PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CISARUNI
Jalan Batu Beulah Nomor 90 Desa Cisaruni Telepon : 0265-542456
E-mail: puskesmascisaruni90@gmail.com
Padakembang – 46466

STANDART PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

A. PENDAHULUAN

Hasil studi morbiditas SKRT-SURKESNAS 2001 menunjukkan bahwa

dari sepuluh kelompok penyakit terbanyak yang dikeluhkan masyarakat,
penyakit gigi dan mulut menduduki urutan pertama (60% penduduk). Pada
kelompok usia muda dan lansia masih banyak yang tidak menyikat gigi
(71,3% pada usia 1-4 tahun,62,2% pada usia diatas 75 tahun). Motivasi
berobat gigi masih rendah,diantara penduduk yang mengeluh sakit
gigi,hanya 13% yang berobat jalan. Sebagian besar penduduk yang
mengeluh sakit gigi (87%) tidak berobat dan 69,3% mengobati sendiri.
Keadaan ini menunjukkan masih rendahnya kesadaran dan kemampuan
masyarakat untuk berobat ke sarana pelayanan yang tepat.
Penyakit gigi dan mulut dapat menjadi faktor resiko penyakit lain,
sebagai fokal infeksi misalnya tonsillitis, faringitis, otitis media, bakteremia,
toksemia, bayi timbangan rendah (BBLR), diabetes militus, dan bahkan
penyakit jantung. Di samping itu penyakit HIV/AIDS, penyakit penyakit
sistemik lain juga dapat bermanivestasi di dalam mulut
Hal ini sesuai dengan Visi UPT Puskesmas cisaruni yaitu “ Mewujudkan
Pelayanan Kesehatan Dasar yang bermutu Menuju Masyarakat
Kecamatan Padakembang yang Sehat dan Mandiri “
Hal ini juga dijabarkan dalam Misi UPT Puskesmas cisaruni
sebagai berikut:
a. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar yang bermutu ,merata
dan terjangkau.
b.Mendorong kemandirian masyarakat dan keluarga untuk hidup bersih
dan sehat.
c.Meningkatakan pelayanan kesehatan individu .keluarga, masyarakat
dan lingkungan yang berkesinambungan.
d.Menyelenggarakan manajemen Puskesmas yang aktual.

Poli Gigi | Standart Pelayanan Poli Gigi 1

 B. LATARBELAKANG
Salah satu stategi utama Depkes adalah meningkatkan akses
masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang berkualitas.Pelayanan
yang berkualitas harus dilaksanakan oleh semua jajaran pelayanan
kesehatan baik pemerintah maupun swasta. Puskesmas merupakan salah
satu sarana kesehatan dasar .Kepmenkes No 128 tahun 2004 tentang
kebijakan dasar puskesmas, Upaya kesehatan gigi dan mulut merupakan
upaya kesehatan pengembangan.Upaya kesehatan gigi dan mulut
diharapkan dapat memenuhi kualitas peningkatan mutu pelayanan sarana
kesehatan, dapat dipenuhi melalui penerapan standar untuk sarana
kesehatan dan standar pelayanan medis. Standar pelayanan kesehatan gigi
di Puskesmas sangatlah diperlukan dan harus dilaksanakan agar dapat
disebut berkualitas.
Dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat,petugas
wajib memperhatikan hak dan kewajiban sasaran serta merupakan tata
nilai yang di anut oleh Puskesmas Cisaruni adalah “CERIA”
(Ceria,Edukatif,Ramah,Inovatif,Akuntabel)
Dalam melaksanakan pembentukan kepengurusan Program UKS
Tingkat kecamatan penanggung jawab program Uks harus
melaksanakanya secara aman dan teliti serta Mampu memberikan
Pelayanan sesuai dengan kebutuhan sasaran
Dalam melaksanakan Program UKS harus mampu memberikan
pelayanan berdasarkan prinsip 5S (Senyum,Salam,Sapa,Sopan ,Santun)
Mampu memberikan pelayanan sesuai dengan perkem
Bangan ilmu dan teknologi ,Segala sesuatu tindakan yang dilakukan
dapat dipertanggungjawabkan.

