ASUHAN KEPERAWATAN PERAWATAN LUKA Ny.

“N“ DENGAN
DIAGNOSA DIABETIC FOOT DI RUANG HOME CARE RSUP DR
WAHIDIN SUDIROHUSODO

A. Identitas diri klien

Nama Pasien : Ny. N
Tempat/tanggal lahir : 14-04-1982
Umur : 35 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Kawin
Ruangan : Home Care
No. RM : 851528
Tanggal Pengkajian : 24 Juni 2019
B. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama :
Luka pada kaki kanan dan lengan kiri
Riwayat kesehatan sekarang :
Luka pada kaki kanan dialami sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu,
awalnya luka lecet akibat trauma, lama kelamaan semakin membesar,
bernanah dan berbau.
Riwayat kesehatan masa lalu :
Klien telah menderita DM sejak ± 11 tahun yang lalu.
C. Penkajian Luka
a. Tipe luka ( ) Akut (√ ) Kronik
b. Tipe penyembuhan
( ) primary intention healing ( )delayed intention healing
(√ ) secondary intention healing
c. Kehilangan jaringan
(√) superfical thickness ( ) partial thickness ( ) full thickness
d. Penampilan klinis
(√ ) nekrotik (√) slough
(√ ) granulasi (√) epithelisasi
e. Lokasi luka : kaki kanan dan lengan kiri
f. Pengukuran luka
( √) Two dimensional assessment
g. Faktor-faktor yang mempengaruhi dan atau menghambat
penyembuhan
( √ ) DM ( ) Anemia ( ) Merokok
( ) Immobilitas ( ) Kemoterapi ( ) Infeksi
( ) Perilaku Klien ( ) Keganasan ( )
Radioterapi
( ) Hiperbilirubin ( ) Tidak diketahui
( ) Hipoalbumin
h. Pengobatan yang berpengaruh pada penyembuhan
( ) Stroid ( ) NSAIDS ( ) Immunosuppresan
( ) Antibiotik ( √ ) Insulin ( ) .............................
i. Status Nutrisi
( √ ) Baik ( ) Sedang ( ) Jelek
( ) NGT ( ) IV / TPN ( ) Suplemen Nutrisi
(65 kg) Berat Badan ( 150 cm) Tinggi Badan
( ) Berat badan dibawah rata-rata dibanding tinggi badan
( √ ) Berat badan di atas rata-rata dibanding tinggi badan
( ) Berat badan rata-rata sesuai dengan tinggi badan
Posisi Luka (beri nomor untuk setiap luka)
 FORMAT PENGKAJIAN DFUAS VERSI BAHASA INDONESIA
Nama Observer : Rismunandar Tri Saputra.AR Nama responden : Ny”N”
Usia : 25 Tahun Usia : 35 Tahun
Pendidikan Terakhir : S1 Jenis kelamin : Perempuan
Pengalaman Merawat Luka : - Alamat : Sidrap
Kompetensi yang dimiliki : - No. Tlp :

