimbing
Ns. Sandra Ekha Diergantara, STr. Kep

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala limpahan rahmat
dan juga ridhonya sehingga penulis dapat menyelesaikan “Laporan Pendahuluan
Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Mobilisasi dan Transportasi” yang
sederhana ini dengan tepat waktu. Semoga laporan ini dapat menjadi pemenuh
tanggung jawab atas tugas yang diberikan oleh Bapak Ns. Sandra Ekha
Diergantara, STr. Kep. selaku Dosen Pembimbing Praktik Keperawatan KDM,
selain daripada itu penulis juga berharap bahwa laporan ini dapat memberikan
manfaat dalam membantu melengkapi wawasan pembaca.
Terima kasih penulis haturkan kepada dosen pembimbing mata kuliah
Kebutuhan Dasar Manusia, juga kepada pihak yang telah membantu dalam proses
pengerjaan sehingga laporan ini dapat terselesaikan. Laporan ini penulis akui
masih banyak menyimpan kekurangan karena pengalaman yang belum
sepenuhnya mendukung. Oleh karena itu, penulis harapkan kepada para pembaca
untuk dapat memberikan masukan yang bersifat membangun untuk perbaikan
laporan penulis.
I. KONSEP TEORI
A. Pengertian
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan
defisit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi
sirkulasi saraf otot (sudoyo Aru). istilah stroke biasanya digunakan secara
spesifik untuk menjelaskan infarak serebrum.
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan
defisit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi
sirkulasi saraf otak. Istilah stroke biasanya digunakan secara spesifik
untuk menjelaskan infark serebrum (Nurarif & Hardhi, 2015)
Stroke adalah sindrom yang disebabkan oleh gangguan peredaran
darah otak (GDPO) dengan awitan akut, disertai manifestasi klinis berupa
defisit neurologis dan bukan sebagai akibat tumor, trauma ataupun
infeksi susunan saraf pusat. (Dewanto, 2009)
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan
harus di tangani secara tepat dan cepat. Stroke merupakan kelainan fungsi
otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan
peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja.
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli
dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru
bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi
iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema
sekunder (Arif Muttaqin, 2008)
B. Klasifikasi
Menurut Corwin (2009), klasifikasi stroke adalah:

1. Stroke non hemoragik

a. Trombosis cerebri, terjadi penyempitan lumen pembuluh darah otak

perlahan karna proses arterosklerosis cerebral dan perlambatan
sirkulasi serebral.
 b. Embolisme cerebral, penyempitan pembuluh darah terjadi
mendadak akibat abnormalitas patologik pada jantung. Embolus
biasanya menyumbat arteri cerebral tengah atau cabang
cabangnya,yang merusak sirkulasi cerebral.

2. Stroke Haemoragik

Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.

Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.
Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga
terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.

C. Etiologi
Stroke dibagi menjadi 2 jenis yaitu: stroke iskemik dan stroke
hemoragik.
1. Stroke iskemik (non hemoragic) yaitu tersembatnya pembuluh darah
yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan
terhenti 80% stroke adalah stroke iskemik.
Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis, yaitu:
a. Stroke trombotik
b. Stroke embolik
c. Hipoperfusion sistemik
2. Sroke hemoragik yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah
otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita
hipertensi.
a. Hemoragik intra selebral
b. Hemoragik subaraknoid
Faktor-faktor yang mempengaruhi stroke:
1. Faktor yang tidak dapat dirubah (non Reversible)
Jenis kelamin, usia dan keturunan
2. Faktor yang dapat dirubah (Reversibel)
a. Hipertensi
b. Penyakit jantung
 c. Kolesterol tinggi
d. Obesitas
e. Polisetermia
f. Stress emosional
3. Kebiasaan hidup
a. Merokok
b. Meminum alkhohol
c. Obat-obatan terlarang
d. Aktivitas yang kurang sehat: kurang olahraga, makanan
berkolestrol. (Setyopranoto, 2011)
Fisiologis

Otak adalah alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat computer
dari semua alat tubuh. Bagia dari saraf sentral yang yang terletak didalam rongga
tengkorak (cranium) dibungkus oleh selaput otak yang kuat.Otak terletak dalam
rongga cranium berkembang dari sebuah tabung yang mulanya memperlihatkan
tiga gejala pembesaran otak awal.

a. Otak depan menjadi hemifer serebri, korpus striatum, thalamus, serta

hipotalamus.

b. Otak tengah, trigeminus, korpus callosum, korpuskuadrigeminus.

c. Otak belakang, menjadi pons varoli, medullaoblongata, dan serebellum.

Adapun bagian-bagian otak meluputi :

a. Cerebrum

Cerebrum (otak besar) merupakan bagian terbesar dan terluas dari otak,
berbentuk telur, mengisi penuh bagian depan atas rongga tengkorak. Masing-
masing disebut fosakranialis anterior atas dan media. Kedua permukaan ini
dilapisi oleh lapisan kelabu (zat kelabu) yaitu pada bagian korteks serebral dan zat
putig terdapat pada bagian dalam yang mengndung serabut syaraf. Pada otak besar
ditemukan beberapa lobus yaitu :
1) Lobus frontalis adalah bagian dari serebrum yang terletak dibagian
sulkussentralis.

2) Lobus parientalis terdapat didepan sulkus sentralis dan dibelakang oleh

korakooksipitalis.

3) Lobus temporalis terdapat dibawah lateral dan fisura serebralis dan didepan
lobusoksipitalis.

4) Oksipitalis yang mengisi bagian belakang dariserebrum.Korteks serebri terdiri

dari atas banyak lapisan sel saraf yang merupakan.ubstansi kelabu serebrum.
Korteks serebri ini tersusun dalam banyak gulungan-gulungan dan lipatan yang
tidak teratur, dan dengan demikian menambah daerah permukaan korteks serebri,
persis sama seperti melipat sebuah benda yang justru memperpanjang jarak
sampai titik ujung yang sebenarnya. Korteks serebri selain dibagi dalam lobus
juga dibagi menurut fungsi dan banyaknya area. Cambel membagi bentuk korteks
serebri menjadi 20 area. Secara umum korteks dibagi menjadi empat bagian:

1) Korteks sensori, pusat sensasi umum primer suatu hemisfer serebri yang
mengurus bagian badan, luas daerah korteks yang menangani suatu alat atau
bagian tubuh tergantung ada fungsi alat yang bersangkutan. Korteks sensori
bagian fisura lateralis

menangani bagian tubuh bilateral lebih dominan.

2) Korteks asosiasi. Tiap indra manusia, korteks asosiasi sendiri merupakan

kemampuan otak manusia dalam bidang intelektual, ingatan, berpikir, rangsangan
yang diterima diolah dan disimpan serta dihubungkan dengan data yang lain.
Bagian anterior lobus temporalis mmpunyai hubungan dengan fungsi luhur dan
disebutpsikokortek.

