LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DENGAN STROKE HEMORAGIK

A. DEFINISI
Definisi stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah tanda-tanda klinis
yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-
gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat menyebabkan kematian, tanpa
adanya penyebab lain selain vaskuler (Rumantir, 2007). Stroke hemoragik adalah stroke
yang terjadi apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi
perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak.
Menurut Christopher (2007), Stroke Hemoragik adalah pecahnya pembuluh darah otak
yang menyebabkan keluarnya darah ke jaringan parenkim otak, ruang cairan
serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi keduanya. Perdarahan tersebut menyebabkan
gangguan serabut saraf otak melalui penekanan struktur otak dan juga oleh hematom yang
menyebabkan iskemia pada jaringan sekitarnya. Peningkatan tekanan intracranial pada
gilirannya akan menimbulkan herniasi jaringan otak dan menekan batang otak.
Stroke hemoragik ada dua jenis yaitu:
a. Hemoragik intra serebral: perdarahan yang terjadi di dalam jaringan otak.
b. Hemoragik sub arachnoid: perdahan yang terjadi pada ruang sub arachnoid (ruang
sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak). (Nurarif &
kusuma, 2013)

B. ETIOLOGI
Penyebab stroke hemoragik dibedakan menjadi dua yakni:
1. Hipertensif
Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi yang
menekan dinding arteri sampai pecah.
2. Non-Hipertensif
Penyebab lain terjadinya stroke hemoragik adalah
a) Aneurisma: yang membuat titik lemah dalam dinding arteri, yang akhirnya dapat
pecah.
b) Kanker: terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti
payudara, kulit, dan tiroid.
 c) Cerebral amyloid angiopathy (CAA): yang membentuk protein amiloid dalam
dinding arteri di otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih besar.
d) antikoagulansia / thrombolitik: Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin).
e) Ruptur malformasi arteri dan vena

C. MANIFESTASI KLINIS
Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi perdarahan dan jumlah
jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa peringatan dan sering
selama aktivitas. Gejala mungkin sering muncul dan menghilang atau perlahan-lahan
menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu.
Gejala stroke hemoragik bisa meliputi:
1. Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).
2. Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.
3. Kesulitan menelan.
4. Kesulitan menulis atau membaca.
5. Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, batuk
atau kadang terjadi secara tiba-tiba.
6. Kehilangan koordinasi.
7. Kehilangan keseimbangan.
8. Perubahan gerakan biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkan
salah satu bagian tubuh, atau penurunan ketrampilan motorik.
9. Mual atau muntah.
10. Kejang.
11. Sensasi perubahan biasanyan pada satu sisi tubuh, seperti penurunan sensasi, baal
atau kesemutan.
12. Kelemahan pada satu sisi tubuh. (Batticaca, 2008)
D. ANATOMI FISIOLOGI

Otak merupakan alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat computer

dari semua alat tubuh. Bagian dari saraf sentral yang terletak didalam rongga

tengkorak (cranium) dibungkus oleh selaput otak yang kuat. Otak terletak dalam

rongga cranium berkembang dari sebuah tabung yang mulanya memperlihatkan tiga

gejala pembesaran otak awal.

a. Otak depan menjadi hemifer serebri, korpus striatum, thalamus, sertahipot

b. Otak tengah, trigeminus, korpus callosum, korpuskuadrigeminus.

c. Otak belakang, menjadi pons varoli, medulla oblongata,danserebellum.

Fisura dan sulkus membagi hemifer otak menjadi beberapa daerah. Korteks
serebri terlipat secara tidak teratur. Lekukan diantara gulungan serebri disebut sulkus.
Sulkus yang paling dalam membentuk fisura longitudinalis dan lateralis. Daerah atau
lobus letaknya sesuai dengan tulang yang berada diatasnya (lobusfrontalis, temporalis,
parientalis dan oksipitalis).
Fisura longitudinalis merupakan celah dalam pada bidang media lateralis
memisahkan lobus temporalis dari lobus frontalis sebelah anterior dan lobus
parientalis sebelah posterior. Sulkus sentralis memisahkan lobus parientalis sebelah
posterior. Sulkus sentralis juga memisahkan lobus frontalis dan lobus parientalis.
a. Cerebrum
Cerebrum (otak besar) merupakan bagian terbesar dan terluas dari otak,
berbentuk telur, mengisi penuh bagian depan atas rongga tengkorak. Masing-
masing disebut fosakranialis anterior atas dan media. Kedua permukaan ini
dilapisi oleh lapisan kelabu (zat kelabu) yaitu pada bagian korteks serebral dan
zat putih terdapat pada bagian dalam yang mengandung serabur syaraf.
Pada otak besar ditemukan beberapa lobus yaitu
1. Lobus frontalis adalah bagian dari serebum yang terletak dibagian
 sulkussentralis.
2. Lobus parientalis terdapat didepan sulkus sentralis dan dibelakang oleh
korakooksipitalis.
3. Lobus temporalis terdapat di bawah lateral dari fisura serebralis dan didepan
lobusoksipitalis.
4. Oskipitalis yang mengisi bagian belakang dariserebum.

