PENGKAJIAN

Pelayanan
Asuhan
Kesehatan Gigi
dan Mulut
Individu
Pada tahapan pengkajian dimulai suatu hubungan antara perawat
gigi dan klien berupa hubungan kerjasama yang ditandai dengan t
ukar menukar perilaku, perasaan, pikiran dan pengamalan dalam
membina hubungan yang terapeutik. Dalam prosesnya, perawat
gigi membina hubungan sesuai dengan tingkat perkembangan
klien dengan mendorong perkembangan klien dalam menyadari
dan mengindetifikasi masalah dan membantu pemecahan masala
h
Tahapan dalam Hubungan Antar Manusia

1 Tahap Prainteraksi

2 Tahap Orientasi

3 Tahap Kerja

4 Tahap Terminasi
1. Tahap Prainteraksi
a. Merupakan tahap persiapan sebelum berhubungan dan
berkomunikasi dengan orang lain
b. Langkah yang perlu dilakukan :
1) Mengevaluasi diri dengan memaksimalkan kemampuan
diri dan meminimalkan kelemahan diri
2) Persiapan tahapan hubungan / berinteraksi dengan
mendapatkan data pasien dan mengidentifikasinya
3) Rencana interaksi dengan mempersiapkan tertulis
rencana percakapan, teknik komunikasi, dan teknik
observasi selama berhubungan dengan orang lain
2. Tahap Orientasi
a. Tahap dimana perawat pertama kali bertemu dengan
pasien
b. Diperlukan teknik komunikasi untuk menggali informasi
yang akurat dan objektif
c. Perawat dan pasien saling bertukar pikiran dan membuat
penilaian satu sama lain
Ada 5 kegiatan pokok :
1. Testing (menguji)
2. Building trust (Membangun kepercayaan)
3. Identification of problem dan goals (mengidentifikasi
masalah dan membuat diagnosis)
4. Clarification of role (menetapkan tujuan dari masalah yang
teridentifikasi)
5. Contract formation (kontrak kerja)
3. Tahap Kerja

a. Merupakan tahap inti

b. Fokus tahap ini merubah perilaku mal adaptif menjadi
adaptif
c. Ada 2 kegiatan pokok yang harus dilakukan oleh perawat :
1) Menyatukan proses komunikasi dengan tindakan
keperawatan
2) Membangun suasana yang mendukung untuk proses
perubahan
4. Tahap Terminasi

a. Merupakan tahap akhir pertemuan perawat dan pasien

b. Meliputi evaluasi hasil kegiatan dan evaluasi tindak lanjut
Dalam Proses Pengkajian ada 2 yg dipelajari :
Pemeriksaan subyektif adalah cara mengumpulkan data berdasar
kan keluhan gigi dan mulut dari klien. Anda akan mempelajari tah
apan pemeriksaan subyektif yang meliputi pengumpulan data iden
titas klien; keluhan klien; riwayat kesehaan umum; riwayat keseha
tan gigi.
Pemeriksaan obyektif adalah cara mengumpulkan data berdasark
an kondisi gigi danmulut klien. Anda akan mempelajari tahapan pe
meriksaan obyektif yang meliputi pemeriksaan ekstra oral; pemeri
ksaan intra oral; penilaian risiko penyakit gigi dan mulut; pemeriks
aan gigi geligi.
Proses berhubungan perawat gigi dengan klien tersebut dimulai pada dimulai saat pen
gumpulan data .
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke sarana pelayanan kesehatan (initialass
essment), selama klien dirawat
secara terus-menerus (on going assessment), serta
pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).

Pengumpulan data
adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk
menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan terhadap kesehatan gigi
dan mulut.
 Pengumpulan data merupakan tahap awal dalam proses asuhan keseh
atan gigi dan mulut. Dari data yang terkumpul, didapatkan data dasar ten
tang masalah-masalah yangdihadapi klien. Selanjutnya data dasar
tersebut digunakan untuk menentukan diagnosa kesehatan gigi dan mul
ut, merencanakan asuhan kesehatan gigi dan mulut, serta intervens asu
han kesehatan gigi dan mulut untuk mengatasi masalah-masalah klien.
Tujuan Pengumpulan data

A. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.

B. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
C. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
D. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langk
ah berikutnya.
Informasi yang diperlukan
meliputi :

A. Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial & spiritual

B. Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari
C. Masalah kesehatan dan intervensi asuhan kesehatan gigi dan mulut yang
mengganggu kemampuan klien
D. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan kesehatan gi
gi dan mulut yang akan dilakukan terhadap klien

Primer
adalah data-data yang dikump
ulkan dari klien, yang dapat
memberikan informasi yang le
ngkap tentang masalah keseh
atan dan keperawatan yang
dihadapinya
Sumber Data meliputi :
Sumber
sekunder
Lainnya
data-data yang diumpulkan dari or
ang terdekat klien catatan klien (perawatan atau rekam medis klie
(keluarga), seperti orang tua, saud n) yang merupakan riwayat penyakit dan peraw
ara, atau pihak lain yang mengerti atan klien di masa lalu.
dan dekat dengan
klien
 1.wawancara
Metode Pengumpulan Data
Wawancara adalah menanyakan atau membu
at tanya-jawab yang berkaitan dengan
masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga d
isebut dengan anamnesa. Wawancara
berlangsung untu menanyakan hal-hal yang be
rhubungan dengan masalah yang

Metode Pengumpulan
dihadapi klien dan merupakan suatu komunika
si yang direncanakan
3.Pemeriksaan Fisik
2. Observasi
Observasi adalah mengamati pe

Data
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaa
n fisik klien untuk menentukan masalah rilaku dan keadaan klien untuk
memperoleh data
kesehatan klien. tentang masalah kesehatan um
um dan kesehatan gigi dan mulu
t klien. Observasi
dilakukan dengan menggunakan
penglihatan dan alat indra lainny
a, penglihatan,
perabaan/sentuhan, pendengar
 Pemeriksaan Fisik dapat dilakukan dengan
Palpasi
Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan Adalah pemeriksaan fisik yang dilakuk
cara melihat bagian tubuh dan rongga an melalui perabaan terhadap bagianb
mulut yang diperiksa melalui pengamatan. agian tubuh yang mengalami kelainan.
Hasilnya seperti : kulit kebiruan Aukultasi Misalnya adanya tumor, oedema,
(sianosis), wajah yang tidak simetris, , dll krepitasi pada tulang rahang, dll
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui .
pendengaran. Biasanya
menggunakan alat yang disebut dengan stetosko
p. Hal-hal yang didengarkan
adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising
Perkusi usus.
.
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan den Studi Dokumentasi
gan mengetuk bagian tubuh/gigi
Berdasarkan hasil analisa dari rekam
geligi menggunakan tangan atau alat bantu,
medik kesehatan klien pada waktu lam
Contohnya seperti ujung kaca mulut
pau hingga aktual
yang digunakan untuk mengetuk gigi geligi
.
yang dikeluhkan klien.
 Proses pengumpulan data
Dalam proses pengumpulan data, ada beberapa format yang dapat dipakai
sebagai acuan, antara lain : format SOAPIE, catatan fokus,dan Catatan SO
AP-TOPE.

Format SOAPIE
SOAPIE merupakan metoda sistematis untuk mencatat beberapa peristiwa pe
rawatan.
Singkatan SOAPIE ini terdiri dari S (data subjektif), O (data objektif), A (analisi
s atau diagnosa),
P (perencanaan), I (implementasi),
dan E (evaluasi). Adapun penjelasan dari SOAPIE adalah
sebagai berikut :
 Penjelasan SOAPIE

S : SUBJEKTIF adalah catatan berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien.
Ekspresi klien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan
langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, di
bagian data di belakang “S” diberi tanda “0” atau “X” ini menandakan orang itu bisu.
Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.

O : OBYEKTIF adalah data atau bukti gejala klinis klien dan fakta yang berhubungan dengan
diagnosa. Data phisiologi, obserfasi yang jujur , informasi kajian teknologi (hasil
laboratorium, sinar X, rekamam EKG, dll ) dapat digolongkan kategori ini . Apa yang di
obserfasi oleh perawat gigi akan menjadi komponen penting dari diagnose yang akan
ditegakkan. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik
lain, hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan
dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakan diagnosa
.
A : ASSESMENT adalah pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan
berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan
disimpulkan. Karena keadaan disimpukan secara berpisah-pisah, maka proses
pengkajian adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan klien dan
menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat
diambil tindakan yang tepat.
 Penjelasan SOAPIE
S : SUBJEKTIF adalah catatan berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien.
Ekspresi klien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan
langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, di
bagian data di belakang “S” diberi tanda “0” atau “X” ini menandakan orang itu bisu.
Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
diambil tindakan yang tepat.

P : PLANNING adalah membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang, ini untuk
mengusahakan mencapai kondisi klien sebaik mungkin atau menjaga
/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari
kebutuhan klien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil
harus membantu klien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung
rencana dokter gigi jika melakukan kolaborasi.

