A.

Anatomi fisiologi strok non hemoragik (CAV infark)

A. Fisiologi Otak
Menurut syaifuddin, otak terdiri dari 3 bagian penting:
a. Serebelum (otak kecil)
Fungsi serebelum adalah:
1. Pusat penerima impuls dari reseptor sensori umum
(paleaserebelum)
2. Untuk keseimbangan dan rangsangan pendengaran ke otak
(arkhioserebelum)
3. Untuk mengatur gerakan (noeserebekum)
b. Sereberum (otak besar)
Otak besar merupakan bagian terluar dan terbesar dari otak, berbentuk
telur dan mengisi penuh bagian depan atas rongga tengkorak.
Serebelum terdiri 4 lobus yaitu,:
1. Lobus frontalis
2. Lobus parietalis
3. Lobus temporalis
4. Lobus oktipitalis

Adapun fungsi serebelum terdiri dari:

1. Mengingat pengalaman masa lalu

 2. Pusat persarafan yang menangani aktifitaas mental, akal,
intelegensi, keinginan dan memori.
3. Pusat menangis, BAB, dan BAK.
c. Batang otak
Batang otak terdiri dari diensefalon, mesensefalon, pons varoli dan
medula oblongata.
Diensevalon, bagian batang otak paling atas yang berfungsi:
1. Vasokonstriktor, mengecilkan pembuluh darah,
2. Respiratori/membantu proses pernafasan,
3. Mengontrol kegiatan refleks,
4. Membantu pekerjaaan jantung.

Mesensefalon berfungsi:

1. Membantu bola mata dan mengangkat kelopak mata,

2. Memutar mata dan pusat pergeraakaan mata.

Pons varoli berfungsi:

1. Penghubung antara kedua bagian serebelum,

2. Pusat saraf trigeminus

Medula oblongata berfungsi:

1. Mengontrol pekerjaan jantung

2. Mengecilkan pembuluh darah
3. Pusat pernafasan
4. Mengontrol kegiatan refleks
Cairan serebro spinalis di peroleh dalam ventrikel otak, di dalam
kanaalis sentralis medula spinalis dan di dalam organ
subaraknoid.Lingual bekerja sebagaai bantalan pada system saraf
menunjang bobot otak.Cairan serebro spinal di buat pada ventrikel
dipleksus khoroidesus mensekresi 500-570ml cairan
serebrospinal.Namun hanya 125-150ml saja yang bersikulasi di sekitar
otak dan medula spinalis.Cairan kembali ke otak dan diarbsorb di ruang
subarakhoid.Kemudian cairan serebro spinalis terus masuk ke dalam
 system venous dan mengalir ke vena jugularis ke vena kava superior
masuk ke dalam sirkulasi sistemik.

Sistem sirkulasi pada otak terdiri dari perpaduan arteri-arteri yang

besar dan pembuluh darah yang kecil. Arteri-arteri yang besar mengirimkan
darah ke daerah:

1. Arteri karotis antara 60%-80% dari suplai darah

a. Arteri serebral anterior
1. Permukaan medial dari modus frontalis dan parietalis
2. Basl gangloir
3. Bagian dan kapsul korpus colosum intana
b. Arteri serebral media
- Permuaan lobus parietalis dan temporalis
- Prasental (motorik)
- Giri paksa dsentral(sensori)
2. Arteri vertebralis 20% dari suplai darah
a. Arteri basilaris
1. Batang otak
2. cerebelum
b. Arteri cerebral posterior
1. Sebagian lobus temporal dan oksipital
2. Organ-organ vestibular
3. Aparatus cochlear.

Meningen merupakaan selaput yang membungkus otak dan sumsum

tulang belakaang, melindungi struktur saraf halus yang membawa pembuluh
darah dan cairan sekresi selaput otak terdiri dari 3 lapisan.

1. Durameter
 Merupakan lapisan paling luar, menutup otak dan medulla
spinalis.Sifat dura meterliat, tebal tidak elastis, berupa serabut dan
berwarna abu-abu. Bagian pemisah dura : faal-faal serebri yang
merupakan lipatan dura yang membentuk jaring-jaring membran
yang kuat.
2. Arakhnoid
Merupakan membran bagian tengah, membran yang bersifat tipis
dan lembut ini menyerupai sarang laba-laba karena itu di sebut
arachnoid.Membran ini berwarna putih karena tidan dialiri darah.
Pada dinding arachnoid terdapat plelsus khoroid yang bertanggung
jawab memproduksi cairan serebrospinalis ( CSS ).
3. Piameter
Merupaakan membran yang aling dalam berupa dinding yang
tipis, transparan yang menutupi otak dan meluas kesetiap lapisan
daerah otak.
Cerebrum terbagi menjadi 2 bgagian, yaitu hemister kiri dan kanan
terdiri dari 4 lobus utama yaitu frontal, pariental, temporal, oksipital.
Cerebrum adalah bagian terbesar dari otak di bungkus dari sebelah luar
dengan serebral korteks. Bagian luar hemister serebri terdiri dari substansia
grisea yang di sebut sebagai korteks serebri terletak di atas substansial alba
yang merupakan bagian dalam hemister dan dinamakan pusat medula.
Area broca terletak di tengah konvulsi arteri serebral bagian tengah,
daerah ini bertanggung jawab untuk mengontrol kombinasi gerakan otot
yang di butuhkan untuk mengucapkan masing-masing kata, sel-sel yang
menentukan otot-otot bicara berada di dalam area motorik pada korteks,
pengucapan membutuhan sebuah kombinasi atau rangkaian kombinasi
kontaksi, tetapi juga tengkorak, lidah, pelatum mole, bibir dan dinding dda
harus berkontraksi. Sel-sel konvulsi broka langsung berhubungan dengan
sel-sel are motorik yang membuat kontraksi otot pada waktu yang telat dan
dengan kekuatan yang sesuai.
1. Susunan saraf pusat
 Susunan saraf terdiri dari otak dan sumsum tulang belakang
(medulla spinalis). Masing-masing dilindungi oleh tulang tengkorak
dan kolumna vertebralis, susunan saraf pusat merupakan system
sentral pengontrol tubuh yang menerima, menginterpretasi, dan
mengintegrasi semua stimulus menyampaikan implus ke saraf otot dan
kelenjar serta menciptakan aksi selanjutnya
2. Susunan saraf perifer
System saraf periferterdiri dari saraf kranial, saraf spinal, dan
ganglia (kumpulan sel saraf. Saraf kranial akan berhubungan dengan
otak, sementara saraf spinal berkaitan dengan medulla spenalis,
susunan saraf jenis ini terdiri dari sel-sel saraf dan serabutnya terletak
diluar otak dan medulla spinalis, yang, merupakan penghubung
kebagian tubuh lainnya, Ada dua tpe sel saraf pada susunan saraf
perifer yaitu:
a. Aferen sensorik, yang merupakan sel saraf yang menghantarkan
informasi dari reseptor sensorik menuju susunan saraf pusat
b. Aferen motoric yang merupakan sel saraf yang menghantarkan
informasi dari susunan saraf pusat menuju efektor (otot atau
kelenjar)
3. Susunan saraf visceral
Divisi visceral sensorik ( aferen visceral) mencangkup struktur
neural yang menghantarkan informasi sensorik dari reseptor organ
visual: kardiovaskuler, respirasi, digestif, traktus urinarius dan system
reproduksi
4. Metabolisme otak