Korteks serebri selain dibagi dalam lobus juga dibagi menurut fungsi dan

banyaknya area. Cambel membagi bentuk korteks serebri menjadi 20 area. Secara

umum korteks dibagi menjadi empat bagian:

1. Korteks sensoris, pusat sensasi umum primer suatu hemisfer serebri yang

mengurus bagian badan, luas daerah korteks yang menangani suatu alat atau

bagian tubuh tergantung ada fungsi alat yang bersangkutan. Disamping itu juga

korteks sensoris bagian fisura lateralis menangani bagian tubuh bilateral lebih

dominan.

2. Korteks asisiasi. Tiap indra manusia, lorteks asosiasi sendiri merupakan

kemampuan otak manusia dalam bidang intelektual, ingatan, berpikir,
rangsangan yang diterima diolah dan disimpan serta dihubungkan dengan data
yang lain. Bagian anterior lobus temporalis mempunyai hubungan dengan
fungsi luhur dan disebutpsikokorteks

3. Korteks motoris menerima impuls dari korteks sensoris, fungsi utamanya

adalah kontribusi pada taktus piramidalis yang mengatur bagian
tubuhkontralateral.
4. Korteks pre-frontal terletak pada lobus frontalis berhubungan dengan sikap

mental dankepribadian.

b. Batangotak
Batang otak terdiri dari:
1) Diencephalon, bagian batang otak paling atas terdapat di antara serebelum
dengan mesensefalon. Kumpulan dari sel saraf yang terdapat di bagian depan
lobus temporalis terdapat kapsul interna dengan sudut menghadap ke
samping. Fungsinya dari diensefalson:
 a) Vasokonstriktor, mengecilkan pembuluhdarah.
b) Respirator, membantu prosespernafasan.
c) Mengontrol kegiatanrefleks
d) Membantu kerjajantung
2) Mesensefalxon, atap dari mesensefalxon terdiri dari empat bagian yang
menonjol ke atas. Dua di sebelah atas disebut korpus kuadrigeminus superior
dan dua sebelah bawah selaput korpus kuardrigeminus inferior. Serat nervus
toklearis berjalan ke arah dorsal menyilang garis tengah ke sisi
lain.Fungsinya:
a) Membantu pergerakan mata dan mengangkat kelopakmata.
b) Memutar mata dan pusat pergerakan

3) Pons varoli barikum pontis yang menghubungkan mesensefalxon dengan pons

varoli dan dengan serebelum, terletak di depan serebrum di antara otak tengah
dan medulla oblongata. Di sini terdapat premoktosid yang mengatur gerakan
pernafasan dan refleks.Fungsinya:
a) Penghubungantarakeduabagianserebumdanjugaantaramedulla oblongata
dengan serebellum.
b) Pusat saraf nervustrigeminus.
4) Medulla oblongata merupakan bagian dari batang otak yang paling bawah
yang menghubungkan pons varoli dengan medula spinalis. Bagian bawah
medulla oblongata merupakan persambungan medulla spinalis ke atas, bagian
atas medulla oblongata yang melebar disebut kanalis sentralis di daerah
tengah bagian ventral medulla oblongata.Fungsinya:
a) Mengontrol kerjajantung
b) Mengecilkan pembuluhdarah
c) Pusatpernafasan
d) Mengontrol kegiatanrefleks