3) Kortek motorik menerima impuls dari korteks sensoris, fungsi utamanya adalah
kontribusi pada taktus piramidalis yang mengatur bagian tubuhkontralateral.

4) Korteks pre-frontal terletak pada lobus frontalis berhubungan dengan sikap

mental dankepribadian.
b. Batang otak

Batang otak terdiri :

1) Diensephalon, diensephalon merupakan bagian atas batang otak. yang terdapat

diantara serebelum dengan mesensefalon. Kumpulan dari sel saraf yang terdapat
di bagian depan lobus temporalis terdapat kapsul interna dengan sudut menghadap
kesamping. Fungsinya dari diensephalon yaitu:

a) Vasokonstriktor, mengecilkan pembuluh darah.

b) Respirator, membantu prosespernafasan.

c) Mengontrol kegiatan refleks.

d) Membantu kerja jantung, Mesensefalon, atap dari mesensefalon terdiri dari

empat bagian yang menonjol keatas. Dua disebelah atas disebut korpus
kuadrigeminus superior dan dua sebelah bawah selaput korpus kuadrigeminus
inferior. Serat nervus toklearis berjalan ke arah dorsal menyilang garis tengah ke
sisi lain.

Fungsinya:

I. Membantu pergerakan mata dan mengangkat kelopak mata.

II. Memutar mata dan pusat pergerakan mata.

2) Ponsvaroli barikum pantis yang menghubungkan mesensefalon dengan pons

varoli dan dengan serebelum, terletak didepan serebelum diantara otak tengah dan
medulla oblongata. Disini terdapat premoktosid yang mengatur gerakan
pernafasan dan refleks. Fungsinya adalah:

a) Penghubung antara kedua bagian serebelum dan juga antara medulla oblongata
dengan serebellum.

b) Pusat saraf nervustrigeminus.

3) Medulla oblongata merupakan bagian dari batang otak yang paling bawah yang
menghubungkan pons varoli dengan medula spinalis. Bagian bawah medulla
 oblongata merupakan persambungan medulla spinalis ke atas, bagian atas medulla
oblongata yang melebar disebut kanalis sentralis di daerag tengah bagian ventral
medulla oblongata.Medulla oblongata mengandung nukleus atau badan sel dari
berbagai saraftak yang penting. Selain itu medulla mengandung “pusat-pusat
vital” yang berfungsi mengendalikan pernafasan dan sistem kardiovaskuler.
Karena itu, suatu cedera yang terjadi pada bagian ini dalam batang otak dapat
membawa akibat yang sangat serius.

c. Cerebellum

Otak kecil di bagian bawah dan belakang tengkorak dipisahkan dengan cerebrum
oleh fisura transversalis dibelakangi oleh pons varoli dan diatas medulla
oblongata. Organ ini banyak menerima serabut aferen sensoris, merupakan pusat
koordinasi dan integrasi. Bentuknya oval, bagian yang kecil pada sentral disebut
vermis dan bagian yang melebar pada lateral disebut hemisfer. Serebelum
berhubungan dengan batang otak melalui pundunkulus serebri inferior.
Permukaan luar serebelum berlipat-lipat menyerupai serebellum tetapi lipatannya
lebih kecil dan lebih teratur. Permukaan serebellum ini mengandung zat kelabu.
Korteks serebellum dibentuk oleh substansia grisia, terdiri dari tiga lapisan yaitu
granular luar, lapisan purkinye dan lapisan granular dalam.Serabut saraf yang
masuk dan yang keluar dari serebrum harus melewati serebellum.

c. Saraf otak

Urutan Nama saraf Sifat saraf Memberikan saraf untuk dan

Saraf fungsi

I Nervous olfaktorius Sensorik Hidung, sebagai alat penciuman

II Nervous Optikus Sensorik Bola mata, untuk menglihat

III Nervous Motorik Penggerak bola mata dan

Okulomotoris mengangkat kelopak mata

IV Nerveus troklearis Motorik Mata, memutar mata dan

 penggerak bola mata

V Nervous Motorik dan Kulit kepala dan kelopak mata

Trigeminus sensorik atas

N. Oftalmikus Motorik dan Rahang atas, palatum dan

sensorik hidung
N.Maksilaris
Sensorik Rahang bawah dan lidah
N. Mandibularis
Motorik dan
sensorik

VI Nervus abdusen Motorik Mata, penggoyang sisi mata

VII Nervus fasialis Motorik dan Otot lidah, menggerakkan otot

sensorik lidah dan selaput lendir rongga
mulut

VIII Nervus auditorius Sensorik Telinga rangsangan pendengaran

IX Nervus vagus Sensorik dan Faring tonsil dan lidah

motorik rangsangan cita rasa

X Nervus vagus Sensorik dan Faring laring esofagus dan paru-

motorik paru

XI Nervus asesorius Motorik Leher otot leher

XII Nervus hipoglosus Motorik Lidah,cita rasa dan otot lidah

D. Tanda dan gejala

Gejala umum menurut (Settyopranoto, 2011):
1. Tiba-tiba terjadi kelemahan dan kelumpuhan separuh badan
2. Tiba-tiba hilang ras rasa peka
3. Bicara cedel atau pelo
4. Gangguan bicara dan bahasa
 5. Gangguan penglihatan
6. Mulut mencong atau tidak simetris
7. Gangguan daya ingat
8. Nyeri kepala hebat
9. Vertigo
10. Kesadaran menurun
11. Proses kencing terganggu
12. Gangguan fungsi otak
E. Patofisiologi
Menurut (Muttaqin, 2008) Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah
ke area tertentu di otak. Luasnya infark hergantung pada faktor-faktor seperti
lokasi dan besarnya pembuluh daralidan adekdatnya sirkulasi kolateral terhadap
area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak
dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombus, emboli,
perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena
gangguan pant dan jantung). Aterosklerosis sering sebagai faktor penyebab infark
pada otak. Trombus dapat berasal dari plak arterosklerotik, atau darah dapat beku
pada area yang stenosis, tempat aliran darah mengalami pelambatan atau terjadi
turbulensi

Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli
dalam aliran darah. Trombus mengakihatkan iskemia jaringan otak yang disuplai
oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti di sekitar area.
Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu
sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah
beberapa hari. Dengan berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan.
Oleh karena trombosis biasanya tidak fatal„ jika tidak terjadi perdarahan masif.
Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan
nekrosis diikuti trombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding
pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi
berada pada pembuluh darah yang tersumbat . menyebabkan dilatasi aneurisma
pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan serebral, jika aneurisma
pecah atau ruptur.

Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik clan hipertensi

pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan lebih sering
menyebabkan kematian di bandingkan keseluruhan penyakit serebro vaskulai;
karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan
intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk
serebri atau lewat foramen magnum.

Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hernisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak
di nukleus kaudatus, talamus, dan pons .

Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia serebral:

Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk waktu 4-
6 menit. Perubahan ireversibel jika anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral
dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.

F. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan menurut (Nurarif & Hardhi, 2015) sebagai berikut :

1. Stadium Hiperakut

Tindakan pada stadium ini dilakukan di Instalasi Rawat Darurat dan

merupakan tindakan resusitasi serebro-kardio-pulmonal bertujuan agar kerusakan
jaringan otak tidak meluas. Pada stadium ini, pasien diberi oksigen 2 L/menit dan
cairan kristaloid/koloid ; hindari pemberian cairan dekstrosa atau salin dalam
H2O. Dilakukan pemeriksaan CT scan otak, elektrokardiografi, foto toraks, darah
perifer lengkap dan jumlah trombosit, protrombin time/INR, APTT, glukosa
darah, kimia darah (termasuk elektrolit); jika hipoksia, dilakukan analisis gas
darah. Tindakan lain di Instalasi Rawat Darurat adalah memberikan dukungan
mental kepada pasien serta memberikan penjelasan pada keluarganya agar tetap
tenang.
2. Stadium Akut

Pada stadium ini, dilakukan penanganan faktor-faktor etiologik maupun

penyulit. Juga dilakukan tindakan terapi fisik, okupasi, wicara dan psikologis serta
telaah sosial untuk membantu pemulihan pasien. Penjelasan dan edukasi kepada
keluarga pasien perlu, menyangkut dampak stroke terhadap pasien dan keluarga
serta tata cara perawatan pasien yang dapat dilakukan keluarga.

a. Stroke Iskemik

Terapi umum : letakkan kepala pasien pada posisi 30o, kepala dan dada pada satu
bidang, ubah posisi tidur setiap 2 jam, mobilisasi dimulai bertahap bila
hemodnamik sudah stabil. Selanjutnya, bebaskan jalan nafas, beri oksigen 1-2
liter/menit sampai didapatkan hasil analisis gas darah. Jika perlu dilakukan
intubasi. Demam diatasi dengan kompres dan antipiretik, kemudian dicari
penyeba harus dikoreksibnyajika kandung keih penuh dikosongkan (sebaiknya
dengan kateter intermiten). Pemberian nutrisi dengan cairan isotonik, kristaloid
atau koloid 1500-2000 ml dan elektrolit sesuai kebutuhan, hindari cairan
mengandung glukosa atau salin isotonik. Pemberin nutrisi per oral hanya jika
fungsi menelannya baik, jika didapatkan gangguan menelan aau kesadarana
menurun dianjurkan melalui selang nasogastrik. Kadar gula darah >150mg%
harus dikoreksi sampai batas gula darah sewaktu 150 mg% dengan insulin drip
intravena kontinu selama 2-3 hari pertama. Hipoglikemia (kadar gula darah > 60
mg% atau > 80 mg% dengan gejala) diatasi segera dengan dekstrosa 40% IV
sampai kembali normal dan harus dicari penyebabnya. Nyeri kepala atau mual dan
muntah diatasi dengan pemberian obat-obatan sesuai gejala. Tekanan darah tidak
perlu segera diturunkan kecuali bila tekanan sistolik >220 mmHg, diastol > 120
mmHg. Mean arterial Blood Pressure (MAP) > 130 mmHg (pada 2 kali
pengukuran dengan selang waktu 30 menit), atau didapatkan infark miokard akut,
gagal jantung kongestif serta gagal ginjal. Penurunan tekanan darah maksimal
adalah 20% dan obatyang direkomendasikan : natrium nitroprusid, penyekat
reseptor alfabeta, penyekat ACE, atau antagonis kalsium. Jika terjadi Hipotensi
yaitu tekanan sistol < 90 mmHg diastol < 70 mmHg diberi Nacl 0,9 % 250 ml
selama 1 jam dilanjutkan 500 ml selama 4 jam dan 500 ml selama 8 jam atau
sampai hipotensi dapat diatasi. Jika belum terkoreksi yaitu tekanan darah sistol
masih < 90 mmHg dapat diberikan dopamin 2-20ug/kg/menit sampai tekanan
darah sistolik > 110 mmHg. Jika kejang diberi diazepam 5-20 mg iv pelan-pelan
selama 3 menit, maksimal 100 mg perhari dilanjutkan pemberian antikonvulsan
per oral (fenitoin karbamaxepin). Jika kejang muncul setelah 2 minggu, diberikan
anikonvulsan peroral jangka panjang. Jika didapatkan tekanan ntrakranial
meningkat, diberi manitol bolus intavena 0,25 sampai 1g/kgBB per 30 menit, dan
jika dicurigai fenomena rebound atau keadaan umum memburuk dilanjutkan
0,25g/kg BB per 30 menit setiap 6 jam selama 3-5 hari. Harus dilakukan
pemantauan osmolalitas (< 320 mmol) sebagai alternatif dapat diberikan larutan
hipertonik (NaCL 3%) atau furosemid.

Terapi Khusus : ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian antiplatelet seperti

aspirin dan anti koagulan atau yang dianjurkan dengan trombolitik rtPA
(recombinant tissue Plasminogen Actiatoe). Dapat juga diberikan agen
neuroproteksi yait sitikolinatau piracetam (jika didapatkan afasia).

b. Stroke Non Hemoragik

Terapi umum : Pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika volume
hematoma >30 mL, perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus, dan keadaan
klinis cenderung memburuk. Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan
darah premorbid atau 15-20% bila tekanan sistolik >180 mmHg, diastolik >120
mmHg, MAP >130 mmHg, dan volume hematoma bertambah. Bila terdapat gagal
jantung, tekanan darah harus segera diturunkan dengan labetalol IV 10 mg
(pemberian dalam 2 menit) sampai 20 mg (pemberian dalam 10 menit) maksimum
300 mg; enalapril IV 0,625-1.25 mg/6 jam; kaptopril 3 x 6,25-25 mg per oral. Jika
didapatkan tanda tekanan intrakranial meningkat, posisi kepala dinaikkan 300,
posisi kepala dan dada di satu bidang, pemberian manitol (lihat penanganan stroke
iskemik), dan hiperventilasi (PCO2 20-35 mmHg). Penatalaksanaan umum sama
dengan pada stroke iskemik, tukak lambung diatasi dengan antagonis H2
parenteral, sukralfat, atau inhibitor pompa proton; komplikasi saluran napas
dicegah dengan fisioterapi dan diobati dengan antibiotik spektrum luas.

Terapi khusus : Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang bersifat vasodilator.