Berat otak manusi normal berkisaran antara 1200-1400 gram,

merupakan 2% dari berat badan total manusia.Dalam keadaan istirahat
otak memerlukan oksigen sebanyak 20% dari seluruh kebutuhan
oksigen tubuh dan memerlukan 70% glukosa tubuh.Adanya kebutuhan
oksigen yang tinggi tersebut sisertai dengan aktifitas metabolic otak
yang terjadi secara terus menerus memerlukan aliran darah yang
konstan kedalam otak, sehingga otak memerlukan makanan yang cukup
 dan teratur.Dalam setiap menit, otak memerlukan 800cc oksigen dan
100mgr glukosa sebagai sumber energy. Berkurang atau hilangnya
suplai darah ke otak dalam beberapa menit akan menimbulkan adanya
gangguan pada jaringan otak yang bervariasi dari ringan hingga yang
berat berupa kematian sel otak

Secara normal otak memerlukan glukosa untuk menghasilkan

energy melalui poses glikolisis dan siklus kerb serta kebutuhan + 4 x 10
pangkat 21 ATP per menit. Kecepatan metabolisme glukosa di otak
adalah 30umol/ 100 gr otak /menit atau 5 mg/100 gr otak/ menit.
Metabolisme glukosa terutama terjadi di mitokondria yang akan
menghasilkan senyawa fosfat berenergi tinggi seperti ATP. Maka
jaringan otak sangat rentan terhadap gangguan suplai glukosa dan
oksigen kebutuhan glukosa dan oksigen dihantarkan melalui aliran
darah secara konstan.Neuron- neuron otak mendapatkan seluruh sediaan
energy dari metabolisme oksidatif glukosa. Untuk melakukan fungsi-
fungsinya, otak memerlukan seperempat kebutuhan oksigen yang
digunakan oleh tubuh permenit

B. Definisi
Menurut WHO (2012) stroke infark merupakan suatu kondisi
penyakit yang disebabkan oleh terhentinya aliran darah yang mensuplai
otak secara tiba-tiba, baik karena adanya sumbatan maupun rupturnya
pembuluh darah, kondisi ini menyebabkan jaringan otak yang tidak
terkena aliran darah kekurangan oksigen dan nutrisi sehingga otak menjadi
rusak.
Stroke atau CVA adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak (Brunner&
Suddarth, 2002)
CVA Infark adalah sindrom klinik yang awal timbulnya mendadak,
progresif cepat, berupa defisit neurologi lokal atau global yang
berlangsung 24 jam terjadi di sepanjang pembuluh darah arteri yang
menuju ke otak di suplai oleh dua arteri karotis interna dan dua arteri
 verebralis. Arteri–arteri ini merupakan cabang dari lengkung aorta jantung
(arcus aorta) (Suzanne, 2002).
C. Etiologi
Beberapa penyebab CVA infark (Muttaqin, 2008)
a. Trombosis serebri
Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan edema
dan kongesti disekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua
yang sedang tidur atau bangun tidur. Terjadi karena penurunan
aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah. Trombosis serebri ini
disebabkan karena adanya:
1) Aterosklerostis: mengerasnya/berkurangnya kelenturan dan
elastisitas dinding pembuluh darah.
2) Hiperkoagulasi: darah yang bertambah kental yang akan
menyebabkan viskositas hematokrit meningkat sehingga dapat
melambatkan aliran darah cerebral
3) Arteritis: radang pada arteri
b. Emboli
Dapat terjadi karena adanya penyumbatan pada pembuluhan darah
otak oleh bekuan darah, lemak, dan udara. Biasanya emboli berasal dari
thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri.
Keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan emboli:
1) Penyakit jantung, reumatik
2) Infark miokardium
3) Fibrilasi dan keadaan aritmia : dapat membentuk gumpalan-
gumpalan kecil yang dapat menyebabkan emboli cerebri
4) Endokarditis : menyebabkan gangguan pada endokardium