C. TUJUAN , SASARAN DAN RUANG LINGKUP

Tujuan umum
 Terselenggaranya Pelayanan Kesehatan Gigi di Puskesmas yang
aman, bermanfaat, bermutu dan dapat dipertanggung jawabkan.

Tujuan Khusus
 Tersedianya acuan dalam penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Gigi di Puskesmas.

Poli Gigi | Standart Pelayanan Poli Gigi 2

  Tersedianya panduan/acuan untuk melaksanakan pembinaan,
pengawasan dan pengendalian penyelenggaraan pelayanan
Kesehatan Gigi di Puskesmas.
D. KEGIATAN YANG DI LAKSANAKAN
Secara umum lingkup pedoman meliputi :
 Prosedur Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan gigi di
Puskesmas.
 Pembinaan Administrasi Pelayanan Kesehatan gigi di Puskesmas.
 Pengawasan dan Pengendalian Pelayanan Kesehatan gigi di
Puskesmas

E. SASARAN
Pedoman ini disusun untuk digunakan bagi para pihak terkait yaitu
 Kementerian Kesehatan RI.
 Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota.
 Tenaga Pelaksana di Puskesmas.
 Organisasi Profesi.

Poli Gigi | Standart Pelayanan Poli Gigi 3

1.1 DEFINISI OPERASIONAL
Poli Gigi | Standart Pelayanan Poli Gigi 4
 Puskesmas adalah Unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan
pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja.
 Standart adalah Minimal requirement yang harus dipenuhi
(menjelaskan apa yang harus dicapai, persyaratan yang harus dipenuhi
agar dapat disebut bermutu).
 Pelayanan Kesehatan gigi dan mulut adalah Segala upaya
pencegahan dan pengobatan penyakit, serta pemulihan dan peningkatan
kesehatan gigi dan mulut yang dilaksanakan atas dasar hubungan
antara dokter gigi dan atau tenaga kesehatan gigi lainnya dengan
individu/masyarakat yang membutuhkan.
 Pelayanan Kesehatan gigi Perorangan adalah Pelayanan kesehatan
gigi yang bersifat pribadi dengan tujuan utama menyembuhkan penyakit
dan pemulihan kesehatan gigi perorangan, tanpa mengabaikan
pemeliharaan dan pencegahan penyakit
 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat adalah Pelayanan kesehatan
gigi yang bersifat umum dengan tujuan utama memelihara dan
meningkatkan kesehatan gigi tanpa mengabaikan penyembuhan
penyakit dan pemulihan kesehatan gigi.
 Penilaian diri (SELF ASSESMENT) adalah Penilaian sendiri oleh
penanggung jawab sarana kesehatan mengenai kinerja pelayanan
kesehatan gigi.
 Rekam Medik adalahBerkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien,pemeriksaan,pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
kepada pasien di sarana kesehatan.
 Informed Consent adalah Persetujuan tindakan.

Poli Gigi | Standart Pelayanan Poli Gigi 5

 BAB II
STANDAR PENGORGANISASIAN DAN TATA LAKSANA

Standar ini digunakan sebagai acuan untuk menetapkan pengorganisasian

dan uraian tugas, serta tata laksana pelayanan kesehatan gigi di Puskesmas.

2.1 Pengorganisasian dan Tatalaksana

2.1.1 Pengamatan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan gigi
dilakukan oleh Dinas kesehatan.
2.1.2 Stuktur Organisasi Klinik gigi berada dibawah atau menjadi bagian
dari puskesmas
2.1.3 Pengelola dan Penanggung Jawab kegiatan adalah dokter gigi.
2.1.4 Pelaksanaan Kegiatan kesehatan gigi terintegrasi dengan upaya
kesehatan lainnya.
2.1.5 Dokter gigi bertugas :
2.1.5.1 Menyusun rencana kerja dan kebijaksanaan teknis
pelayanan kesehatan gigi.
2.1.5.2 Menentukan pola dan tata cara kerja.
2.1.5.3 Memimpin pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan gigi.
2.1.5.4 Melaksanakan pengawasan,pengendalian dan evaluasi
kegiatan pelayanan kesehatan gigi.
2.1.5.5 Merencanakan, melaksanakan dan mengawasi kegiatan mutu
pelayanan kesehatan gigi.