I : IMPLEMENTASI adalah pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah,

keluhan, atau mencapai tujuan klien. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila
tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. Oleh karena itu, pilihan
klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi klien
berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.

E : EVALUASI adalah tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil adalah penting
untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai
menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau tujuan tidak tercapai, proses
evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga
dapat mencapai tujuan
Catatan fokus
Catatan fokus memakai singkatan Fokus DAR, yaitu Data, Aksi/tindakan, dan Re
spons,
untuk mencatat data perawatan. Berikut merupakan contohnya:
Fokus : Ketakutan yang berhubungan dengan kemungkinan efek negatif karena
pembersihan karang gigi.
D : Klien menyatakan “Saya takut sesuatu yang mengerikan saat pembersihan k
arang
gigi akan terjadi.”
A : Perencanaan perawatan awal
R : Tidak dapat diterapkan
 SOAP_TOPE
Catatan SOAP-TOPE merupakan metoda sistematis untuk mencatat asuhan kes
ehatan
gigi. Singkatan SOAP-TOPE ini terdiri dari S (Subjective : data subyektif), O (Obj
ective : data
obyektif), A (Assessment : analisis atau diagnosa), P (Plan : perencanaan), T (Tr
eatment :
tindakan/implementasi), O(Oral Hygiene Education : pendidikan kesehatan gigi),
P (Personal
Notes : Catatan perawatan pribadi) dan E (Exam : Latihan menjaga kesehatan gi
gi)
 SOAP_TOPE
S : SUBYEKTIF adalah catatan berhubungan dengan keluhan pasien dan gejala yang
dilaporkan, seperti saat rasa nyeri/linu, sakit, berapa lama hal itu terjadi, kapan dan di
mana keluhan itu terjadi, dan lain-lain. Bagian ini juga mencakup catatan riwayat
kesehatan gigi dan mulut saat pasien datang.

O : OBYEKTIF adalah catatan berhubungan dengan hasil pemeriksaan sebenarnya dari

tekanan darah, kondisi kesehatan pasien saat ini, temuan pemeriksaan ekstra dan intra
oral, radiograf, mobilitas, perkusi, tes dingin, deskripsi gingiva , dan deskripsi singkat
pemeriksaan jaringan periodontal.

A : Assessment adalah catatan berhubungan dengan penilaian / analisis / diagnosa

kebersihan gigi berdasarkan semua temuan sebelumnya.

P : Planing adalah catatan berhubungan dengan rencana tindakan saat itu atau yang akan
datang, ini untuk mengusahakan mencapai kondisi klien sebaik mungkin atau menjaga
/mempertahankan kesehaan gigi dan mulutnya.
 SOAP_TOPE
T : Treatment : tindakan/implementasi adalah catatan berhubungan dengan asuhan kesehatan gigi dan mulu
t berupa oral propilaksis, fluoride, fissure sealant, scalling, dan perawatan kesehatan gigi dan mulut lainnya.

O : Oral Hygiene Education : pendidikan kesehatan gigi adalah catatan berhubungan dengan tindakan peny
uluhan kesehatan gigi dan mulut, teknik menyikat gigi, caramencegah kerusakan gigi dan mulut, kesehatan
gusi dan jaringan periodontal, dan lain sebagainya.

P : Personal Notes : Catatan perawatan pribadi adalah catatan berhubungan dengan beberapa catatan dari
apa yang Anda bicarakan dengan pasien, termasuk perjanjian perawatan selanjutnya, informasi kegiatan pe
kerjaan atau sekolah yang berkaitan dengan program kesehatan gigi, kejadian keluarga atau peristiwa penti
ng yang akan terjadi berkaitan dengan program kesehatan gigi. Catatan perjanjian berikutnya dalam6 bulan
kedepan atau sesuai kebutuhan pasien. Pada tahap ini juga membangun hubungan yang bermakna dengan
pasien agar tujuan asuhan kesehatan gigi dan mulut tercapai.

E : Exam : Latihan menjaga kesehatan gigi adalah catatan berhubungan dengan program
asuhan kesehatan gigi dan mulut bagi klien. Selain itu dilakukan dokumentasi rencana
kegiatan perawatan yang perlu diselesaikan selanjutnya.
Tahap awal pengumpulan data adalah pemeriksaan subyektif pada klien individu, pada
tahap ini dilakukan pengkajian asuhan kesehatan gigi dan mulut.
Thank you