c. Faktor Resiko Terjadinya Infark

Ada beberapa faktor resiko CVA infark / Non Hemoragik
(Smeltzer,2002) :
1. Hipertensi
 Adalah faktor resiko utama. pengendalian hipertensi adalah
kunci utama mencegah stroke. Hipertensi merupakan faktor
risiko yang potensial. Hipertensi dapat mengakibatkan
pecahnya maupun menyempetinya pembulu darah otak apabila
pembuluh darah otak pecah maupun menyempitan pembuluh
darah otak. Apabila pembuluh adarah otak pecah maka
timbulah perdarahan otak dan apabila pembuluh darah otak
menyempit maka aliran darah ke otak akan terganggu dan sel-
sel otak akan mengalami kematian.
2. Penyakit kardiovaskuler-embolisme serebri
Berasal dari jantung penyakit arteri koronaria, gagal
jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, abnormalitas irama
(khususnya fibrilasi atrium), penyakit jantung kongestif.
Berbagai penyakit jantung berpotensi untuk menimbulkan
hambatan/sumbatan aliran darah ke otak. Karena jantung
melepas gumpalan darah atau sel-sel atau jaringan yang telah
mati ke dalam aliran darah. Kerusakan kerja jantung akan
menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke
otak. Disamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang
bersumber pada kelainan kantung dan pembuluh darah .
3. Kolesterol tinggi
Meningginya angka kolesterol dalam darah, terutama Low
Density Lipoprotein (LDL), merupakan faktor risiko penting
untuk terjadi arteriosklerosisi (menebalanya dinding pembuluh
darah yang kemudian diikuti penurunan elastisitas pembuluh
darah). Peningkatan kadar LDL dan penurunan kadar HDL
(High Density Lipoprotein) merupakan faktor risiko untuk
terjadinya penyakit jantung koroner.
4. Infeksi
Peradangan juga dapat menyebabkan menyempitnya
pembuluh darah, terutama yang menuju otak. Yang mampu
 berperan sebagai risiko stroke adalah tuberculosis, malaria,
lues, leptospirosis dan infeksi cacing
5. Obesitas
Merupakan faktor risiko terjadinya penyakit jantung.
Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan
kadar kolesterol sehingga dapat mengakibatkan gangguan
pada pembuluh darah, salah satunya pembuluh darah otak
6. Peningkatan hematocrit
7. Diabetes mellitus
Terjadinya peningkatan viskositas darah sehingga
memperlambat aliran darah. Diabetes mellitus mampu
menebalkan dinding pembuluh darah otak yang berukuran
besar. Menebalnya dinding pembuluh darah otak akan
mengganggu kelancaran aliran ke otak, yang pada akhirnya
akan menyebabkan infark sel-sel otak.
8. Merokok
Merupakan faktor risiko utama untuk terjadinya infark
jantung pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh
darah oleh nikotin sehingga terjadi aterosklerosis.
9. Usia
Merupakan faktor resiko independen terjadinya stroke,
dimana reflex sirkulasi sudah tidak baik lagi.
10. Faktor keturunan/genetik
D. Klasifikasi
Berdasarkan proses yang mendasari terjadinya gangguan peredaran
darah otak, stroke dibedakan menjadi dua kategori yaitu :
1. Stroke Non Hemoragik
Stroke non hemoragik atau stroke iskemik merupakan 88% dari seluruh
kasus stroke. Pada stroke iskemik terjadi iskemia akibat sumbatan atau
penurunan aliran darah otak. Berdasarkan perjalanan klinis,
dikelompokkan menjadi :
a. TIA (Transient Ischemic Attack)
 Pada TIA gejala neurologis timbul dan menghilang kurang dari
24 jam. Disebabkan oleh gangguan akut fungsi fokal serebral,
emboli maupun trombosis.
b. RIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit)
Gejala neurologis pada RIND menghilang lebih dari 24 jam
namun kurang dari 21 hari.
c. Stroke in Evolution
Stroke yang sedang berjalan dan semakin parah dari waktu ke
waktu.
d. Completed Stroke
Kelainan neurologisnya bersifat menetap dan tidak berkembang
lagi. Stroke non hemoragik terjadi akibat penutupan aliran darah ke
sebagian otak tertentu, maka terjadi serangkaian proses patologik
pada daerah iskemik. Perubahan ini dimulai dari tingkat seluler
berupa perubahan fungsi dan bentuk sel yang diikuti dengan
kerusakan fungsi dan integritas susunan sel yang selanjutnya terjadi
kematian neuron. Stroke non hemoragik dibagi lagi berdasarkan
lokasi penggumpalan, yaitu:
 Stroke Non Hemoragik Embolik
Pada tipe ini embolik tidak terjadi pada pembuluh darah
otak, melainkan di tempat lain seperti di jantung dan sistem
vaskuler sistemik. Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada
penyakit jantung dengan shunt yang menghubungkan bagian
kanan denganbagian kiri atrium atau ventrikel. Penyakit
jantung rheumatoid akut atau menahun yang meninggalkan
gangguan pada katup mitralis, fibrilasi atrium, infark kordis
akut dan embolus yang berasal dari vena pulmonalis.
Kelainan pada jantung ini menyebabkan curahjantung
berkurang dan serangan biasanya muncul disaat penderita
tengah beraktivitas fisik seperti berolahraga.
 Stroke Non Hemoragik Trombus
 Terjadi karena adanya penggumpalan pembuluh darah ke
otak. Dapat dibagi menjadi stroke pembuluh darah besar
(termasuk sistem arteri karotis) merupakan 70% kasus stroke
non hemoragiktrombus dan stroke pembuluh darah kecil
(termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus posterior). Trombosis
pembuluh darah kecil terjadi ketika aliran darah terhalang,
biasanya ini terkait dengan hipertensi dan merupakan
indikator penyakit atherosklerosis.
2. Stroke Hemoragik
Pada stroke hemoragik terjadi keluarnya darah arteri ke dalam
ruang interstitial otak sehingga memotong jalur aliran darah di distal
arteri tersebut dan mengganggu vaskularisasi jaringan sekitarnya. Stroke
hemoragik terjadi apabila susunan pembuluh darah otak mengalami
ruptur sehingga timbul perdarahan di dalam jaringan otak atau di dalam
ruang subarakhnoid.
E. Patofisiologi
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di
otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan
besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area
yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak
dapat berubah (makin lambat atau makin cepat) pada gangguan lokal
(thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vascular) atau karena gangguan
umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Aterosklerosis sering
sebagai factor penyebab infark pada otak. Thrombus dapat berasal dari
plak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area stenosis, tempat
aliran darah mengalami perlambatan atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat dipecah dari dinding pembuluh darah terbawa
sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan iskemia
jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan
edema dan kogestri disekitar area. Area edema ini menyebabkandisfungsi
yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang
dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan
berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan.
Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi
perdarahan massif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus
menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septic
infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses
atau ensefalitis atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang
tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisme pembuluh darah. Hal ini akan
menyebabkan perdarahan serebral, jika aneurisme pecah atau
rupture.Perdarahan pada otak disebabkan oleh rupture arteriosklerotik dan
hipartensi pembuluh darah.perdarahan intrasirebral yang sangat luas akan
lebih sering menyebabkan kematian dibandingkan keseluruhan penyakit
serebrovaskular,karena perdarahan yang luas terjadi destruksi masa
otak,peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat
mengakibatkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum
F. Pathway
G. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis stroke tergantung dari sisi atau bagian mana
yang terkena, rata-rata serangan, ukuran lesi dan adanya sirkulasi
kolateral. Pada stroke akut gejala klinis meliputi :
a. Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparesis)
yang timbul secara mendadak
b. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan
c. Penurunan kesadaran (konfusi, delirium, letargi, stupor, atau
koma)
d. Afasia (kesulitan dalam bicara)
e. Disatria (bicara cadel atau pelo)
f. Gangguan penglihatan, diplopia
g. Ataksia atau gangguan gerak
h. Verigo, mual, muntah, dan nyeri kepala (Tarwoto, 2007)