2.2 Dokumen Terkait

Poli Gigi | Standart Pelayanan Poli Gigi 6
 2.2.1 Keputusan Dinas Kesehatan tentang Upaya Kesehatan
Pengembangan.
2.2.2 Struktur Organisasi Puskesmas.
2.2.3 Program Pelayanan Kesehatan Gigi.

BAB III
STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA

Standar ini digunakan sebagai acuan untuk menetapkan penyediaan sumber

daya manusia yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan layanan kesehatan di
Puskesmas.

3.1 KOMPETENSI
3.1.1 Dokter Gigi
3.1.1.1 Mempunyai Surat Tanda Registrasi dan Surat Ijin Praktek.
3.1.1.2 Mampu mengidentifikasi, merencanakan, memecahkan,
mengevaluasi, program kesehatan gigi.
3.1.1.3 Mampu mengkoordinir dan memonitor program kesehatan gigi
dan mulut di wilayah kerjanya.
3.1.1.4 Mampu melaksanakan pelayanan darurat gigi/Basic Emergency
Care.
3.1.1.5 Mampu melaksanakan pelayanan pencegahan penyakit gigi.
3.1.1.6 Mampu melaksanakan pelayanan medik gigi dasar sesuai
kompetensi dan kewenangannya.
3.1.1.7 Mampu melaksanakan pelayanan medic gigi khusus sesuai
kompetensi dan kewenangannya.
3.1.1.8 Mampu melakukan pelayanan dokter gigi keluarga.

3.2 Jumlah Tenaga

3.2.1 Dokter gigi minimal 1 orang/Puskesmas.

3.3. Uraian Tugas

3.3.1 Dokter Gigi

Poli Gigi | Standart Pelayanan Poli Gigi 7

 3.3.1.1 melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan kesehatan
gigi dengan penuh tanggung jawab sesuai kompetensi dan
kewenangannya.
3.3.1.2 melaksanakan pelayanan kesehatan gigi sesuai standar
prosedur operasional, tata kerja dan kebijakan yang telah
ditetapkan oleh pimpinan puskesmas.
3.3.1.3 membuatkan rekam medic gigi yang baik dan lengkap serta
dapat dipertanggungjawabkan.
3.3.1.4 melaksanakan upaya pelayanan kesehatan gigi sesuai standar
profesi dan mematuhi peraturan perundangan yang berlaku.
3.3.1.5 melaksanakan dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
gigi.

3.4 Pendidikan dan Pelatihan

3.4.1 Untuk peningkatan kualitas SDM maka pimpinan Puskesmas perlu
memberikan kesempatan untuk dapat mengikuti pendidikan dan
pelatihan.

3.5 Dokumen Terkait

3.5.1 Daftar tenaga.
3.5.2 Surat Ijin Praktek/kerja/registrasi pelaksana.
3.5.3 Pelatihan yang pernah diikuti.

Poli Gigi | Standart Pelayanan Poli Gigi 8

 BAB IV
STANDAR PELAYANAN KESEHATAN GIGI

Standar ini digunakan sebagai acuan untuk menetapkan batasan kewenangan

dan kemampuan melaksanakan upaya pelayanan kesehatan gigi di
Puskesmas.