Skor luka
N 25/6/2019
Variabel Penjelasan
o Luka Luka
1 2
1 Kedalaman Kedalaman luka harus diukur pada bagian luka 1 1
yang terdalam.Jika luka tersebut menjadi
dangkal,maka bagian terdalamlah yang di ukur
0. Menyatu
1. Lapisan luar/epidermis
2. Subkutan/dermis
3. Tendon
4. Jaringan fascia,otot dan tendon
2 Ukuran Luka diukur berdasarkan panjang dan 5 5
lebarnya.Panjang Luka diukur berdasarkan ukuran
terpanjang dan lebarnya diukur berdasarkan ukuran
 terlebar yang tegak lurus dari panjang luka yang
diukur.Warna kemerah-merahan yang ada disekitar
luka tidak harus di ukur.Jika terdapat dua luka atau
lebih yang penyebab dan karakteristiknya sama maka
“ukuran”luka tersebut merupakan jumlah dari
kesuluruhan luka yang yang diukur.Jika luka tidak
bisa di ukur secara akurat,seperti luka yang disertai
dengan jaringan nekrotik atau bentuk luka yang tidak
beraturan,mka “S” harus ditambahkan setelah
pemeriksaan.
0. utuh
1. ≤≥ 1 cm2
2. 1 cm2 < ≤ 4 cm2
3. 4 cm2 < ≤ 9 cm2
4. 9 cm2 < ≤ 16 cm2
5. 16 cm2 < ≤ 25 cm2
6. 25 cm2 < ≤ 36 cm2
7. 36 cm2 < ≤ 49 cm2
8. 49 cm2 < ≤ 56 cm2
9. ≥ 64 cm2
3 Penilaian Dibawah ini dijelas sistem penilaian luka kaki 5 -
ukuran diabetes yang di pakai untuk mengavaluasi proses
penyembuhan.Silahkan ikuti instruksi cara
perhitungan berikut :
1. jika seluru ibu jari terluka,maka perhitungan
ukuran adalah “1+ 1=2”
2. A-H :angka yang terdapat pada lingkaran yang
merupakan nilai relatif.Anggaplah bahwa angka
5 merupakan nilai maksimun atau jumlah dari
keseluruhan jari yang ada pada kaki, lalu berikan
penilaian pada keseluruhan jari dari 1 hingga 5
menurut hasil observasi anda.sebagai contoh,jika
luka meliputi keseluruhan jempol kaki dan
meliputi 3/5 (60%)dari tulang metatarsal
pertama,penilaannya adalah “1+1+3=5” jika anda
menemukan penurunann penilaan sekitar 2/5 (40
%) dari tlang metatarsal pertama,maka hitunglah
dengan cara “1+1+2 =4”
3. Anda tidak perlu menilai warna kemerah-
merahan (undermining) yang ada disekitar luka
4. Nilai tdak boleh melampaui 50% keseluruhan
luka yang di ukur
4 Peradangan Osteomelitis dapat ditemukan berdasarkan hasil 0 3
/ infeksi pengamatan klinis atau hasil informasi catatan klinis
0 Tidak ada
1 Tanda-tanda peradangan (contohnya :
hangat,kemerah-merahan,bengkak,nyeri)
2 Tanda-tanda infeksi lokal(contohnya :indurasi,
pus, bauh busuk)
3 Osteomelitis
4 Osteomelitis dan tanda-tanda infeksi
5 Infeksi sistemik (demam,sepsis)
5 Perbanding Berilah penilaian sesuai dengan perbandingan 3 1
an jaringan jaringan granulasi yang menutupi luka.100 %
granulasi merupakan keadaan semua luka yang di tutupi oleh
jaringan granulasi.Ketika luka dipisahkan dengan
Epitalisasi selama proses penyembuhan,perbandingan
 jaringan granulasi harus dinilai dari jumlah
keseluruhan area luka
1. tidak ada (granulasi tidak bisa dinilai karena
luka tersebut tela sembuh atau sudah terlalu
dangkal)
2. 76 -100 %
3. 51 -75 %
4. 26 -50 %
5. 11 -25 %
6. 5 ≤ 10%
6 Jaringan Jaringan nekrotik :jika terdapat berbagai jenis 2 0
nekrotik jaringan nekrotik,maka kondisi yang dominanlah
a. Jenis yang harus dipilih
jaringa 0 Tidak ada
1 Jaringan nekrotik yang berwarnah putih,kuning
n
dan /abu –abu
nekroti
2 Jaringan nekrotik yang berwarnah hitam
k 3 Ganggren
b. Perba Berikanlah penilaian sesuai dengan perkiraan 3 0
nding perbandingan jaringan nekrotik yang menutupi ulkus
an yang harus berhubungan dengan semua jenis jaringan
jaring nekrotik100% adalah keadaan seluruh luka yang
 an ditutupi oleh jaringan nekrotik.Jika ulkus terdiri atas
nekro beberapa luka,maka ulkus tersebut harus dinilai
tik secara keseluruhan
0 tidak ada
1 ≤ 10%
2 11 -25 %
3 26 -50 %
4 51 -75 %
5 76 -100 %
c. Perba Slough merupakan jaringan nekrotik yang 3 0
nding lunak.Diberikan penilaian yang sesuai dengan
an perkiraan perbandingan slough yang menutupi
sloug ulkus.100% erupakan keadaan dari keseluruhan luka
h yang ditutupi oleh slough.Jika luka ulkus terdiri atas
beberapa luka, maka luka tersebut dinilai secara
keseluruhan
0 tidak ada
1 ≤ 10%
2 11 -25 %
3 26 -50 %
4 51 -75 %
5 76 -100 %
7 Maserasi Maserasi merupakan kerusakan pada kulit disekitar 2 3
 luka yang disebabkan oleh karena
kelembaban/eksudat secara terus-menerus.Kulit
disekitar luka dibatasi sebagian area maserasi
sepanjang 2 cm dari sekeliling tepi luka
0 Tidak ada
1 Sedikit :hanya pada sekitar tepi luka saja
2 Sedang sekitar area luka
3 Berat :melebihi luka yang dan disekitar kulit
Luas terlebar maserasi di ukur dari tepi luka
(cm)
Tepi Luka

Wound

Area Maserasi

8 tipe tepi Tipe tepi luka 2 4

luka 0 Tidak ada tepi luka (epitelisasi sempurna)
1 Tepi luka yang menyatu (tidak ada bagian
khusus)
2 Tipe luka berwarnah merah muda
3 Hiperkerotosis atau lining
 4 Tepi luka berwarna merah
5 tepi luka tidak atau belum berbentuk
9 Tunneling Tunneling :rongga/area luka harus di ukur pada titik 0 0
terpanjang
0 tidak ada
1 ≤ 2 cm
2 2cm < ≤ 4cm
3 4cm < ≤ 8cm
4 8 cm
Total skor 26 17
FOTO LUKA

Senin 24 Juni 201

 IMPLEMENTASI

(TIME MANAGEMENT)

No Tanggal Time Keterangan

Implementasi Management

1. 24/06/2019 A. Tissue 1. Mechanical Hydropressure

Management
(manajemen
Jaringan)
2. 24/06/2019 B. Infection / 1. Mencuci luka dengan
Inflamation menggunakan NaCl 0,9 % dan
Control sabun yang mengandung
(Manajemen chlorhexidine
2. Zinc Thopical Therapy
Infeksi dan
(zulfadiasine silver 10mg)
Inflamation)

3. 24/06/2019 C. Moisture 1. Menggunakan kassa steril 2

Balance lapis untuk memaksimalkan
Manajmenen penyerapan cairan luka
Pengaturan
kelembaban
Luka)
4. 24/06/2019 D. Epitelitation 1. Menggunakan Zinc Thopical
Advancement Therapy (zulfadiasine silver
Management 10mg)
(Manajemen
tepi luka)