a. Cerebellum
Otak kecil di bagian bawah dan belakang tengkorak dipisahkan dengan
cerebrum oleh fisura transversalis dibelakangi oleh pons varoli dan di atas medulla
oblongata. Organ ini banyak menerima serabut aferen sensoris, merupakan pusat
koordinasi dan integrasi.
Bentuknya oval, bagian yang kecil pada sentral disebut vermis dan bagian yang
melebar pada lateral disebut hemisfer. Serebelum berhubungan dengan batang otak
 melalui pundunkulus serebri inferior. Permukaan luar serebelum berlipat-lipat
menyerupai serebellum tetapi lipatanya lebih kecil dan lebih teratur. Permukaan
serebellum ini mengandung zat kelabu. Korteks serebelum dibentuk oleh substansia
grisia, terdiri dari tiga lapisan yaitu granular luar, lapisan purkinye dan lapisan
granular dalam. Serabut saraf yang masuk dan yang keluar dari seberum harus
melewati serebellum

E. PATOFISIOLOGI
a) Perdarahan intra serebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk
ke dalam jaringan otak membentuk massa atau hematoma yang menekan jaringan otak
dan menimbulkan edema disekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat
dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra
serebral sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, sub kortikal, nukleus kaudatus,
pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding
pembuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
b) Perdarahan sub arachnoid
Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisme paling sering
didapat pada percabangann pembuluh darah besar di sirkulasi willisi. AVM dapat
dijumpai pada jaringan otak dipermukaan piameter dan ventrikel otak, ataupun di dalam
ventrikel otak dan ruang sub arachnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah ke ruang
sub arachnoid mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan inta kranial yang
mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehingga timbul nyeri kepala hebat. Sering
pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya.
Peningkatan tekanan intra kranial yang mengakibatkan perdarahan subhialoid pada
retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan sub arachnoid dapat mengakibatkan vaso
spasme pembuluh darah serebral. Vaso spasme ini sering kali terjadi 3-5 hari setelah
timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya pada hari ke 5-9, dan dapat menghilang
setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vaso spasme diduga karena interaksi antara bahan-
bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan ke dalam cairan serebrospinalis dengan
pembuluh arteri di ruang sub arachnoid. Vaso spasme ini dapat mengakibatkan
disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase,
gangguan hemisensorik, afasia, dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan
oksigen dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel saraf
hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan oksigen jadi
kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan
fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme
otak, tidak boleh kekurangan dari 20 mg % karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan
glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar
glukosa plasma turun sampai 70 % maka akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada
saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi oksigen melalui proses metabolik
anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak. (Price & Wilson,
2006)
 PATHWAY/POHON MASALAH

Stroke Hemoragik Stroke Non Hemoragik

Peningkatan Thrombus/Emboli
tekanan sistemik di serebral

Aneurisma./APM Suplai darah ke

jaringan serebral
tidak adekuat
Perdarahan
arachnoid/ventrikel
Risiko Perfusi
Serebral Tidak
Vasospasme arteri Efektif
Hematoma serebral serebral/saraf
serebral
PTIK/Herniosis serebral
Iskemik/infork

Penurunan Penekanan sal

kesadaran pernafasan Defisit neurologi

Pola nafas Hemifer kanan Hemifer kiri

tidak efektif
Hemiparase/plegi kiri Hemiparase/plegi kanan
Area brocca

Defisit perawatan diri gg. mobilitas fisik

Kerusakan fungsi
nervous VII dan nervous
XII
Kerusakan
integritas kulit
Gangguan
komunikasi Verbal

Disfungsi Adanya Kurang pengetahuan

Bersihan Jalan Napas
neurolomoskular sumbatan
Tidak Efektif
parsial
(Snoring)

(Nurarif & Kusuma, 2013)

F. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan Medis
a) Menurunkan kerusakan iskemik cerebral
Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak,
sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan, tindakan awal
difokuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik dengan
memberikan O2 glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol atau
memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta tekanan darah.
b) Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari fleksi dan rotasi kepala yang
berlebihan dan pemberian dexamethason.
c) Pengobatan:
1) Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada fase
akut.
2) Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik
atau embolik.
3) Diuretika: untuk menurunkan edema serebral
d) Penatalaksanaan Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darah otak.
Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit
seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini
dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi
yang baik dapat dipertahankan.
2. Penatalaksanaan Keperawatan
1) Posisi kepala dan badan 15-30 derajat. Posisi miring apabila muntah dan boleh
mulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.
2) Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat.
3) Tanda-tanda vital usahakan stabil.
4) Bedrest.
5) Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.
6) Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau cairan suction yang berlebih.
(Muttaqin, 2008)
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan radiologi
a) CT scan: Didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau
menyebar ke permukaan otak. (Linardi Widjaja, 1993)
b) MRI: Untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. (Marilynn E.
Doenges, 2000)
c) Angiografi serebral: Untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau
malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998)
d) Pemeriksaan foto thorax: Dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah
terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi
kronis pada penderita stroke. (Jusuf Misbach, 1999).
2. Pemeriksaan laboratorium
a) Pungsi lumbal: Pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor
masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara, 1998)
b) Pemeriksaan kimia darah: Pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula
darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur
turun kembali. (Jusuf Misbach, 1999)
c) Pemeriksaan darah lengkap : Untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
(Linardi Widjaja, 1993)
H. ASKEP Secara TEORI
1. Pengkajian
Adapun data yang perlu dikumpulkan adalah sebagai berikut :
a) Pengkajian awal meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, pekerjaan,
pendidikan, alamat, tanggal masuk RS, No RM, dan diagnosa medis.
b) Pengkajian data dasar
1) Riwayat kesehatan dahulu: riwayat hipertensi, penyakit jantung dan diabetes
mellitus. Klien mengalami stres dan kadang pernah mengalami stroke.
2) Riwayat kesehatan sekarang: terjadi secara mendadak dan adanya perubahan
tingkat kesadaran. Diawali gangguan penglihatan kabur, nyeri kepala, pusing,
lupa ingatan sementara dan kaku leher. Klien mengeluh adanya perubahan mental
emosi yang labil, mudah marah dan disorientasi. Gangguan berbicara, kesemutan,
tangan terasa lemah dan tidak dapat di gerakkan.
3) Riwayat kesehatan keluarga: anggota keluarga ada yang menderita hipertensi,
jantung atau diabetes mellitus. Kelainan pembuluh darah, seperti artera vehol,
malformasi, asma bronchial dan penyakit paru.
c) Data fokus :
1) Keadaan umum: klien dalam keadaan lemah
2) Tingkat kesadaran: samnolent
3) Primary survey: A (Airway) : jalan napas tidak paten, ada sumbatan dijalan napas
berupa lendir atau sekret. B (Breathing) : klien sesak napas dengan frekuensi
pernapasan 30 x / menit. C (Circulation): Nadi teraba sangat kuat dengan
frekuensi nadi 102 x / menit. D (Dissability): tingkat kesadaran samnolent. GCS
= E1 M3 V1
4) Secondary primer: Kepala: Bentuk normochepal, rambut hitam, penyebaran
merata, tidak mudah tercabut, tidak ada massa atau lesi. Terdapat nyeri pada
kepala. Wajah: Tidak ada edema. Mata: Simetris, tidak ikterus, tidak anemia,
pupil isokor. Hidung: Simetris, tidak ada lesi atau sekret. Telinga : Simetris, daun
telinga bersih, tidak ada nyeri. Tidak ada sekret. Mulut: mukosa bibir lembab,
Tidak ada lesi / perdarahan. Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak
ada peningkatan vena jugularis, tidak ada nyeri tekan. Dada: Bentuk dada
simetris, tidak ada pengunaan otot diafragma. Irama napas reguler. Bunyi napas