H. Penatalaksanaan Diagnostik
1. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik misalnya
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari
sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskule
2. CT scan
Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara
pasti
3. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan di sertai bercak darah pada cairan
lumbal menunjukan adanya hemoragi pada subaraknoid atau
perdarahan pada intrakranial
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil
pemeriksaan biasanya di dapatkan area yang mengalami lesi dan
infark akibat dari hemoragik
 5. USG Doppler
Mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem
arteri karotis)
6. EEG
Melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark
sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak
7. Sinar tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang
berlawanan dari masa yang meluas, kalsifikasi karotis interna
terdapat pada trombosis serebral, kalsifikasi parsial dinding
aneurisma pada perdarahan subaraknoid. (Batticaca, 2008)
I. Penatalaksanaan
Menurut Jauch., et al (2013) rekomendasi AHA/ASA pada
penatalaksanaan gawat darurat stroke infark adalah sebagai berikut :
1) Primary survey (penilaian awal )
a) Airway : lihat adanya sumbatan jalan nafas atau tidak
 Sumbatan partial jalan nafas: biasanya dada masih mengembang
- Sadar : biasanya masih bernafas, batuk, dan berbicara
minta tolong
- Tidak sadar : terdengar suara nafas tambahan stridor (benda
padat), gurgling (benda cair) lakukan
suctioning, crowing (pembengkakan mukosa),
snoring (sumbatan oleh pangkal lidah)
pasang Mayo/OPA
 Sumbatan total jalan nafas: dada tidak mengembang
- Sadar : biasanya pasien sulit bernafas, tidak ada
pengembangan dada, meronta, berusaha
membebaskan jalan nafas dengan kedua
tangan memegang leher, sianosis
- Tidak sadar : saat kita beri bantuan nafas akan terjadi
Tekanan balik dan tidak terjadi pengembangan
paru
 b). Breathing
 Look : gerakan nafas, pengembangan dada, retraksi dinding
Dada
 Listen : dengarkan bunyi nafas
 Fell : rasakan adanya aliran udara pernafasan
beri oksigen 1-2 liter/menit sampai didapatkan hasil analisis
gas darah, untuk mencegah daerah iskemik semakin meluas
untuk mempertahankan saturasi <94%, glukosa dan aliran
darah yang adekuat dengan mengontrol / memperbaikim
disritmia (irama dan frekuensi) serta tekanan darah.
Circulation Lihat sumber perdarahan, kaji status mental,
lihat adanya hipotensi dan pembesaran vena jugularis, cek
nadi, suhu, dan kelembaban. Berikan terapi
cairan (misalnya koloid, produk darah, kristaloid) untuk
meningkatkan volume intravaskuler dan mempertahankan
parameter hemodinamik
2) Secondary surve
3) Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK Dengan
meninggikan kepala 0-45 derajat menghindari flexi dan rotasi kepala
yang berlebihan
4) Selanjutnya, bebaskan jalan napas, beri oksigen 1-2 liter/menit sampai
didapatkan hasil analisis gas darah.
5) Menurunkan kerusakan iskemik cerebral Tujuannya adalah agar
kerusakan jaringan otak tidak meluas. Tindakan awal
difokuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik
dengan memberikan O2, untuk mempertahankan saturasi >94%,
glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol /
memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta tekanan darah.
6) Pengobatan
a. Anti koagulan Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan
pada fase akut.
b. Obat anti trombotik Golongan obat ini digunakan sebagai terapi
reperfusi untuk mengembalikan perfusi darah yang terhambat pada
 serangan stroke akut. Jenis obat golongan ini adalah alteplase,
tenecteplase dan reteplase, namun yang tersedia di Indonesia hingga
saat ini hanya alteplase. Obat ini bekerja memecah trombus dengan
mengaktivasi plasminogen yang terikat pada fibrin. Boleh dilakukan
terapi ini jika tekanan darah sistol < 185 mmHg, dan diastole <110
mmHg Efek samping yang sering terjadi adalah risiko pendarahan
seperti pada intrakranial atau saluran cerna; serta Angioedema Pada
pasien yang menggunakan terapi ini usahakan untuk menghindari
penggunaan bersama obat antikoagulan dan antiplatelet dalam 24 jam
pertama setelah terapi untuk menghindari risiko perdarahan
c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
d. Antipiretik dan analgetik : untuk mengurangi hipertermi (S>38oC) dan
nyeri kepala
e. Antihipertensi : Menurut penelitian yang dilakukan Castillo J, dkk
(2004) menunjukan bahwa setiap penurunan tekanan darah 10 mmHg
pada pasien stroke yang masuk rumah sakit dengan tekanan darah
sistolik ≤ 180 mmHg dan juga peningkatan tekanan darah 10
mmHg pada pasien stroke yang masuk dengan tekanan darah sistolik
> 180 mmHg dalam 24 jam pertama setelah gejala stroke iskemik akut
dapat berakibat pada perburukan fungsi neurologis ( penurunan ≥ 1
poin pada Canadian Stroke Scale yang mengukur beberapa aspek
seperti kesadaran dan fungsi motoric).
7) Digital Subtraction Angiografi (DSA) cerebral Membantu menentukan
penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan arteriovena
atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurism atau malformasi vaskular atau adanya infark akut
8) Pembedahan ( craniotomy )
9) Berikan dukungan mental kepada pasien serta memberikan penjelasan
pada keluarganya agar tetap tenang
J. ASUHAN KEPERAWATAN TEORI
1. Pengkajian
a) Identitas klien
Biasanya pada kasus cerebral infark banyak ternyadi pada
pasien gerontik atau lansia sekitar berumur 50 tahun keatas.
b) Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak badan
sebelah, bicara pelo dan tidak dapat berkomunikasi
c) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala,
mual, muntah bahkan kejang sampai klien kehilangan sadar,
disamping gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi
otak lainnya.
d) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit
jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang
lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator atau
obat-obatan adiktif, serta kegemukan.
e) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga menderita hipertensi
ataupun diabetes melitus,penyakit jantung
f) Pengkajian Pola Fokus
1) Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif :
 Kesulitan dalam beraktifitas, kelemahan dan kehilangan
sensasi atau paralysis
 Mudah lelah dan kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot)
Data Obyektif :
 Perubahan tingkat kesadaran
 Perubahan otot (flastic atau spastic), paralisis (hemiplegia),
kelemahan umum
 Gangguan penglihatan
2) Sirkulasi
Data Subyektif :
 Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung,
disritmia, gagal jantung, endocarditis bacterial) dan
polisitemia.
Data Obyektif :
 Hipertensi arterial
 Diritmia, perubahan EKG
 Pulsasi, kemungkinan bervariasi
 Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta
abdominal
3) Integritas Ego
Data Subyektif :
 Perasaan tidak berdaya dan hilang harapan
Data Obyektif :
 Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan dan