Tindakan bedah mempertimbangkan usia dan letak perdarahan yaitu pada pasien
yang kondisinya kian memburuk dengan perdarahan serebelum berdiameter >3
cm3, hidrosefalus akut akibat perdarahan intraventrikel atau serebelum, dilakukan
VP-shunting, dan perdarahan lobar >60 mL dengan tanda peningkatan tekanan
intrakranial akut dan ancaman herniasi. Pada perdarahan subaraknoid, dapat
digunakan antagonis Kalsium (nimodipin) atau tindakan bedah(ligasi, embolisasi,
ekstirpasi, maupun gamma knife) jika penyebabnya adalah aneurisma atau
malformasi arteri-vena (arteriovenous malformation, AVM).

3. Stadium Sub akut

Tindakan medis dapat berupa terapi kognitif, tingkah laku, menelan, terapi wicara,
dan bladder training (termasuk terapi fisik). Mengingat perjalanan penyakit yang
panjang, dibutuhkan penatalaksanaan khusus intensif pasca stroke di rumah sakit
dengan tujuan kemandirian pasien, mengerti, memahami dan melaksanakan
program preventif primer dan sekunder.

Terapi fase subakut : Melanjutkan terapi sesuai kondisi akut sebelumnya,

penatalaksanaan komplikasi, restorasi/rehabilitasi (sesuai kebutuhan pasien), yaitu
fisioterapi, terapi wicara, terapi kognitif, dan terapi okupasi, prevensi sekunder,
edukasi keluarga dan Discharge Planning

G. Pathway
I. Pemeriksaan Penunjang (Arif muttaqin, 2008)
1. Angiografi serebri
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik
seperti pendarahan arteriovena
2. Lumbal pungsi, CT scan, EEG, Magnetic imaging Resnance (MRI)
3. USG Doppler
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian Keperawatan
1. Pengumpulan data
a. Identitas klien
Meliputi: nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, diagnose medis, no register, dan tanggal MRS
b. Keluhan utama
Biasanya klien mengeluh sakit (nyeri) pada daerah luka post op
apabila digerakkan
c. Riwayat penyakit dahulu
pada klien fraktur pernah mengalami kejadian patah tulang apa
pernah mengalami tindakan operasi apa tidak
d. Riwayat penyakit sekarang
Pada umumnya penderita mengeluh nyeri pada daerah luka
operasi
e. Riwayat penyakit keluarga
Didalam anggota keluarga tidak atau ada yang pernah mengalami
penyakit fraktur atau penyakit menular

2. Pola-pola fungsi
a. Pola aktivitas dan latihan
Aktivitas dan latihan mengalami perubahan atau gangguan akibat
adanya luka operasi sehingga perlu dibantu baik perawat maupun
klien
b. Pola tidur dan istirahat
Kebiasaan pola tidur dan istirahat klien mengalami gangguan
yang disebabkan oleh nyeri luka post op
c. Pola persepsi dan konsep diri
Setelah klien mengalami post op klien akan mengalami gangguan
konsep diri karena perubahan cara berjalan akibat kecelakaan
d. Pola sensori dan kognitif
 Biasanya klien mengeluh nyeri yang disebabkan oleh adanya
kerusakan jaringan lunak dan hilangnya darah serta cairan seluler
ke dalam jaringan
e. Pola tata nilai dan kepercayaan
Biasanya klien pada post op akan mengalami gangguan atau
perubahan dalam menjalankan ibadahnya
f. Pola nutrisi dan metabolism
Pada klien fraktur harus mengkonsumsi nutrisi melebihi
kebutuhan sehari-harinya seperti kalsium, zat besi,protein,
vitamin C dan lainnya untuk membantu proses penyembuhan
tulang. Evaluasi terhadappola nutrisi klien bisa membantu
menentukan penyebab masalah musculoskeletal dan
mengantisipasi komplikasi dan nutrisi yang tidak adekuat
terutama kalsium atau protein dan terpapar sinar matahari yang
kurang merupakan faktor predisposisi masalah musculoskeletal
terutama pada lansia. Selain itu juga obesitas juga menghambat
degenerasi dan mobilitas klien
g. Pola eliminasi
Untuk kasus fraktur tidak ada gangguan pada pola eliminasi, tapi
walaupun begitu perlu juga dikaji frekuensi, konsistensi, warna
serta bau feces pada pola eliminasi alvi.sedangkan pada pola
eliminasi urin dikaji frekuensi, kepekatannya, warna, bau, dan
jumlah. Pada kedua pola ini juga dikaji ada kesulitan atau tidak
h. Pola tidur dan istirahat
Semua klien fraktur timbul rasa nyeri, ketebatasan gerak,
sehingga hal ini dapat mengganggu pola dan kebutuhan tidur
klien. Selain itu juga, pengkajian dilaksanakan pada lamanya
tidur, suasana lingkungan, kebiasaan tidur,dan kesulitan tidur
serta penggunaan obat (Doengos, 2002).
i. Pola aktivitas
Karena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka semua bentuk
 kegiatan klien menjadi berkurang dan kebutuhan klien perlu
banyak dibantu oleh orang lain. Hal lain yang perlu dikaji adalah
bentuk aktivitas klien tertama pekerjaan klien. Karena ada
beberapa bentuk pekerjaan beresiko untuk terjadinya fraktur
dibanding pekerjaan yang lain
j. Pola hubungan dan peran
Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam
masyarakat, karena klien harus menjalani rawat inap
k. Pola reproduksi seksual
Dampak pada klien fraktur yaitu, klien tidak bisa melakukan
hubungan seksual karena harus menjalani rawat inap dan
keterbatasan gerak serta rasa nyeri yang dialami klien. Selain itu
juga, perlu dikaji status perkawinannya termasuk jumlah
anak,lama perkawinannya.
l. Pola penanggulangan stress
Pada klien fraktur timbul rasa cemas tentang keadaan dirinya,
yaitu ketidakutan timbul kecacatan pada diri dan fungsi tubuhnya.
Mekanisme koping yang ditempuh klien bisa tidak efektif

