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Alamat : ......................................... No.

RM :

Tgl Masuk : ..........................Jam : ....... Nama Pasien : ………………. Jenis


Kelamin :L/P

Ruang/ Kelas : ......................./............... Tgl Lahir : ........................./........Thn / Bln


PARTOGRA
F
Status : G .......... P............. A Waktu saat masuk : ..............................................
.............. HPHT : Waktu mulai mulas :
..................................................... HPL / TP ............................................... Waktu saat ketuban pecah
: ..................................................... : …………..............................

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