4.1 JENIS PELAYANAN

Jenis pelayanan Kesehatan gigi di puskesmas ditujukan kepada keluarga
dan masyarakat di wilayah kerjanya dan dapat dilaksanakan di gedung
puskesmas dan luar gedung seperti sekolah,posyandu.
4.1.1 Pelayanan kedaruratan gigi
4.1.1.1 Upaya menghilangkan rasa sakit.
4.1.1.2 Penanganan trauma sebelum pasien dirujuk.
4.1.2 Pelayanan Pencegahan
4.1.2.1 Pelayanan yang ditujukan kepada komunitas; kampanye
kesehatan gigi melalui penyuluhan.
4.1.2.2 Pelayanan yang ditujukan kepada kelompok: promosi
kesehatan gigi dan mulut melalui program pendidikan kepada
kelompok tertentu,program UKGS dan UKGMD.
4.1.2.3 Pelayanan yang ditujukan kepada perorangan : pemeriksaan
gigi dan mulut,nasehat dan petunjuk kepada perorangan
mengenai hygiene mulut dan pembersihan karang gigi.
4.1.3 Pelayanan medic gigi dasar
4.1.3.1 Ekstraksi tanpa komplikasi.
4.1.3.2 Restorasi tumpatan.
4.1.3.3 Perawatan saluran akar.
4.1.3.4 Perawatan penyakit/kelainan jaringan mulut mulut.
4.1.3.5 Menghilangkan traumatic oklusi.
4.1.4 Pelayanan Kesehatan rujukan

Poli Gigi | Standart Pelayanan Poli Gigi 9

4.2 Pencatatan dean Pelaporan
4.2.1 Pencatatan
4.2.1.1 Rekam medic
Rekam medic menjelaskan keterangan/informasi yang cukup,akurat
dan lengkap tentang :
 Identitas (nama,tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pekerjaan)
 Anamnesa
 Perjalanan penyakit
 Hasil pemeriksaan klinik yang ditemukan
 Hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan
 Dokumentasi hasil pemeriksaan
 Diagnosa penyakit dan rencana terapi
 Terapi dan tindakan medic yang diberikan serta proses
pengobatan
 Rujukan

4.2.1.2 Informed consent

Informed consent adalah Persetujuan untuk tindakan medic yang
akan dilakukan dokter gigi terhadap pasien. Persetujuan diberikan
oleh pasien setelah yang bersangkutan mendapat penjelasan secara
lengkap dari tenaga medic yang sekurang-kurangnya mencakup :
 Diagnosa dan tata cara tindakan medic
 Tujuan tindakan medic yang dilakukan
 Alternatif tindakan lain dan resikonya
 Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
 Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan

4.2.2 Pelaporan
4.2.2.1 Laporan Bulanan
Setiap Puskesmas harus membuat laporan menggunakan LB1 dan
LB4 ke Dinan Kesehatan Kabupaten/Kota.

Poli Gigi | Standart Pelayanan Poli Gigi 10

4.2.2.2 Laporan Triwulan
Jenis pelaporan upaya pelayanan kesehatan gigi yang harus
dilaporkan oleh klinik gigi kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan Dinas Kesehatan Provinsi bersamaan dengan
laporan kegiatan Puskesmas lainnnya.

4.3 Dokumen Terkait

4.3.1 Kartu Rekam Medic
4.3.2 Formulir Informed Consent
4.3.3 Formulir Laporan Puskesmas
4.3.4 Pedoman UKGS
4.3.5 Standar Operating Prosedur

Poli Gigi | Standart Pelayanan Poli Gigi 11

 BAB V
STANDAR SARANA DAN PRASARANA

Standar ini digunakan sebagai acuan untuk menyiapkan sarana dan

prasarana untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi di Puskesmas.

5.1 Fasilitas
5.1.1 Ukuran Ruangan 4x4 m untuk satu dental unit.
5.1.2 Setiap ruangan mempunyai ventilasi,penerangan/ pencahayaan yang
cukup.
5.1.3 Tersedia air mengalir, listrik, pengolahan limbah, dan sanitasi yang
baik.