3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Kesadaran penderita: apatis, spoor, koma, gelisah, composmentis,
tergantung pada keadaan klien. Kesakitan, keadaan penyakit:
akut, kronik, ringan, sedang, berat, dan pada kasus fraktur
biasanya akut. Tanda-tanda vital tidak normal karena ada
gangguan local baik fungsi maupun bentuk
b. Kepala
Bentuk kepala: (simetris atau tidak), ada ketombe atau tidak ada
kotoran pada kulit kepala atau tidak, pertumbuhan rambut merata
atau tidak, ada lesi atau tidak, ada nyeri tekan atau tidak
c. Kulit
 Warna kulit, turgor kulit cepat kembali atau tidak, ada lesi atau
tidak, ada oedema atau tidak, ada peradangan atau tidak
d. Penglihatan
Bola mata (simetris atau tidak), pergerakan bola mata normal atau
tidak, refleks pupil terhadap cahaya normal atau tidak, kornea
(bening atau tidak), konjungtiva (anemis atau tidak), sclera ada
ikterik/tidak, ketajaman penglihatan normal atau tidak
e. Penciuman dan hidung
Bentuk (simetris atau tidak), fungsi penciuman (baik atau tidak),
peradangan (ada atau tidak), ada polip atau tidak
f. Pendengaran dan telinga
Bentuk daun telinga (simetris atau tidak), letaknya (simetris atau
tidak), peradangan (ada atau tidak), fungsi pendengaran (baik atau
tidak), ada serumen atau tidak, ada cairan atau tidak
g. Mulut
Bibir (warnanya pucat, cyanosis atau merah),kering atau tidak,
pecah atau tidak, gigi (bersih atau tidak), gusi (ada darah atau
tidak), tonsil (radang atau tidak), lidah (tremor atau tidak, kotor
atau tidak). Fungsi pengecapan (baik atau tidak), mukosa mulut
(bagaimana warnanya), ada stomatitis atau tidak
h. Leher
Benjolan atau massa (ada atau tidak), ada kekauan atau tidak, ada
nyeri tekan atau tidak, pergerakan leher, (ROM) : bisa bergerak
fleksi atau tidak, rotasi atau tidak, lateral fleksi atau tidak, hiper
ekstensi atau tidak, tenggorokan : ovula (simetris atau tidak),
kedudukan trakea (normal atau tidak), gangguan bicara (ada atau
tidak)
i. Dada dan pernafasan
Bentuk (simetris atau tidak), bentuk dan pergerakan dinding dada
(simetris atau tidak), ada bunyi atau Irma pernapasan seperti :
teratur atau tidak, ada irama kussmaul atau tidak, stridor atau
 tidak, wheezing ada atau tidak, ronchi atau tidak, pleural friction-
Rub atau tidak, ada nyeri tekan pada daerah dada atau tidak, ada
tau tidak bunyi jantung tambahan seperti : bunyi jantung I yaitu
bunyi menutupnya katup mitral dan trikuspidalis, BJ II yaitu
bunyi menutupnya katup aorta dan pulmonalis, bising jantung
atau murmur
j. Abdomen
Bentuk (simetris atau tidak), datar atau tidak, ada nyeri tekan pada
epigastrik atau tidak, ada peningkatan peristaltic usus atau tidak,
ada nyeri tekan pada daerah suprapubik atau tidak, ada odem atau
tidak
k. Sistem reproduksi
Ada radang pada genitalia eksterna atau tidak, ada lesi atau tidak,
siklus menstruasi teratur atau tidak, ada pengeluaran cairan atau
tidak
l. Ekstremitas bawah
Ada pembatasan gerak atau tidak, ada odem atau tidak, varises
ada atau tidak, tromboplebitis ada atau tidak, nyeri atau
kemerahan (ada atau tidak),tanda-tanda infeksi (ada atau tidak),
ada kelemahan tungkai atau tidak
B. Diagnosa Keperawatan
1. Perfusi perifer tidak efektif
2. Ganggan menelan
3. Gangguan mobilits fisik
4. Gangguan komunikasi verbal

C. Intervensi Keperawatan
N Diagnosa Keperawatan
o
1. Perfusi Perifer tidak
efektif (D.0009)
Kategori: Fisiologis
Subkategori: Sirkulasi
Definisi:
Penurunan sirkulasi darah
pada level kapiler yang
dapat mengganggu
metabolisme tubuh
2. Gangguan Menelan Status Menelan
(D.0063)
Kategori: Fisiologis
Sub kategori:
Neurosensorik
Definisi
fungsi menelan abnormal
akibat defisit struktur atau
fungsi oral, faring atau
Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Perfusi Perifer Perawatan Sirkulasi (1.02079)
(L.02011) Observasi
- Denyut Nadi perifer - periksa sirkulasi perifer
meningkat - identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
- nyeri ekstermitas - monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak pada
menurun ekstermitas
- kelemahan otot Terapeutik
menurun - hindari pengukuran ttekanan darah pada ekstermitas
- kram otot menurun dengan keterbatasan perfusi
- tekanan darah sistolik - lakukan pencegahan infeksi
membaik - Lakukan hidrasi
- tekanan darah Edukasi
diastolik membaik - anjurkan berhenti merokok
-tekanan arteri rata-rata - anjurkan berolahraga secara rutin
membaik - anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit
terbakar
- anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara
teratur
- anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,
antikoagulin, dan penurun kolestrol, jika perlu
Dukungan Perawatan Diri (1.11351)
(L.06052) Observasi
-Mempertahankan - identifikasi diet yang dianjurkan
makanan dimulut - Monitor kemampuan menelan
meningkat - Monitor status hidrasi pasien, jika perlu
- Reflek menelan Terapeutik
meningkat - ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama
- Kemampuan makan
 esofagus menguyah meningkat - atur posisi yang nyaman untuk makan/minum
-Usaha menelan - lakukan oral hygine sebelum makan
meningkat - letakkan makanan disisi mata yang sehat
- Frekuensi tersedak - sediakan makanan dan minuman yang disukai
menurun - motivasi untuk makan di ruang makan, jika tersedia
-Batuk menurun Edukasi
-Muntah menurun -jelaskan posisi makanan pada pasien yang mengalami
-Gelisah menurun gangguan penglihatan dengan menggunakan arah jarum
jam
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian obat (mis analgesik, antiemetik),
sesuai indikasi

3. Gangguan Mobilitas Mobilitas fisik Dukungan ambulasi (1.06171)

Fisik (D. 0054) (L.05042) Observasi
Definisi - Pergerakan - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Keterbatasan dalam ektremitas - Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
gerakan fisik dari satu meningkat - Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
atau lebih ekstremitas - Kekuatan otot sebelum memulai ambulasi
secara mandiri. meningkat - Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
- Rentang gerak Terapeutik
(ROM) meningkat
- Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mi.
- Nyeri menurun tongkat, kruk)
- Kecemasan - Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
menurun
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
- Kaku sendi menurun meningkatkan ambulasi
- Gerakan tidak Edukasi
terkoordinasi - Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
menurun
- Anjurkan melakukan ambulasi dini
- Gerakan terbatas
 menurun - Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan
- Kelemahan fisik (missal. Berjalan dan tempat tidur ke kursi roda,
menurun berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan
sesuai toleransi)

Dukungan mobilisasi (1.05173)

Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis.
Pagar tempat tidur)
- Fasilitas melakukan pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
(mis. Duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat
tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)

