PRAKTEK BIDAN HJ. NINIK NURHIDAYATI, S.Tr.Keb.

SIPB: 503/42/SIPB/409.104.5/V/2017
Ds. Krenceng Rt. 04 Rw. 02 Kec. Nglegok
Kab. Blitar – JATIM (61881)
Telp. 081333404500

Nama Pasien : Ny. Fatma Nur Azizah

Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Nama Suami : Tn. Arif Romadhona
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Rumah : Jl. Dr.Wahidin Sudirohusodo Rt.01 Rw.01 Kelurahan Pakuncen,
Kecamatan Panggungrejo, Kota Pasuruan, Jawa Timur.
Alamat Tempat Kerja : PT.Sumber Cipta Multiniaga, Jl. MT. Haryono No.24, Mandaranrejo, Kec.
Bugulkidul, Kota Pasuruan, Jawa Timur 67123.
Tanggal Masuk : 2 Mei 2020
Tanggal Keluar : 6 Mei 2020

Rincian Biaya Persalinan

1. Biaya Persalinan : Rp. 1.500.000
2. Biaya Kamar 5 Hari x Rp. : Rp. 500.000
100.000
3. Biaya Obat-Obatan :
1. RL 3 Fls x Rp. : Rp. 105.000
35.000
2. D5 % 2 Fls x Rp. : Rp. 70.000
35.000
3. Infuset 1 : Rp. 30.000
4. Abocat 2 x Rp. : Rp. 50.000
25.000
5. Sintocinon inj 2 amp x Rp. : Rp. 60.000
30.000
6. Metergin inj 1 amp : RP. 35.000
7. Vit K inj 1 amp : Rp. 30.000
8. Pehacain Inj 2 amp Rp. : Rp. 50.000
25.000
9. Amoksan Tab XX : Rp. 70.000
10. Mefinal Tab XX : Rp. 70.000
11. Selcom C Tab X : Rp. 50.000
12. Etabion Tab XX : Rp. 40.000
13. Metilat Tab X : Rp. 50.000
14. Neurobion Tablet X : Rp. 55.000
15. Underpad 6 pcs x Rp. : Rp. 60.000
10.000
16. Slem Cuiker 1 : Rp. 20.000
17. Kateter No. 16 1 : Rp. 50.000
18. Salf Mata 1 : Rp. 45.000
19. Kasa Steril 2 Box x Rp. : Rp. 20.000
10.000
20. Cek HB 2 Kali : Rp. 50.000
21. VIT A : Rp. 10.000
22. Pampers Dewasa 3 pcs x Rp. : Rp. 30.000
10.000
23. Amoksan Syrup 1 Blitar, 6 Mei 2020 : Rp. 50.000
4. Perawatan Bayi Selama 1 Minggu Bidan, : Rp. 550.000
Jumlah : Rp. 3.650.000

Terbilang : Tiga Juta Enam Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Hj. Ninik Nurhidayati, S.Tr.Keb.

NIP. 197004032006042007