PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN ………….
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN …………..
NOMOR ……… TAHUN ….

TENTANG
JENIS-JENIS PELAYANAN DAN KEGIATAN SERTA JADWAL PELAYANAN DAN
KEGIATAN DI UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN …………..TAHUN ……

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN …………,
Menimbang : a. bahwa Puskesmas sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) wajib menyediakan pelayanan kesehatan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
masyarakat;
b. bahwa Puskesmas harus menyampaikan informasi tentang
jenis-jenis pelayanan dan kegiatan yang dilengkapi dengan
jadwal pelaksanaannya;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala
Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat
tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan serta Jadwal
Pelayanan dan Kegiatan di Unit Pelaksana Teknis Pusat
Kesehatan Masyarakat Kecamatan ………….. Tahun ……;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II dalam Wilayah
Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan
Nusa Tenggara Timur;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Presiden Nomor 18 Tahun 2020 tentang
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional Tahun
2020-2024;
 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 27 tahun 2019 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016
tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2019
tentang Sistem Informasi Puskesmas;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Sumbawa Nomor 1 Tahun
2016 tentang Rencana Pembangunanan Jangka
Menengah Daerah Kabupaten Sumbawa Tahun
2016-2021;
11. Peraturan Bupati Sumbawa Nomor 85 Tahun 2020
tentang Pembentukan, Kedudukan, Susunan Organisasi,
Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis
Pusat Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumbawa;
12. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
Nomor 9 Tahun 2020 tentang Indikator Kinerja Pusat
Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Sumbawa;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT

KESEHATAN MASYARAKAT TENTANG JENIS-JENIS
PELAYANAN DAN KEGIATAN SERTA JADWAL PELAYANAN
DAN KEGIATAN DI UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN …………..TAHUN…..
KESATU : Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan serta Jadwal Pelayanan
dan Kegiatan di Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat Kecamatan ………….. sebagaimana tercantum
dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat ini;

KEDUA : Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan serta Jadwal Pelayanan

dan Kegiatan di Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat Kecamatan ………….. disosialisasikan melalui:
a. papan pengumuman;
b. pemberian arah tanda yang jelas;
c. media cetak;
d. telepon;
e. short message service (sms) atau whatsapp;
f. media elektronik ataupun internet;
g. pertemuan lintas program dan lintas sektor;

KETIGA : Ketepatan Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan serta Jadwal

Pelayanan dan Kegiatan dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
oleh Penanggung Jawab Upaya tiap bulan atau triwulan
dengan menggunakan form evaluasi, form tindak lanjut dan
kuesioner survei sebagaimana tercantum dalam Lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
Kepala Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat
Kecamatan ………… ini;

KEEMPAT : Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan

Masyarakat Kecamatan …. ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di ….
pada tanggal …..

KEPALA UNIT PELAKSANA

TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN ….,

…………………
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN ……………
NOMOR … TAHUN ……
TANGGAL ….

JENIS-JENIS PELAYANAN DAN KEGIATAN SERTA JADWAL PELAYANAN DAN

KEGIATAN DI UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN …………..

I. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

A. UKM Esensial dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat

No Nama Pelayanan Nama Jadwal

Kegiatan Pelayanan/Kegiatan
(1) (2) (3) (4)
1. 1. Promosi Kesehatan; Misal; Misal: Setiap Hari
penyuluhan Kerja
di Posyandu
Senin s/d Sabtu
Pukul 08-10.00

2. Kesehatan Lingkungan;
3. Kesehatan Keluarga yang bersifat
UKM:
a. Kesehatan Ibu;
b. Kesehatan Anak;
c. Usaha Kesehatan Sekolah;
d. Kesehatan Peduli Remaja;
e. Kesehatan Reproduksi dan
Keluarga Berencana;
f. Kesehatan Lanjut Usia;
4. Gizi yang bersifat UKM;
5. Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit:
a. HIV - AIDS & Penyakit Infeksi
Menular Seksual;
b. Infeksi saluran pernapasan
akut (ISPA);
c. Diare, Hepatitis, Kecacingan &
Penyakit Infeksi Saluran
Pencernaan;
d. Tuberkulosis, Kusta &
Frambusia;
e. Malaria, Demam Berdarah
Dengue, Filariasis, Rabies, &
 Penyakit Zoonosis lainnya;
f. Imunisasi;
g. Penyakit Tidak Menular,
Kesehatan Jiwa, Narkotika,
Alkohol, Psikotropika, dan Zat
Adiktif Lainnya (Napza) &
Kesehatan Indera;
h. Surveilans & Kejadian Luar
Biasa
6. Keperawatan Kesehatan
Masyarakat;
B. UKM Pengembangan
No Nama Pelayanan Nama Kegiatan Jadwal Pelayanan
(1) (2) (3) (4)
1. 1. Kesehatan Gigi
Masyarakat;
2. Kesehatan Tradisional
Komplementer;
3. Kesehatan Olahraga;
4. Kesehatan Kerja;
5. ……….(UKM
Pengembangan
Lainnya jika ada);

II. UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP)

No Nama Pelayanan Jadwal Pelayanan
(1) (2) (3)
1. 1. Pendaftaran dan Rekam
Medis
2. Pemeriksaan Umum;
3. Kesehatan Gigi&Mulut;
4. Kesehatan Keluarga
Bersifat UKP;
5. Gawat Darurat;
6. Gizi Bersifat UKP;
7. Persalinan;
8. Rawat Inap;
9. Kefarmasian;
10. Laboratorium.