4. Gangguan Komunikasi Komunikasi Verbal Promosi komunikasi: Defisit Bicara (1.13492)

Verbal (D.0119) (L.13118) Observasi
Kategori : Reasional - Kemampuan - monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume, dan
Subkategori: Interaksi berbicara, mendengar diksi bicara
sosial kesesuaian ekspresi - monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis yang
Definisi wajah/tubuh meningkat berkaiatan dengan bicara
Penurunan, pertambahan, - kontak mata -monitor frustas, marah, depresi atau hal lain yang
atau ketiadaan meningkat mengganggu bicara
kemampuan untuk - respon perilaku -identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk
menerima, memproses, membaik komunikasi
mengirim, dan/atau - pemahaman Terapeutik
menggunakan sistem komunikasi membaik - gunakan metode komunikasi alternatif
simbol - sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan
- modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan
- ulangi apa yang disampaikan pasien
-berikan dukungan psikologis
-gunakan juru bicara
Edukasi
-anjurkan nerbicara perlahan
- ajarkan pasiean dan keluarga proses kognitif, anatomis
dan fisiologis
Kolaborasi
- rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis

D. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status
kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang lebih baik yang sesuai
dengan intervensi atau perencanaan tindakan yang telah dibuat
sebelumnya (Potter & Perry, 2005)

E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah perbandingan yang sistematik dan terencana
tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan
berkesinambungan dengan melibatkan klien serta tenaga medis lainnya.
Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan untuk menilai tindakan
keperawatan yang telah ditentukan, untuk memenuhi kebutuhan klien
secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan (Potter &
Perry, 2005)
III. Studi Kasus Pada Pasien Stroke Non Hemoragik
Kasus:
Asuhan Keperawatan pada Tn H , Tn H mengeluh kaki dan tangan
mengalami kelemahan dan bicara pelo. Tn H memiliki penyakit hipertensi
pada tahun 2017 lalu. Dengan TD: 200/100 mm/Hg, N: 60 x/Menit, RR: 24x/
menit, S: 36, 8derajat Celcius skala nyeri 1.

A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas klien

a. Nama Pasien : Tn. H

b. Tempat tanggal lahir : Demak , 19 Maret 1976
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : STM
f. Pekerjaan : TNI
g. Status Perkawinan : Kawin
h. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
i. Alamat : Asr Rindam IV/Diponegoro
j. Diagnosa Medis : Stroke non hemoragik
k. No.RM : 05 87 94
l. Tanggal Masuk RS : 30Juni2018

2. Keluhan utama
Pasien mengeluh kaki dan tangan kanan mengalami kelemahan
untuk bergerak dan bicara pelo
3. Riwayat penyakit sekarang
Alasan masuk RS :pasien mengalami penurunan kesadaran dan mengalami
kelemahan anggota gerak sebelah kanan
Riwayat kesehatan pasien :pasien mengatakan memiliki penyakit
Hipertensi tahun 2017.Pasien lalu ke IGD dr Soedjono dan kemudian pasien
dirawat.
4. Riwayat penyakit dahulu
1. Pasien mengatakan pernah menjalani rawat inap di ruang
bugenvil rs dr soedjono kurang lebih 3 bulan yang lalu dengan
diagnosa hipertensi,pasien belum pernah menjalani tindakan
operasi
2. Pasien mengatakan tidak mempunyai elergi makanan minuman
maupun obat.
5. Riwayat penyakit keluarga
Dari pihak keluarga pasien sebelumnya ada yang pernah
mengalami penyakit yang sama dengan pasien yaitu hipertensi dari
orang tua pasien.
6. Status cairan dan nutrisi
a. Sebelum sakit
Pasien makan 3x sehari, 1 porsi habis. Makanan yang dikonsumsi
pasien berupa nasi sayur dan lauk.Kemudian pasien minum 6-5
gelas perhari(1500)berupa air putih. Selama sakit
b. Pasien mengatakan selama sakit
Nafsu makan pasien berkurang. Pasien hanya makan 3-5 sendok setiap kali
makan. Isteri pasien mengatakan selama sakit pasien minum 4 gelas air putih.

7. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran : Composmentis
b. Status Gizi :
TB = 168cm
BB = 70 kg
IMT = 24,80 kg/m2
c. Tanda Vital
TD = 200/100 mmHg Nadi = 60 x/menit
Suhu = 36,8
oC RR = 24 x/menit
(4) Skala Nyeri
Pasien mengatakan skala nyeri 1
d. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo-Caudal)
1) Kulit
Kulit lembab berwarna putih, tidak terdapat lesi, pertumbuhan
rambut merata.Turgor kulit baik.
2) Kepala (Tabel 10)
Rambut Rambut hitam, terdapat uban, dan berambut tebal, rambut
tertata rapi
Mata Konjungtiva tidak anemis, dilatasi pupil normal, reflek pupik
baik, sklera baik
Hidung Normal dan simetris tidak terdapat lesi
Telinga Kedua lubang telinga bersih tidak mengeluarkan cairan
Mulut Mulut bersih, tidak ada gigi palsu, gigi rapat bewarna putih
kekuningan, mukosa bibir lmbab, tidak berbau mulut

e. Leher
Tidak ada benjolan ( tidak terdapat pembesaran vena jugularis)
f. Tengkuk
Pada tengkuk tidak terdapat benjolan yang abnormal.
g. Thorax
1) Inspeksi : Simetris, tidak ada pertumbuhan rambut, warna
2) kulit merata, ekspansi dada simetris
3) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
4) Perkusi : suara sonor
5) Auskultasi : vesikuler
h. Kardivaskuler
1) Inspeksi : tidak ada lesi, warna kulit merata, persebaran
2) rambut merata
3) Palpasi : Teraba iktus kordis pada interkostalis ke 5, 2 cm
 dari midklavikularis kiri.
4) Perkusi : Suara redup
5) Auskultasi : Suara S1 dan S2
i. Punggung
Bentuk punggung simetris, tidak terdapat luka, terdapat
jerawat di punggung sebelah atas, kulit berwarna sawomatang.
j. Abdomen
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, warna kulit merata, tidak
terdapat bekas luka.
Auskultasi : Peristaltik usus 10 kali permenit, terdengar jelas
Perkusi: Terdengar hasil ketukan “tympani” di semua kuadran
abdomen
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat edema, tidak
terdapat massa dan benjolan yang abnormal
k. Panggul
Bentuk panggul normal, warna kulit panggul merata
kecoklatan, tidak terdapat lesi, pertumbuhan rambut tipis merata
l. Anus dan rectum
Pada anus dan rectum normal, tidak terdapat lesi, tidak tedapat
pembengkakan. Warna merah tua.
m. Ekstremitas
Atas : Tangankanan mengalami kelemahan dan tangan kiri bisa
digerakkan secara leluasa. Kekuatan otot kanan 4 dan kiri
5. Tangan kiri terpasang infus Asering 20 tpm. Kuku pada
jari tangan terlihat bersih
Bawah : kaki kanan mengalami kelemahan dankiritidak terjadi
kelemahan, anggota gerak lengkap, tidak terdapat
edema,kekuatan otot kanan 2 dan kiri 5. Kuku pada jari
kaki terlihat bersih

n. Pemeriksaan Fungsi saraf Kranialis

Saraf Kranial Jenis fungsi Fungsi

I Olfaktorium sensorik Pasien dapat membedakan bau minyak
wangi dan bau teh
II Optikus Sensorik Tidak ada gangguan pengelihatan