kegembiraan
 Kesulitan berekspresi diri
4) Eliminasi
Data subyektif :
 Inkontinensia, anuria
 Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ),
tidak ada suara anus (ileus paralitik )
5) Makan atau minum
Data subyektif
 Nafsu makan hilang
 Nausea /vomitus menandakan adanya PTIK
 Kehilangan sensasi lidah , tenggorokan ,disfagia
 Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah.
Data objektif
 Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek plaatum
dan faring )
 Obesitas ( faktor resiko
6) Sensasi neural
Data objektif
 Pusing/ syncope
 Nyeri kepala :pada pendarahan intra serebral atau
pendarahan sub arachnoid
 Kelemahan, kesemutan,/kebas, sisi yang rekena terlihat
seperti lumpuh/mati
 Penglihatan berkurang
 Sentuhan
 Gangguan rasa pengecapan
Data objektif
 Status mental : koma biasanya menandai stadium
pendarahan , gangguan tingkah laku
 Ekstermitas ;kelemhan
 Wajah ; paralisis
 Afasia
 Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat ,
pendengaran
 Apraksia :kehilangan kemampuan motorik
 Reaksi dan ukuran pupil
7) Nyeri/kenyamanan
Data subyektif
 Sakit kepala yang bervariasi intensitas
Data objektif
 Tingkah laku tidak stabil , gelisah, ketegangan otot /fasial
8) Respirasi
Data subyektif
 Perokok
 9) Keamanan
Data obyektif
 Motorik/sesorik : masalah dengan penglihatan
 Perubahan persepsi terhadap tubuh
 Tidak mampu mengenali objek, warna,
 Gangguan berespon terhadap panas dan dingin
 Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap
keamanan
10) Interaksi sosial
Data objektif
 Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
2. Pemeriksaan fisik
a) Wajah, biasanya ditemukan hasil bentuk wajah tidak simetris
(Bells palsy)
b) Mata, biasanya ditemukan hasil pasien mengalami penglihatan
kabur dan tidak bisa membuka mata
c) Mulut, biasanya ditemukan ketidakmampuan menelan dan
mengunyah pasien, lidah jatuh kebelakang dan kaku pada pasien
yang tidak sadar, bicaranya pelo dan kata atau kalimat yang keluar
tidak jelas, terdapat disfagia atau afagia.Adanya gangguan pada
saraf V yaitu pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis
saraf trigeminus, didapatkan penurunan kemampuan koordinasi
gerakan mengunyah, penyimpangan rahang bawah pada sisi lateral
dan kelumpuhan seisi otot-otot pterigoideus dan pada saraf IX dan
X yaitu kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka
mulut.
d) Leher, biasanya ditemukan kekakuan pada otot leher
e) Paru, batuk peningkatan produksi sputum, sesak nafas,
penggunaan otot bantu nafas, serta perubahan kecepatan dan
kedalaman pernafasan. Adanya ronchi akibat peningkatan
produksi sekret dan penurunan kemampuan untuk batuk akibat
penurunan kesadaran klien. Pada klien yang sadar baik sering kali
 tidak didapati kelainan pada pemeriksaan sistem respirasi.
f) Jantung, dapat terjadi hipotensi atau hipertensi, denyut jantung
irreguler, adanya murmur
g) Integumen, biasanya ditemukan suhu tubuh pasien meningkat
(>37,5°C)
h) Genetalia, biasanya ditemukan hasil pasien mengalami penurunan
sensasi keinginan untuk berkemih atau buang air besar, bisa terjadi
distensi.
i) Ekskremitas, kehilangan kontrol volenter gerakan motorik.
Terdapat hemiplegia atau hemiparesis atau hemiparese ekstremitas.
Kaji adanya dekubitus akibat immobilisasi fisik dan terjadi atrofi
otot.
Cara melakukan penilaian kekuatan otot adalah sebagai berikut :
0 : tidak didapatkan sedikitpun kontraksiotot :lumpuh total
1 : terlihat kontraksi tetap;tidak ada gerakan pada sendi
2 : ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan
gravitasi
3 : bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan tahanan
pemeriksa
4 : bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tapi
kekuatannya berkurang
5 : dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan
Maksimal
j). Pemeriksaan fisik sistem neurologis
1) Kualitatis
Adalah funngsi mental keseluruhan dan derajat kewaspadaan
 CMC : dasar akan diri dan punya orientasi penuh
 APATIS : tingkat kesadaran tampak lesu dan
mengantuk
 SAMNOLEN :keadaan pasien yang slalu mau tidur
diraangsang bangun lalu tidur kembali
 KOMA : kesadaran yang hilang sama sekali
 2) Kuantitatif
Dengan menggunakan GCS
a) Respon membuka mata
 Spontan (4)
 Dengan perintah (3)
 Dengan nyeri (2)
 Tidak berespon (1)
b) Respon verbal
 Berorientasi (5)
 Bicara membingungkan (4)
 Kata kata tidak tepat (3)
 Suara tidak dapat dimengerti (2)
 Tidak ada respon (1)
c) Respon motorik
 Dengan perintah (6 )
 Melokalisasi nyeri (5)
 Menarik area yang nyeri (4)
 Fleksi abnormal (3)
 Ekstensi abnormal (2)
 Tidak berespon (1)
k). Pemeriksaan nervus cranialis
1) Olfactory
fungsi penciuman test pemeriksaan, klien tutup mata dan minta
klien mencium benda yang baunya mudah dikenal seperti sabun,
tembakau, kopi dan sebagainya. Bandingkan dengan hidung
bagian kiri dan kanan
2) optikus
fungsi aktifitas sosial dan lapang pandang test aktivitas visual,
tutup satu mata klienkemudian disuruh baca dua garis di Koran,
ulangi untuk satunya.
3) Oculomotorius, trochlear, abdusens
Fungsi koordinasi gerakan mata dan kontraksi pupil mata
  Test Oculomotorius (respon pupil terhdap cahaya)
Menyorotkan senter kedalam tiap pupil mulai menyinari
dari arah belakang dari sisi klien dan satu mata ( jangan
dua mata)
 Trochlear, kepala tegak lurus, letakkan objek kurang
lebih 60 cm sejajar mid line mata, gerakan obyek kearah
kanan. Observasi adanya deviasi bola mata.
 Abdusens minta klien untuk melihat kearah kiri dan
kanan tanpa menengok
4) trigeminus
fungsi sensasi, caranya : dengan mengusap pilahan kapan
pada kelopak mata atas dan bawah
 reflex kornea langsung naka gerakan mengedip
insilateral
 refleks kornea consensual maka gerakan mengedip
kontralateral fungsi motorik, caranya : klien
disuruh mengunyah, pemeriksa melakukan palpasi
pada otot temporal masseter
5) facialis
 fungsi sensasi, kaji sensasi rasa bagian anterior
lidah, terhadap asam,manis, asin, pahit
 otonom, lakrimasi dan salvias
6) acustikus
fungsi sensori
 coclear ( mengkaji pendengaran ) tutup satu telinga
klien, pemeriksa berbisik di satu telinga lain, atau
menggesekkan jari bergantian kanan dan kiri
 vestibulator ( mengkaji keseimbangan ), klien
diminta berjalan lurus, apakah dapat melakukan
atau tidak
7) glossopharingeal dan vagus
 glossopharingeal mempersarafi perasaan mengcap 1/3
posterior lidah, tapi bagian ini sulit di test demikian pula
dengan m. stylopharingeus, pergerakan ovula, pallatum
lunak
8) accessories
klien disuruh menoleh kesamping melawan tahanan
.apakah strenocledomastodeus dapat terlihat ? apakah tropi
? kemudian palpasi kekuatannya. Minta klien mengangkat
bahu dan pemeriksaan berusaha menahan test otot
trapezius
9) hypoglosus
 mengkaji gerakan lidah saat bicara dan menelan
 inspeksi posisi lidah ( normal, asimetris/ deviasi
keluarkan lidah klien ( oleh sendiri ) dan
memasukkan dengan cepat dan menta untuk
menggerakkan ke kanan dan kiri
l) penilaian kekuatan otok
kaji cara berjalan dan keseimbangan observasi cara berjalan,