5.2 Peralatan
5.2.1 Peralatan Penyuluhan.
5.2.2 Peralatan dan bahan untuk di luar gedung Puskesmas (Dental kit).
5.2.3 Peralatan dan Bahan di gedung Puskaesmas (klinik gigi).

Tabel
No Nama Alat Jumlah
1 Lab Jas 1 buah
2 Masker 1 box
3 Sarung tangan 1 box
Dental unit lengkap(high speed+ low
4 1 buah
speed)
5 Kompresor 1 buah
Alat diagnostic dasar(kaca
6 mulut,pinset,soonde half moon,sonde 5 set
lurus,excavator)
7 Contra angle +straigt hand piece 1 buah masing masing
8 Plastis filling 2 buah
9 Stopper semen 2 buah
10 Spatel semen 2 buah
11 Bahan tambal /glass ionomer 1 buah
Poli Gigi | Standart Pelayanan Poli Gigi 12
 12 Diamond bur 3 set
13 Scaler (sikle,wing shape) 2 buah
14 Tang ekstraksi dewasa 2 set
15 Tang ekstraksi anak 2 set

No Nama Alat Jumlah

16 Bein lurus 5 buah
17 Bein bengkok 2 set
18 Cryer 2 set
19 Periodontal probe 2 buah
20 Cotton pellet 1 set
21 Betadine 1 buah
22 Alkohol 70% 1 buah
23 Chlor ettyl 5 buah
24 Lidokaine hcl inj infil 1% 1 box
25 Alat peraga 1 buah
26 Sterilisator standar 1 buah

5.2.4 Peralatan Non Medis

5.2.4.1 Kursi dan Meja
5.2.4.2 Lemari peralatan
5.2.4.3 Jam digital
5.2.4.4 Komputer dan keyboard
5.2.4.5 Papan gabus
5.2.4.6 Kulkas
5.2.4.7 Bunga dan vas

5.3 Dokumen Terkait

5.3.1 Dokumen Inventarisasi alat
5.3.2 Catatan bahan habis pakai

Poli Gigi | Standart Pelayanan Poli Gigi 13

 BAB VI
PENGUKURAN, ANALISA DAN PERBAIKAN

Standar ini digunakan sebagai acuan untuk mengukur pencapaian sasaran

mutu yang telah ditetapkan dalam pembinaan, pengawasan dan pengendalian
penyelenggaraan pelayanan kesehatan gigi di puskesmas agar sesuai dengan
persyaratan yang berlaku.

6.1 PENGUKURAN DAN ANALISA

6.1.1Pengukuran dapat dilakukan secara internal yaitu oleh sarana
kesehatan itu sendiri maupun secara eksternal yaitu institusi yang
terkait sesuai dengan kewenangannya.
6.1.2 Cara Pengukuran
6.1.2.1 Metode yang digunakan metode Penilaian diri yaitu mengukur
tentang apa yang dilakukan telah memenuhi standar atau
pedoman yang ditetapkan dalam survey kepuasan pasien
(format penilaian kinerja puskesmas).
6.1.2.2 Instrument yang digunakan adalah daftar tilik pelayanan
kesehatan gigi dan survey kepuasan pelanggan.
6.1.2.3 Proses pengukuran dilaksanakan dalam kontek dimana
penemuan-penemuannya dapat digunakan sebagai cara yang
positif untuk meningkatkan kinerja.
6.1.2.4 Hasil pengukuran adalah jumlah criteria yang terpenuhi dibagi
jumlah criteria yang diamati(standar yang ditetapkan)x100%.
6.1.2.5 Apabila ditemukan adanya ketidaksesuaian antara apa yang
terjadi dengan standar/pedoman yang telah ditetapkan, perlu
dilakukan pengamatan secara cermat apa penyebabnya.

Poli Gigi | Standart Pelayanan Poli Gigi 14

 6.1.2.6 Penilaian dapat dilakukan secara berkala sehingga
peningkatan mutu yang terjadi di sarana kesehatan tersebut
dapat diketahui dengan cara membandingkannya dengan
sebelumnya.

