DEWAN PIMPINAN PUSAT

HIMPUNAN WIRASWASTA NASIONAL MINYAK DAN GAS BUMI

HISWANA MIGAS
Gedung Menara Imperium LG-05, Metropolitan Kuningan Super Blok Kav. 1 Jl. Rasuna Said, Jakarta 12980
Tlp. 021-83783514 fax. 021 – 83783515 Email : dpphiswanamigas@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN
ANGGOTA BARU HISWANA MIGAS

Dewan Pimpinan Daerah (DPD) :

Dewan Pimpinan Cabang (DPC) :
Nama :
Tempat & Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :

No. Handphone (WA) : Email :

Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Telepon / Fax : Email :

Bidang Usaha : X sesuai dengan bidang usaha
a. SPBU f. Pelumas
b. Angkutan BBM/Non BBM g. Petrokimia/Aspal
c. Agen Elpiji PSO h. Bunker Service
d. Dealer Elpiji NPSO i Teknologi dan Energi Baru Terbarukan
e. SP(P)BE/SP(P)SK/Retester j Lainnya
Bersama ini kami sertakan :
a. Turunan Surat Penunjukan/pengangkatan dari Pertamina
b. Pas foto berwarna ukuran 2x3 cm
c. Biaya Pembuatan Kartu Tanda Anggota sebesar Rp 50.000,-
d. Uang Pangkal anggota baru Rp 2.500.000,- per jenis usaha dengan pembagian sebagai berikut :
1. Untuk DPP sebesar Rp 1.250.000,-
2. Untuk DPD sebesar Rp 750.000,-
3. Untuk DPC sebesar Rp 500.000,-
e. Iuran anggota untuk DPP sebesar Rp 240.000,-/tahun (Rp 20.000,-/bulan)
f. Biaya pembuatan Kartu Tanda Anggota (item c), Uang Panggkal Anggota Baru (item d.1), dan Iuran
Anggota selama 1 tahun (item e) ditransfer ke rekening DPP Hiswana Migas
No : 119.008.000.4805 Bank Mandiri Cabang Jakarta Pasar Baru.

, 20

Pas Foto
2x3

Pemohon
Mengetahui,

Hiswana Migas DPD ....................... Hiswana Migas DPC .......................

........................................ ........................................
Ketua Ketua