SURAT KETERANGAN

Nomor : /PKM-KTP.II/ PU/ / 2019.

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Ketapang II Kecamatan Mentawa
Baru Ketapang, menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Pangeran Antasari Barat no.21

Berdasasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada hari ini bahwa yangbersangkutan
diagnosa Hamil 39 Minggu dengan Hepatitis B.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sampit, 3 Desember 2019

Yang memeriksa,

dr. Ulfah Rabiatunnisa

Dokter Umum Ketapang II