6.2 PERBAIKAN BERKELANJUTAN

Peningkatan mutu dilaksanakan sejalan dengan hasil yang ditemukan dari
penilaian diri. Bila dari hasil penilaian tersebut ditemukan adanya
ketidaksesuain antara apa yang dilaksanakan oleh sarana kesehatan dan
factor penyebabnya dapat dikenali, maka pelaksana penilai dapat
memberikan intervensi yang ditujukan untuk peningkatan penanggung
jawaban maupun pengetahuan dan ketrampilan pelaksana.
6.2.1 Bentuk intervensi yang dapat dilakukan oleh sarana kesehatan
itu sendiri (internal) antara lain :
6.2.1.1 Perbaikan perencanaan dan pengorganisasian
6.2.1.2 Pembangunan sarana dan pengadaan peralatan
6.2.1.3 Penyediaan ketenagaan
6.2.1.4 Peningkatan pengetahuan dan ketrampilan pelaksana

6.2.2 Bentuk Intervensi ini dapat dilakukan oleh pihak luar (eksternal)
adalah dalam bentuk pembinaan oleh institusi terkait sesuai
dengan kewenangannya antara lain :
6.2.2.1 Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota :
 Melakukan supervise dan monev
 Melaksanakan sosialisasi dan diseminasi informasi program
dan kebijakan pemerintah
 Melaksanakan system informasi pelayanan kesehatan yang
terintegrasi untuk pelayanan kesehatan gigi
6.2.2.2 Dinas Kesehatan Provinsi :
 Melakukan Supervise dan Monev ke tingkat Kab/Kota.
Poli Gigi | Standart Pelayanan Poli Gigi 15
  Melaksanakan Sosialisasi dan Diseminasi Informasi Program
dan Kebijakan Pemerintah.
 Melaksanakan system informasi pelayanan. Kesehatan yang
terintegrasi untuk pelayanan kesehatan gigi.
 Menindaklanjuti laporan dari dinas kesehatan
Kabupaten/Kota.

6.2.2.3 Kementerian Kesehatan :

 Membuat standarisasi dan pedoman pelayanan kesehatan
gigi.
 Melakukan asistensi kepada daerah yang memerlukan.
6.2.2.4 Organisasi Profesi melaksanakan pembinaan secara
berkesinambungan dalam:
 Memberikan masukan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
 Meningkatkan profesionalisme anggota dengan
memfasilitasi pendidikan dan pelatihan profesionalisme
kedokteran gigi.

6.2.3 DOKUMEN TERKAIT

6.2.3.1 Format penilaian diri
6.2.3.2 Prosedur Perbaikan Berkelanjutan
6.2.3.3 Format Penilaian kinerja

Poli Gigi | Standart Pelayanan Poli Gigi 16

 BAB VII
REFERENSI

7.1 DASAR HUKUM

7.1.1 UU No.23 Tahun 1992 tentang kesehatan
7.1.2 UU No 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen
7.1.3 UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
7.1.4 PP No 20 Tahun 2001 tentang Pembinaan dan Pengawasan atas
Penyelenggaraan Pemerintah Daerah
7.1.5 PP No 8 Tahun 2003 tentang Pedoman Organisasi Perangkat Daerah

7.2 DAFTAR PUSTAKA

7.2.1 Depkes RI, Biro Hukum,2004; Buku Kumpulan Peraturan Upaya
Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medic
7.2.2 Depkes RI, Direktorat Pelayanan Medic dan Gigi Dasar,2002 :
Pelayanan Medic dan Gigi Dasar Menyongsong Milenium III.

Bondowoso, 9 Juni 2016

Kepala Puskesmas Penyusun

Poli Gigi | Standart Pelayanan Poli Gigi 17

dr. H. M Habib Muzakki, M. MKes drg. Rizki Pristiwantari
NIP. 19810212 20100 1 030 NIP. 19820720 201409 2 001

Poli Gigi | Standart Pelayanan Poli Gigi 18