KEPALA UNIT PELAKSANA

TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN
……….,
………………….
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN ……………
NOMOR … TAHUN ……
TANGGAL ….

I. FORM EVALUASI

FORM EVALUASI KETEPATAN JENIS-JENIS PELAYANAN DAN KEGIATAN

SERTA JADWAL PELAYANAN DAN KEGIATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN
PERIODE TAHUN …….
JADWAL EVALUASI: BULAN ……..

Nama Pelayanan : Contoh: Pelayanan Pendaftaran dan Rekam

Medis
Nama Petugas Evaluasi :

DITETAPKAN HASIL EVALUASI*

TANGGA
N L JENIS
HARI JENIS
O EVALUAS WAKT PELAYANAN PETUGA WAKT
I PETUGAS PELAYANAN
U / S U
/ KEGIATAN
KEGIATAN
1 SENIN Contoh: Contoh: Fajriah 07.00 Pendaftaran 1 2 1
17 Islami,SKM.M.Ke –
Januari s 13.00
2022 Wita
Rekam 1 1 1
Medis
Pembayaran 1 1 2

2 SELAS
A
3 RABU

4 KAMIS

5 JUMAT

6 SABTU

*) Isi dengan dengan angka dengan ketentuan:

1 : Dilaksanakan sepenuhnya,
2 : Dilaksanakan sebagian
3 : Tidak dilaksanakan.

II. FORM TINDAK LANJUT

No Uraian Analisis Rencan Target Penanggun Waktu Status
. Ketidaksesuaia Ketidaksesuaia a Waktu g Jawab Pelaksanaa Penyelesaia
n/ Masalah n/ Masalah Tindak Penyelesaia n Tindak n
Lanjut n lanjut

III. KUESIONER SURVEI

KUESIONER SURVEI EVALUASI KEMUDAHAN AKSES PUSKESMAS

UPT PUSKESMAS KECAMATAN ……………….. TAHUN 20…

I. IDENTITAS RESPONDEN
NAMA

UMUR

ALAMAT

PEKERJAAN

II. DAFTAR PERTANYAAN

A. AKSES PUSKESMAS
1. Apa kendaraan yang bapak ibu gunakan untuk berobat ke Puskesmas? a
a. Motor
b
b. Mobil
c. Angkutan umum c
d. Jalan kaki d

2. Berapa biaya transportasi yang bapak ibu keluarkan untuk berobat ke a

Puskesmas? b
a. < Rp. 10.000,-
b. > Rp. 10.000,-

3. Berapa lama waktu yang digunakan untuk menuju Puskesmas? a

a. < 30 menit
b
b. 31 menit – 60 menit
c. > 60 menit c
4. Apakah menuju Puskesmas itu mudah ? a
a. Ya
b
b. Tidak
5. (Bila jawaban pertanyaan 4 adalah “tidak” ), apa kesulitan menuju a
Puskesmas ?*)
b
a. Tidak ada penunjuk arah
b. Tidak angkutan umum c
c. Jalan berbelok-belok dan sempit.
6. Apa saran bapak dan ibu ?
…………………………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
B. AKSES RUANG PELAYANAN
7. Bapak/ibu mau berobat apa ?

…………………………….………………………………………………………….. (isi sesuai tujuan)

8. Apakah bapak/ibu sudah tahu ruang pelayanan yang dituju? a
a. Sudah
b
b. Belum
9. Bila sudah, darimana bapak/ibu tahu ruang pelayanan ? a
a. Bertanya ke petugas
b
b. Melihat petunjuk arah ruang pelayanan
c. Melihat gambar denah ruang pelayanan. c
d. Melhat nama ruang pelayanan d
e. Mencari sendiri.
e
10. Bila belum tahu, bagaimana cara bapak menemukan ruang pelayanan?
a
a. Bertanya ke petugas
b. Melihat petunjuk arah ruang pelayanan b
c. Melihat gambar denah ruang pelayanan. c
d. Melhat nama ruan pelayanan d
e. Mencari sendiri. e

11. Apa saran bapak dan ibu ?

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………

C. AKSES PETUGAS
12. Bapak/ibu mau berobat kemana ?

………………………………………
………………………………………………………………………………… (isi sesuai tujuan)
13. Siapa petugas yang bapak/ibu tuju untuk memeriksa bapak/ibu?

…………………………………………………………………………………….(sebutkan nama petugas)

14. Apakah petugas yang memeriksa bapak/ibu sesuai dengan keinginan ? a
a. Ya
b
b. Tidak
15. Bagaimana pelayanan yang diberikan petugas kepada bapak ibu? a
a. Puas
b
b. Kurang puas
c. Tidak puas c
 16. Apa saran bapak dan ibu ?
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

………………………………………, 20..
Responden, Petugas Survei,

………………………………………………… ………………………………………………….

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--
KEPALA UNIT PELAKSANA
TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN ….,

…………………