BERITA ACARA SIAP OPERASI

PENGGUNAAN LAYANAN E- PUSKESMAS

UPT BLUD PUSKESMAS BUAHDUA SUMEDANG 2019

Nomor: TEL. /BASO/TK.000/R3W-3F460000/2019

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas
( 03 / 01 ./ 2019.) berlokasi di Bandung, telah dilaksanakan penandatanganan Berita Acara Siap
Operasi Layanan E- Puskesmas UPT BLUD PUSKESMAS BUAHDUA SUMEDANG antara pihak-
pihak :

I. Nama : Zakiah
Jabatan : Senior Account Manager
Perusahaan : PT. Telekomunikasi Indonesia Tbk
Alamat : Jl. Japati No.1 , Lt.6 Bandung

II. Nama : dr. H. Aep Dadang Hamdani, MM. Kes

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. Raya Darongdong No. 04 Buahdua - Sumedang
45392 ,HP 81321752222

A. DATA PELANGGAN
a. Account Number / SID :
b. Activation Order :
c. Nama Pelanggan : UPT BLUD PUSKESMAS BUAHDUA SUMEDANG
d. Nomor Nota Kesepakatan : K.TEL. /HK810/R3W-3F460000/2019

B. DATA TEKNIS

a. Nama : UPT BLUD PUSKESMAS BUAHDUA SUMEDANG

b. Alamat : Jl. Raya Darongdong No. 04 Buahdua - Sumedang
45392 ,HP 81321752222
c. CP : dr. H. Aep Dadang Hamdani, MM. Kes
d. Produk : Layanan E Puskesmas
e. IP : -
f. Subnet & DNS :
g. Tanggal aktivasi : Januari 2019
h. Tanggal Billing : Januari 2019

Demikian BERITA ACARA SIAP OPERASI ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

UPT BLUD PUSKESMAS BUAHDUA PT. TELKOM INDONESIA,Tbk

KABUPATEN SUMEDANG Divisi Government Service

dr. H. Aep Dadang Hamdani, MM. Kes ZAKIAH

Pejabat Pembuat Komitmen Senior Account Manager