IIIOkulomotorik Motorik Dilatasi reaksi pupil normal, terjadi

pengecilan pupil ketika ada pantulan
cahaya

IV Troklearis Motorik Tidak ada gangguan dalam pergerakan

bola mata
V Trigeminalis Motorik Sedikit ada gangguan pada saat
menguyah
VI Abdusens Motorik
Tidak dapat menggerakkan bola mata
kesamping

VII Fasiali Motorik Terdapat gangguan pada saat bicara,

bicara pelo
VIII Sensorik Tidak ada gangguan pendengaran
Vestibulokoklear
Sensorik Terdapat kesulitan dalam menelan
IX Glosofaringeus motorik

X Vagus Sensorik
motorik Tidak ada gangguan
XI Asesorius Sensorik Gangguan badan sebelah kanan susah
Spinal digerakkan dan dapat mengangkat bahu
sebelah kiri
XII Hipoglosus Motorik Respon lidah tidak baik, klien tidak bisa
menggerakkan lidah dari sisi yang satu ke
yang lain, terdapat kesulitan dalam
menelan.

8. Pemeriksaan
Pemeriksaan Patologi Klinik
Tn. W dari Ruang Cempaka RS dr. Soedjono, Senin, 2 juli 2018
Hasil Laboratorium:
No Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
(satuan)
1. Glukosa 89 Mg/dl 70-115
2. Glukosa 2 jam PP 100 Mg/dl 70-140
3. Leukosit 7,5 K/uL 3,6-11,0
9. Analisa Data
N Data Penyebab Masalah
o
1. DS : Hipertensitroke Perfusi perifer
non hemoragik tidak efektif
- Pasienmengatakan mengeluh tensi
selalu tinggi dan mempunyai
riwayat darah tinggi.
- Pasien mengatakan kepala terasa
pusing
- Pasien mengatakan bicara pelo
sebelum masuk RS
DO :
- Ku : Cukup, composmentis
- Pasien tampak lemah
- TD = 200/100 mmHg
- Nadi = 60 x/menit
- Suhu = 36,8oC
- RR= 20 x/menit
- Bicara pelo
- Terdapat gangguan pada
pemeriksaan nervus IX
Glosofaringeus dan XII Hipoglosus

2. DS : Penurunan Gangguan
kekuatanotot(keru mobilitas fisik
- Pasien mengatakan tangan dan kaki
sakan neuron)
kanan mengalami kelemah
- Pasien mengatakan kebutuhannya
 dibantu oleh keluarga
DO :
- Ku : Cukup, composments
- Segala aktifitas pasien dibantu
seperti makan minum mobilisasi
berpakaian dll
- Pasien terdapat gangguan pada
anggota badan sebelah kanan
tangan kanan hanya bisa melakukan
fleksi ekstensi sedangkan kaki
kanan hanya abduksi dan adduksi
Pada pergelangan kaki.
3. Ds : Kurang Defisit
- Pasien mengatakan mengetahui terpaparnya pengetahuan

bahwa dirinya menderita stroke informasi

akan tetapi tidak mengetahui cara

perawatan
DO :
- Pasien belum memahami manfaat
menggerakkan anggota tubuh untuk
pasien stroke

B. Diagnosis Keperawatan
1. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009)
2. Gangguan mobilitas fisik (D.0054)
3. Defisit Pengetahuan(D.0111)
 C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
1. Perfusi Perifer Tidak Perfusi Perifer Perawatan Sirkulasi (1.02079)
efektif (D.0009) (L.02011) Observasi
Kategori: Fisiologis - Denyut Nadi perifer - periksa sirkulasi perifer
Subkategori:Sirkulasi meningkat - identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
Definisi - nyeri ekstermitas - monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak pada
Penurunanan sirkulasi menurun ekstermitas
darah pada level kapiler - kelemahan otot Terapeutik
yang dapat mengganggu menurun - hindari pengukuran ttekanan darah pada ekstermitas
etabolisme tubuh - kram otot menurun dengan keterbatasan perfusi
- tekanan darah sistolik - lakukan pencegahan infeksi
membaik - Lakukan hidrasi
- tekanan darah diastolik Edukasi
membaik - anjurkan berhenti merokok
-tekanan arteri rata-rata - anjurkan berolahraga secara rutin
membaik - anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari
kulit terbakar
- anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah
secara teratur
- anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,
antikoagulin, dan penurun kolestrol, jika perlu
2. Gangguan Mobilitas Mobilitas fisik Dukungan ambulasi (1.06171)
Fisik (D. 0054) (L.05042) Observasi
Kategori: Fisiologis - Pergerakan ektremitas - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Sub kategori: meningkat - Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
Aktivitas/Istirahat - Kekuatan otot - Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
Definisi meningkat sebelum memulai ambulasi
Keterbatasan dalam - Rentang gerak (ROM) - Monitor kondisi umum selama melakukan
gerak fisik dari satu atau meningkat ambulasi
lebih ekstremitas secara - Nyeri menurun Terapeutik
mandiri - Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mi.
- Kecemasan menurun
- Kaku sendi menurun tongkat, kruk)
- Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
- Gerakan tidak
terkoordinasi - Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam

menurun meningkatkan ambulasi

- Gerakan terbatas Edukasi

menurun - Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi

- Kelemahan fisik - Anjurkan melakukan ambulasi dini

menurun - Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan

(missal. Berjalan dan tempat tidur ke kursi roda,
berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan
sesuai toleransi)

Dukungan mobilisasi (1.05173)

Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
(mis. Pagar tempat tidur)
- Fasilitas melakukan pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
 meningkatkan pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur, duduk di
sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)
3. Defisit Pengetahuan Tingkat Pengetahuan Edukasi Kesehatan (1.12383)
(D.0111) (L.12111) Observasi
Kategori: perilaku -perilaku sesuai anjuran - identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
Subkategori: meningkat informasi
penyuluhan dan - kemampuan - identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan
pembelajaran menjelaskan pengetahuan dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan
Definisi tentang suatu topik sehat
Ketiadaan atau meningkat Terapeutik
kurangnya informasi - perilaku sesuai dengan - sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
kognitif yang berkaitan pengetahuan meningkat - jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
dengan topik tertentu - pertanyaan tentang - berikan kesempatan untuk bertanya
masalah yang dihadapi Edukasi
menurun Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi
- persepsi yang keliru kesehatan
menurun - ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
- perilaku membaik - ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat

D. Implementasi dan Evaluasi

1. Perfusi perifer tidak efektif
Hari/ tgal/ jam Pelaksanaan Evaluasi
Senin, 2 Senin, 2 Juli 2018 Senin, 2 Juli 2018
Juli 2018 Pukul 11.00 WIB
11.00 WIB 1. mengkaji tanda-tanda vital
dan keluhan pasien
2. Menganjurkan pasien
untuk banyak istirahat
14.00 WIB
S:
- Pasien mengatakan
pusing
badan terasa lemas
O:
- KU : Cukup,
Composmentis
- Pasien terlihat lemas
- Bicara pelo
- Kebutuhan ADL dibantu
oleh keluarga dan perawat
- TD = 200/100 mmHg
- Nadi = 60 x/menit
- Suhu = 36,8oC
- RR= 20 x/menit
- Kekuatan otot
A : Perfusi perifer tidak
efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- mengkaji tanda-tanda
vital
- Menganjurkan pasien
 untuk

banyak istirahat tapi sering

Selasa, 3 Juli Selasa, 3 Juli 2018 Selasa, 3 Juli 2018

2018
11.00 WIB 11.00 WIB
11.00 WIB
1. mengkaji tanda-tanda vital S:

2. Menganjurkan pasien - Pasien mengatakan

untuk banyak istirahat pusing

badan terasa lemas

O:

- KU : Cukup,
Composmentis

- Pasien terlihat lemas

- Bicara pelo

- Kebutuhan ADL dibantu

oleh keluarga dan perawat

- TD = 180/90 mmHg

- Nadi = 80 x/menit

- Suhu = 36,1oC

- RR= 20 x/menit

A : Perfusi perifer tidak

efektif belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi

- mengkaji tanda-tanda
vital

- Menganjurkan pasien
untuk banyak istirahat tapi
sering

Rabu , 4 Juli Rabu , 4 Juli 2018 Rabu , 4 Juli 2018

2018
11.00 WIB 11.00 WIB
11.00 WIB
1. mengkaji tanda-tanda vital S:

2. Menganjurkan pasien - Pasien mengatakan

untuk banyak istirahat pusing

badan terasa lemas

O:

- KU : Cukup,
Composmentis

- Pasien terlihat lemas

- Bicara pelo

- Kebutuhan ADL dibantu

oleh keluarga dan perawat

- TD = 150/80 mmHg

- Nadi = 84 x/menit

- Suhu = 36oC
 - RR= 24 x/menit

A : Perfusi perifer tidak

efektif belum teratasi

P : dischange planning

- Menganjurkan pasien
untuk banyak istirahat tapi
sering

2. Gangguan Mobilitas fisik

Hari/ tgal/ jam Pelaksanaan Evaluasi
Senin, 2 Senin, 2 Juli 2018 Senin, 2 Juli 2018

Juli 2018 Pukul 14.00 WIB 14.00 WIB

11.00 WIB 1. Mengkaji kekuatan otot S:

2. Mengkaji keluhan pasien - Pasienmengatakantangan

dan kaki kanan mengalami
kelemah, Pasien
mengatakan kebutuhannya
dibantu oleh keluarga

O:

- Ku : Cukup
Composmentis

- Kebutuhan ADL dibantu

oleh keluarga dan perawat

- TD = 200/100 mmHg,
 - Nadi = 60 x/menit,

- Suhu = 36,8oC,

- RR= 20 x/menit

A: Gangguan Mobilitas
fisik belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

- Mengkaji kekuatan otot

- Mengkaji keluhan pasien

- Ajarkan pasien ROM

Selasa, 3 Juli Selasa, 3 Juli 2018 Selasa, 3 Juli 2018

2018
14.00 WIB 14.00 WIB
11.00 WIB
1. Mengkaji kekuatan otot S:

2. Mengkaji keluhan pasien - Pasien

mengatakantangan
3. Melakukakan ROM
dan kaki kanan mengalami

kelemah, Pasien

mengatakan kebutuhannya

dibantu oleh keluarga

- Pasien mengatakan akan

melakukan rom

O:
 - Ku : Cukup
Composmentis

- Kebutuhan ADL dibantu

oleh keluarga dan perawat

- TD = 180/90 mmHg

- Nadi = 80 x/menit

- Suhu = 36,1oC

- RR= 20 x/menit

- Dilakukan ROM

A: Gangguan Mobilitas
fisik

belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

- Mengkaji kekuatan otot

- Mengkaji keluhan pasien

- Ajarkan pasien ROM

Rabu , 4 Juli Rabu , 4 Juli 2018 Rabu , 4 Juli 2018

2018
11.00 WIB 11.00 WIB
11.00 WIB
1. Mengkaji kekuatan otot S:

2. Mengkaji keluhan pasien - Pasien mengatakan

tangan dan kaki kanan
3. Menganjurkan pasien mengalami kelemah,
 untuk belajar sering Pasien mengatakan
menggerakan tangan dan kebutuhannya dibantu oleh
kakinya sesuai yg telah keluarga
diajarkan
O:

- Ku : Cukup
Composmentis

- Kebutuhan ADL dibantu

oleh keluarga dan perawat

- TD = 150/80 mmHg,

- Nadi = 84 x/menit,

- Suhu = 36oC,

- RR= 24 x/menit

A: Hambatan Mobilitas
fisik

belum teratasi

P: dischange planning

3. Defisit pengetahuan
Hari/ tgal/ jam Pelaksanaan Evaluasi
Senin, 2 Senin, 2 Juli 2018 selasa, 3 Juli 2018

Juli 2018 Pukul 11.00 WIB 11.00 WIB

11.00 WIB 1. Mengajarkan pasien ROM S:

dan manfaat ROM
- Pasien mengatakan
paham mengenai ROM
dan manfaat ROM pasien
akan melakukan ROM
secara mandiri

O:

- KU : Cukup,
Composmentis

- Pasien antusias saat

diajarkan ROM dan pasien

dapat mnyebutkan ulang

manfaat dari ROM

A : Defisit pengetahuan

P :Hentikan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI, 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Edisi 1. DPP PPNI:

Jakarta
PPNI, 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi 1. DPP PPNI:
Jakarta
PPNI, 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi 1. DPP PPNI: Jakarta
Amin Huda Nurarif & Hardhi Kusuma, 2016. Asuhan Keperawatan Praktis Edisi
Revisi 2. MediAction : Jogjakarta
Nusatirin. 2018. Karya Tulis Ilmiah. Asuhan Keperawatan Tn H Dengan Stroke
Non HemoragikDiruang Bougenvil Rumah Sakit TK. II Soedjono
magelang.