ronchi. Jantung: Kesan murni terdengar bunyi lup dup (S1 dan S2). Abdomen:
Simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran abdomen. Tidak ada
pembesaran hati dan lien. Ektremitas: Ektremitas atas dan bawah tidak ada atrofi
 atau hipertrofi. Tidak ada oedem. Refleks Biseps (+), Triseps (+), Patella (+),
Achilles (+), Babinski (+), pada ektremitas atas terdapat flexi abnormal.
d) Data fisik biologis :
1) Aktivitas / Istirahat, gejala: merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena
kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis. Tanda: gangguan tonus otot
(Flaksid, spastis), paralistik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan umum.
Gangguan penglihatan dan tingkat kesadaran menurun.
2) Sirkulasi, gejala: adanya penyakit jantung, riwayat hipotensi postural. Tanda:
hipertensi arterial, disritmia, perubahan EKG.
3) Integritas Ego, gejala: perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa. Tanda: emosi
yang stabil, ketidak siapan untuk marah, sedih, kesulitan untuk mengekspresikan
diri.
4) Eliminasi, gejala: perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine, anuria.
5) Makanan/cairan, gejala: Nafsu makan hilang, mual, muntah, selama fase akut,
kehilangan sensasi, disfagia, adanya riwayat DM, peningkatan lemak dalam
darah. Tanda: Kesulitan menelan.
6) Neurosensori, gejala: sinkope / pusing, sakit kepala karena perdarahan
intraserebral, kelemahan, penglihatan kabur, kehilangan daya ingat. Tanda: status
mental kesadaran menurun, penurunan memory, gangguan pendengaran,
kehilangan kemampuan menggunakan motorik saat klien ingin menggerakkan
(apraksia), ukuran pupil tidak sama dilatasi atau miosis pupil ipsilateral.
7) Nyeri / kenyamanan, gejala: sakit kepala dengan intensitas yang berbeda – beda
(karena arteri karotis terkena). Tanda: Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah.
8) Pernapasan: Sesak napas (riwayat perokok aktif). Tanda: ketidak mampuan
menelan, batuk, hambatan jalan napas, sulit bernapas.
9) Keamanan: Motorik/sensorik masalah dengan penglihatan. Perubahan persepsi
terhadap orientasi tempat tubuh. Kesulitan untuk melihat objek dari sisi kanan
dan kiri, hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit. Tidak mampu
mengenali objek seperti warna, kata, dan wajah yang pernah di kenalinya.
Gangguan merespon terhadap suhu panas dan dingin.
10) Interaksi sosial: masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.
e) Data psikologis, dampak dari masalah terhadap psikologi klien seperti emosi,
perasaan, konsep diri, daya pikir, kreatifitas. Klien mengalami hemiparesis kiri
maupun hemiparesis kiri atau kanan serta mengalami gangguan fisik sehingga klien
mampu memperlihatkan dampak dari masalah fisiknya terhadap psikologis seperti
 mudah tersinggung akibat ketidakmampuannya beraktivitas. Takut karena klein
berada pada situasi yang mengancam dimana suatu waktu maut dapat menjemputnya.
Cemas, terjadi sebagai respon dari rasa takut akan terjadinya kehilangan sesuatu yang
bernilai bagi dirinya. Marah, karena perasaan jengkel, karena berkurangnya
kemampuan klien dalam peran di keluarga dan masyarakat. Mudah lelah, adanya
kecenderungan mudah capek serta ingatan berkurang.
f) Data sosial ekonomi dampak terhadap sosial: keluarga, masyarakat, dan pekerjaan.
Stroke mungkin dapat dirasakan sebagai masalah besar bagi keluarga, karena keadaan
yang mengancam klien. Hampir semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga.
2. Diagnosa Keperawatan
1) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan
2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ganggaun neuromoskular
3) Gangguan komunikasi Verbal berhubungan dengan ganggaun neuromoskular
4) Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan aneurisma serebri
 3. Rencana Keperawatan
DIAGNOSA TUJUAN
NO. KRITERIA HASIL RENCANA KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan Napas Setelah dilakukan Bersihan Jalan Napas: Manajemen Jalan Napas:
tidak Efektif tindakan keperawatan 1) Batuk efektif meningkat a. Observasi
berhubungan dengan selama 2x24 jam 2) Produksi sputum menurun 1) Monitor pola napas (frekuensi,
disfungsi neuro bersihan jalan napas 3) Gelisah menurun kedalman, usaha napas)
moskular meningkat. 4) Frekuensi napas membaik 2) Monitor bunyi napas tambahan
5) Pola napas membaik (misal, gurgling, mengi, whezing,
ronkhi kering)
b. Terapeutik
1) Posisikan semi fowler atau fowler
2) Lakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detk
3) Berikan oksigen, jika perlu
c. Edukasi
1) Ajarkan teknik batuk efektif
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