kemudahan berjalan dan koordinasi gerakan tangan, tubuh dan kaki
 periksa tonus otot dan kekuatan
0 : tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot : lumpuh total
1 : terlihat kontraksi tetap;tidak ada gerakan pada sendi
2 : ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi
3 : bisa melawan gravitasi tetapi tidak tidak dapat menahan tahanan
pemeriksa
4 : bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tapi kekuatannya
berkurang
5 : dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksima
m) pemeriksaan reflex fisiologis
 Reflek biceps (BPR), ketukan pada jari pemeriksa yang ditempatkan pada
tendon muskulus biceps brachii, posisi lengan diketuk pada sendi siku.
Respon, fleksi lengan pada sendi siku.
 Reflek Triceps (TPR), ketukan pada tendon otot triceps, posisi lengan
fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi. Respon, ekstensi lengan bawah
pada sendi siku.
 Reflek Periosto Radialis, ketukan pada periosteum ujung distal os.
Symmetric posisi lengan setengah fleksi dan sediki pronasi. Respon, fleksi
lengan bawah di sendi siku dan supinasi karena kontraksi muskulus
brachiradialis.
 Reflek Periostoulnaris, ketukan pada periosteum proseus styloid ilna,
posisi lengan stengah fleksi dan antara pronasi dan supinasi. Respon,
pronasi tangan akibat kontraksi muskulus pronator quadrates
 Reflek Patela (KPR), ketukan pada tendon patella dengan hammer
Respon, plantar fleksi longlegs karena kontraksi muskulus quadrises
femoris.
 Reflek Achilles (APR), ketukan pada tendon achilles. Respon, plantar
fleksi longlegs karena kontraksi muskulus gastroenemius.
 Reflek Klonus Lutut, pegang dan dorong os. Patella ke arah distal.
Respon, kontraksi reflektorik muskulus quadrisep femoris selama stimulus
berlangsung.
 Reflek Klonus Kaki, dorsofleksikan longlegs secara maksimal, posisi
tungkai sendi lutut. Respon, kontraksi reflektorik otot betis selama
stimulus berlangsung.
a) Reflek Patologis
 Ekskremitas Superior
o Reflek Tomner, gores pada jari tengan bagian dalam
(+) bila fleksi empat jari yang lain
o Reflek Hoffman, gores kuku jari tengah
(+) bilafleksi empat jari yang lain
o Leri, fleksi maksimal tangan pada pergelangan
tangan, sikap lengan diluruskan dengan bagian
ventral menghadap keatas.
Respon, tidak terjadi fleksi pada sendi siku
 o Mayer, fleksi maksimal jari tengah pasien kearah
telapak tangan. Respo, tidak terjadi oposisi pada ibu
jari.
 Ekskremitas Inferior
o Babinski, gores telapak kaki dilateral dari bawah
keatas.
(+) bila dorsofleksi ibu jari dan abduksi kearah
lateral empat jari lain.
o Chaddok, gores bagian bawah malleolus medial
(+) bila dorsofleksi ibu jari dan abduksi kearah
lateral empat jari lain.
o Oppenheim, gores dengan dua sendi interfalang jari
tengah dan jari telunjuk di sepanjang os tibia atau
cruris.
o (+) bila dorsofleksi ibu jari dan abduksi kearah
lateral empat jari lain.
o Gordon, tekan atau remas muskulus gastrocnemeus
atau betis dengan keras.
o Schaeffer, tekan atau remas tendon achilles.(+) bila
dorsofleksi ibu jari dan abduksi kearah lateral empat
jari lain.
o Gonda, fleksikan jari keempat secara maksimal lalu
lepas.
(+) bila dorsofleksi ibu jari dan abduksi kearah
lateral empat jari lain.
o Bing, tusuk jari kaki kelima pada metacarpal atau
pangkal.
(+) bila dorsofleksi ibu jari dan abduksi kearah
lateral empat jari lain.
o Stransky, penekukan (lateral) jari longlegs
kelima.(+) bila dorsofleksi ibu jari dan abduksi
kearah lateral empat jari lain.
 o Rossolimo, pengetukan pada telapak kaki. Respon,
fleksi jari-jari longlegs pada sendi interfalangeal
o Mendel-Beckhterew, pengetukan dorsum pedis pada
daerah os. Coboideum.
Respon, fleksi jari-jari longlegs pada sendi
interfalangeal.
3. Diagnosa Keperawatan
a) Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
faktor resiko
b) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
ditandai dengan kesulitan membolak-balikkan posisi, keterbatasan rentang
gerak dan penurunan kemampuan motorik kasar dan motorik halus
c) Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan fisiologis
penurunan sirkulasi otak yang ditandai dengan gagap, pelo, sulit bicara,
sulit mengungkapkan kata, tidak dapat bicara, kesulitan memahami
komunikasi, kesulitan mempertahakan komunikasi, dan kesulitan
mengekspresikan pikiran secara verbal misalnya afasia.
d) Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan kelemahan otot ditandai
dengan ketidakmampuan membasuh muka, ketidakmampuan mengakses
kamar mandi, ketidakmampuan menjangkau sumber air dan
ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi.
e) Ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakmampuan makan secara mandiri ditandai
dengan berat badan atau lebih dibawah rentang berat badan ideal, bising
usus hiperaktif, diare, kram abdomen, kurang minat pada makanan,
membran mukosa pucat, dan tonus otot menurun
4. Intervensi keperawatan
a. Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral atau otak
1) Batasan karakteristik
Faktor resiko
 Baru terjadi infark miokardium
 Hipertensi
 Tumor otak misalnya gangguan serebrovaskular penyakit
neurologis traumatumor
2) Kriteria hasil (NOC )
a). Perfusi jaringan: serebral
Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
040613 Tekanann darah sistol
040614 Tekanan darah diastol
040603 Sakit kepala
040609 Muntah
Keterangan :
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
b) Pengetahuan : manajemen gangguan hipertensi
Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
183701 Kisaran normal untuk tekanan darah
sistol
183702 Kisaran normal untuk tekanan darah
diastol
183705 Komplikasi potensi hipertensi
183708 Tanda dan gejala eksaserbasi hipertensi
Keterangan :
1. Tidak ada pengetahuan
2. Pengetahuan terbatas
3. Pengetahuan sedang
4. Pengetahuan banyak
5. Pengetahuan sangat banyak
 3). Intervensi (NIC )
a) Manajemen edema serebral
 Monitor adanya kebingungan, perubahan pikiran, keluhan
pusing, pingsan
 Monitor tanda-tanda vital
 Hindari fleksi leher atau fleksi ekstrem pada lutut atau panggul
 Lakukan latihan ROM pasif
b) Monitor neurologi
 Pantau ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan dan reaktivitas
 Monitor tingkat kesadaran
 Monitor ingatan saat ini, rentang perhatian,ingatan dimasa
lalu,suasana perasaan,efek dan perilaku
 Monitor kesimetrisan wajah
c) Monitor tanda-tanda vital
 Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan
dengan cepat
 Monitor tekanna darah setelah pasien minum obat jika
memungkinkan
 Monitor tekanan darah, ddenyut nadi, dan pernafasan sebelum,
selama, dan setelah beraktivitas dengan tepat
 Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan
hipertermia
b. hambatan mobilitas fisik
1). Batasan karakteristik
 Gangguan sikap berjalan
 Keterbatasan tentang gerak
 Penurunan kemampuan melaukan keterampilan motorik halus dan
kasar
 Penurunan waktu reaksi
 2). Kriteria hasil (NOC )
a) Pergerakan
Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
020801 Keseimbangan
020810 Cara berjalan
020803 Gerakan otot
020804 Gerakan sendi

