PT.

Administrasi Medika
Electronic Healthcard Network

Head Office
Gedung Telkom STO Gambir (Gedung C, (lt.3,4,5)
Jl. Medan Merdeka Selatan No.12
UPDATE DATA PROVIDER Jakarta Pusat 10110

REKANAN ADMEDIKA Tel: +62 21 34831100

Fax: +62 21 34830101
Website: ADM/FRM/PVD/014,
www.admedika.co.id Rev02

NAMA PROVIDER : Kode Provider (diisi AdMedika)

TYPE PROVIDER : KLINIK UTAMA KLINIK PRATAMA RSIA RS AKREDITASI (A / B / C / D)

: DR. PRAKTEK OPTIK APOTEK LAIN -LAIN :

ALAMAT(kode pos) :

BPJS KESEHATAN YA TIDAK KETERANGAN :

:
IDENTITAS

NO TELEPON :

NO. FAKSIMILI :

EMAIL :

NPWP :

SIUP :

TDP :

OWNERSHIP : PEMERINTAH SWASTA LAINNYA :

KETENTUAN TARIF : TAHUN : BULAN :

NAMA Email No HP No Fax.

DIREKTUR :
MARKETING :
KOORDINATOR MEDIS :
UGD :
PIC

ADM RAWAT JALAN :

ADM RAWAT INAP :
FINANCE/ PENAGIHAN :
PHARMACY :
MEDICAL RECORD :
IT/MAINTENANCE :

SENIN-JUMAT SABTU MINGGU LIBUR NASIONAL

LAYANAN

ADM RAWAT JALAN : - -

ADM RAWAT INAP : - -

Keterangan Tambahan :

Ket: Jika terdapat perubahan kelengkapan dokumen mohon untuk dilampirkan

Mohon data dapat di email ke alamat provider_team@admedika.co.id

Update 28/04/2016