2. Pola napas tidak Setelah dilakukan Status neurologis: Manajemen jalan napas:
efektif berhubungan tindakan keperawatan 1) Peningkatan tingkat kesadaran a. Observasi
dengan gangguan selama 2x24 jam pola 2) Peningkatan fungsi sensorik 1) Monitor pola napas (frekuensi,
neurologis napas dapat membaik kranial kedalaman, usaha napas)
3) Peningkatan fungsi motorik 2) Monitor bunyi napas tambahan
kranial (misal, gurgling, mengi, wheezing,
4) Tekanan darah sistolik ronkhi kering)
membaik 3) Monitor sputum (jumlah, warna,
5) Frekuensi nadi membaik aroma)
b. Terapeutik
1) Pertahankan kepatenan jalan napas
dengn head-tilt dan chin-lift (jaw-
 thrust jika curiga trauma servikal)
2) Posisikan semi-fowler atau fowler
3) Berikan minum hangat
4) Lakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik
5) Berikan oksigen, jika perlu
c. Edukasi
1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak kontraindikasi
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
Pemantauan neurologis
a. Observasi
1) Monitor ukuran, bentuk,
kesimetrisan, dan reaktifitas pupil
2) Monitor tingkat kesadaran (misal,
menggunakan Skala Koma Glasgow)
3) Monitor tanda-tanda vital
4) Monitor status pernafasan: analisa gas
darah, oksimetri nadi, kedalaman
napas, pola napas, dan usaha napas.
b. Terapeutik
1) Tingkatkan frekuesnsi pemantauan
neurologis, jika perlu
2) Hindari aktivitas yang dapat
meningkatkan tekanan intrakranial
3) Dokumentasikan hasil pemantauan
c. Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2) Informasikan hasil pemantauan, jika
 perlu.
3. Risiko perfusi Setelah dilakukan Perfusi serebral: Manajemen peningkatan tekanan
serebral tidak efektif tindakan keperawatan 1) Peningkatan tingkat kesadaranintrakranial:
berhubungan dengan selama 2x24 jam perfusi 2) Penurunan tekanan intrakranial
a. Observasi
Peningkatan tekanan serebral meningkat 3) Penurunan sakit kepala 1) Monitor tanda/gejalan peningkatan
intrakranial TIK (misal, ketekanan darah
meningkat, tekanan nadi melebar,
bradikardia, pola napas ireguler,
kesadaran menurun)
2) Monitor ICP (Intra Crnial Pressure)
3) Monitor status pernapasan
4) Monitor intake dan output cairan
b. Terapeutik
1) Minimalkan stimulus dengan
meyediakan lingkungan yang tenang
2) Berikan posisi semi fowler
3) Cegah terjadinya kejang
4) Pertahankan suhu tubuh normal
c. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu
2) Kolaborasi pemberian diuretik
osmosis, jika perlu
4. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Mobilitas fisik: Dukungan mobilisasi:
fisik berhubungan tindakan keperawatan 1) Peningkatan pergerakan a. Observasi
dengan gangguan selama 2x24 jam ekstremitas 1) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
neuromuskular mobilitas fisik dapat 2) Penurunan nyeri fisik lainnya.
membaik. 3) Penurunan kelemahan fisik 2) Identifikas toleransi fisik melakukan
pergerakan
3) Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
b. Terapeutik
 1) Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu (misal, pagar tempat tidur)
2) Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
c. Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
2) Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (misal, duduk
ditempat tidur, duduk ditempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi
5. Gangguan komunikasi Setelah dilakukan Komunikasi verbal Dukungan perawatan diri:
Verbal berhubungan tindakan keperawatan 1) Kemampuan berbicara a. Observasi
dengan ganggaun selama 2x24 jam meningkat 1) Identifikasi kebutuhan alat bantu
neuromoskular komunikasi verbal 2) Respons perilaku baik kebersihan diri, berpakaian, berhias,
meningkat 3) Pemahaman kemunikasi dan makan
membaik b. Terapeutik:
1) Sediakan lingkungan yang terapeutik
(misal, suasana hangat, rileks, privasi)
2) Fasilitasi kemandirian, bantu jika
tidak mampu melakukan perawatan
diri
c. Edukasi:
1) Anjurkan melakukan perawatan diri
secara konsisten sesuai kemampuan.
I. DAFTAR PUSTAKA
1) Muttaqin, Arif. (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
2) Nurarif, Amin Huda & Kusuma, Hardi. 2013. Panduan Penyusunan Asuhan
Keperawatan Profesional Jilid 2. Yogyakarta: Media Action Publishing.
3) Sudoyo, Aru W, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi 4. Jakarta:
Interna Publishing.
4) Sylvia, A. Price &Lorraine, M. Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis dan
Proses-proses Penyakit. Jakarta: EGC.
5) Price & Wilson. 2006. Patofisiologi:konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 6.
Volume II. EGC.Jakarta
6) Smeltzer & Bare. 2002. Buku ajar keperawatan medikal bedah. Edisi 8. Volume 3.
EGC. Jakarta. Rumantir, 2007, Christopher