PT.

Admministrasi Medika
Preferre
ed Healthcare Partner
Telkom STO Gambir
Gedungg C lantai 3,4,5
Jl. Medaan Merdeka Selatan No.12,
Jakarta Pusat-
P 10110
Telp :+6
62 21 3483 1100
Fax :+62
2 21 3483 0101
Websitee : www.admedika.co.id
SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN

N DIBAWAH INI :
Nama ………………
: …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
………………
No Identitas / no HP : …………………………………………………
………………
Hubungan dengan pasien : …………………………………………………
………………

MENERANGKAN
Nama pasien : HAMID
Tanggal lahir : MAR-05-1959
Nama perusahaan : HOSPITAL & SURGICAL CARE PREMIER P
PLUS - HSRP_IND
No Kartu : 8000210119592549
Admission :
Provider : RS. BRAWIJAYA SAHARJO

mbahan melalui penelusuran lebih lanjut didapatkkan hasil termasuk dalam

Apabila terdapat data medis tam
hal yang dikecualikan dalam pollis Nasabah, maka akan bersedia membayar eksees (selisih) biaya maupun
seluruh biaya perawatan yang terrjadi.

Saya bertanggung jawab penuh

uh atas pernyataan ini, serta bersedia memberrikan informasi riwayat
perawatan peserta dengan sebenaar-benarnya. Apabila di kemudian hari saya dinyaatakan mengingkari surat
pernyataan ini, saya bersedia unntuk diproses hukum menurut undang-undang ya
yang berlaku di Republik
Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini saaya buat tanpa adanya paksaan dan dalam keadaan
n sadar.

Jakarta , 01 agustus 2023

ngan,
Yang bertandatan

Materai

(…………….………
…… )