Keterangan :

1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
b) Keseimbangan
Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
020202 Mempertahankan keseimbangan saat
duduk tanpa sokongan pada panggung
020212 Mempertahankan keseimbangan dari
posisi duduk ke posisi berdiri
020203 Mempertahankan keseimbangan ketika
berjalan
0202210 Mempertahankan keseimbangan
sementara menggeser berat badan dari
satu kaki ke kaki lain

Keterangan :

1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
c) Toleransi terhadap aktivitas
Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
000511 Toleransi dalam menaiki tangga
000516 Kekuatan tubuh bagian atas
000517 Kekuatan bagian bawah
 000514 Kemampuan untuk berbicara ketika
melakukan aktivitas fisik

Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
3) intervensi ( NIC )
a) peningkatan mekanika tubuh
 Kolaborasi dengan fisioterapis dalam mengembangkan
peningkatan mekanika tubuh sesuai indikasi
 Instruksikan untuk menghindari tidur dengan posisi telungkup
 Bantu untuk menghindari duduk dalam posisi yang sama dalam
jangka waktu yang sama
 Bantu pasien untuk memilih aktivitas pemanasan sebelum memulai
latihan atau memulai pekerjaan yang tidak dilakukan secara rutin
sebelumnya

b) terapi latihan : kontrol otot

 jelaskan protokol dan rasionalisasi latihan pada pasien dan
keluarga
 bantu pasien untuk berada pada posisi duduk dan berdir untuk
melaukan protokol latihan sesuai kebutuhan
 ulangi instuksi yang dilaukan pada pasien mengenai cara yang
tepat dalam melakukan latihan untuk meminimalkan cedera dan
memaksimalkan efeknya
 dorong pasien untuk mempraktikan latihan secara mandiri sesuai
indikasi
c) pengaturan posisi
 masukkan posisi tidur yang diinginkan kedalam rencana perawatan
jika tidak ada kontraindikasi
  dorong latihan ROM aktif dan pasif
 balikkan tubuh pasien dengan menggunaan teknik gelindingkan
dan gulung atau rol technique
 tempatkan lampu pemanggil dalam jangkauan pasien
c. Hambatan komunikasi verbal
1) batasan karakteristik
 pelo
 sulit bicara
 sulit mengungkapkan kata-kata
 tidak dapat bicara
2) kriteria hasil (NOC )
a) Komunikasi
Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
090201 Menggunakan bahasa tertulis
090203 Menggunakan foto dan gambar
090204 Menggunakan bahasa isyarat
090205 Menggunaan bahasa non verbal
Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
b) Memproses informasi
Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
090701 Mengidentifikasi benda-benda umum
090709 Memahami kalimat
090711 Memahami simbol-simbol universal
090704 Menunjukkan proses pikir yang
terorganisir

Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
 5. Tidak terganggu
c) Kesadaran diri
Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
111503 Mengakui kemampuan fisik pribadi
111505 Mengenai kemampuan emosional pribadi
111520 Mengungkapkan perasaan pada orang
lain
111526 Mengingat diri dimasa lalu

Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan
3) Intervensi (NIC )
a) Peningkatan komunikasi : kurang bicara
 Sediakan metode alternatif untuk berkomunikasi dengan berbicara
misalnya menulis di meja, menggunakan kartu, kedipan
mata,papan komunikasi dengan gambar dan huruf,tanda dengan
tangan atau postur, dan menggunakan komputer
 Sediakan metode alternatif menulis atau membaca dengan cara
yang tepat
 Instruksikan pasien untuk bicara pelan
 Sediakan rujukan pada terapis bicara patologis
b) Terapi keseniaan
 Identivikasi media keseniaan yang dapat digunakan misalnya
menggambar diri,menggambar figure manusia
 Sediakan lingkungan yang tenang dan bebas dari interupsi
 Monitor keterlibatan pasien selama proses kegiatan keseniaan
meliputi komentar verbal dan perilaku pasien
 Hindari membaca arti dari lukisan sebelum memiliki riwayat yang
lengkap
 c) Fasilitasi pembelajaran
 Tentukan tujuan dua arah yang realistik bersama pasien
 Gunakan alat bantu untuk menggambarkan materi yang penting
dan kompleks
 Gunakan bahasa yyang umum digunakan
 Gunakan kata-kata yang mudah diingat

d. Defisit perawatan diri mandi

1) batasan karakteristik

 Ketidakmampuan membasuh tubuh

 Ketidakmampuan mengakses kamar mandi
 Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi
 Ketidakmampuan menjangkau sumber air
3) kriteria hasil (NOC)
a) perawatan diri : mandi
Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
030101 Masuk dan keluar darikamar mandi
030102 Mengambil alat atau bahan mandi
030108 Mandi dibak mandi
030113 Mencuci wajah

Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
b) Penampilan mekanik tubuh
Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
161604 Melakukan teknik mengangkat yang
tepat
161605 Melaukan teknik membawa barang yang
tepat
161608 Menggunakan bantuan terkait dengan
muatan yang berat
 161613 Mempertahankan kekuatan otot

Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan

c) status kenyamanan: lingkungan

Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
200904 Kepuasan dengan lingkungan fisik
200906 Kebersihan lingkungan
200907 tidak ada berserakan dilantai
200917 Mengontrol bau-bauan

Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

3) intervensi (NIC)

a) Memandikan

 Bantu memandikan pasien dengan menggunakan kursi untuk

mandi,bak tempat mandi,mandi dengan berdir,dengan menggunaan
cara yang tepat atau sesuai dengan keinginan pasien
 Cuci rambut sesuai dengan kebutuhan atau keinginan
 Mandi dengan air yang mempunyai suhu yang nyaman
 Bantu dalam hal kebersihan misalnya deodoran,parfum
b) perawatan rambut dan kulit kepala
 Monitor kondisi dan kulit kepala temasuk kelainan-
kelainannya misalnya kering kasar atau rambut rapuh ketombe
  Cuci dan kondisikan rambut memijatkan shampoo dan
kondisioner pada kulit kepala dan rambut
 Sikat dan sisir rambut dengan menggunakan sisir bergigi
jarang sesuai dengan kebutuhan
 Berikan sedikit minyak untuk mengeringkan atau mengelupas
area kulit kepala
c) perawatan kuku
 Monitor atau bantu membersihkan kuku sesuai dengan
kemammpuan perawatan diri individu
 rendam kuku dalam air hangat bersihkan dalam kuku
bersihkan bawah kuku dan dorong kutikula dengan
menggunakan gunting kutitula
 lembabkan daerah sekitar kuku untuk mencegah
kekeringan
 hapus cat kuku dengan cara yang tepat sebelum
membawa pasien untuk di lakukan operasi.
e. ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
1) Batasan karakteristik
 Todus otot menurun
 Kesalahan persepsi
 Penurunan berat badan denganasupan makanan adekuat
 Kurang informasi
2) Kriteria hasil (NOC)
P: status nutrisi

Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
100401 Status gizi
100402 Asupan makanan
100408 Asupan cairan
100403 Energi
S: status nutrisi asupan makanan dan cairan

Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
 100801 Asupan makanan secara
oral
100803 Asupan cairan secara
oral
100804 Asupan cairan
intravena
100805 Asupan nutrisi dibawah
parenteral

E: kelelahan: efek yang mengganggu

Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
000801 Malaise
000804 Gangguan dengan
aktifitas sehari-hari
000808 Nafsu makan menurun
000803 Penurunan energi

a. Nic
1) Manajemen gangguan makan
 Ajarkan dan dukung konsep nutrisi yg baik dengan
klien
 Berikan dukungan dan arahan jika di perlukan
 Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk
mengembangkan rencana perawatan dengan
melibatkan klien dengan orang-orang terdekatnya
dengan tepat.
2) Bantuan peningkatan berat badan
 Timbang pasien pada jam sama setiap hari
 Monitor mual muntah
 Lakukan perawatan mulut sebelum makan
 Sajikan makanan yang menarik
3) Manajemen saluran cerna
 Catat Buang air besar terakhir
 Monitor buang air besar termasuk frekuensi,
konsistensi, bentuk, volume, warna, dengan cara tepat
 Monitor adanya tanda dan gejala diare,konstipasi, dan
impaksi
 Instruksikan pasien mengenai makanan tinggi serat
dengan cara yang tepat
 DAFTAR PUSTAKA

Elizabeth, J, Corwin. (2009). Biku saku Fatofisiologi, EGC, Jakarta.

Bulecheck,Gloria M.,Butcher Howard K.,Dotcherman,J.McCloskey

.2012.Nursing Interventions

Classification(NIC).15edition.Iowa:Mosby Elsavier

H.Syaiffudin.2016.Anatomi Fisiologi Edisi 4. Jakarta :EGC

Heather Herdman.2015.Diagnosa Keperawatan Definisi & Klasifikasi

2015-2016.Jakarta : EGC

Muttaqin Arif.2013.Gangguan Gastrointestinal Aplikasi Asuhan

Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : Salemba Medika
Sue Moorhead.2013. Nursing Outcome classification (NOC) Edisi
keenam. Indonesia:Elsevier
.