KLINIK ISMI MEDIKA

Jl. Lurah S. Kartopawiro No 02, Desa Kacangan , Kecamatan Berbek,

Kabupaen Nganjuk, Jawa Timur

SURAT KETERANGAN LAHIR

Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan klinik Ismi Medika menerangkan bahwa :
Nama : ....................................................................................
Umur : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Agama : ....................................................................................
Pekerjaan: ....................................................................................
Istri dari,
Nama : ...................................................................................
Umur : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Agama : ...................................................................................
Pekerjaan: ...................................................................................
Telah melahirkan seorang anak pada tanggal ........................... pukul .................... berjenis
kelamin .......................... dengan Berat Badan Lahir ................gram , panjang
badan .......................cm, anak yang ke ......

Nganjuk,.....................................
Bidan yang menolong