Customer Care Centre

AXA Tower lt. GF

Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City
Jakarta 12940, Indonesia
Tel : 1500 733
Fax : +62 21 3005 9008
Email : customer@axa-insurance.co.id
customer@axa-insurance.co.id

AdMedika
Penting
1. Harap lengkapi formulir
formulir klaim ini dan lengkap
lengkapii seluruh dokumen klaim
klaim merujuk pada Syarat Kelen
Kelengkapan
gkapan Dokumen pada halaman
halaman 2 sesuai dengan

jenis klaim
2. Harap Andaformulir
Anda
lengkapi formulir ini kemudian kiri
kirim
m ke Pengelola Progr
Program
am kami berikut ini dalam w
waktu
aktu paling lambat 30 hari setel
setelah
ah mendapatkan
pelayanan kesehatan.
PT Administrasi Medika, STO Gambir Jl Medan Merdeka Selatan No.12 Gedung C lantai 1.
UP. CLAIM
CLAIM DEPT. Tel. 1500 353 Fax. (+6221) 3483 0903

Data Peserta
Nama Peserta : …………………………………………. Nomor Kartu Peserta : ………………………………..
Tanggal Lahir : …………………………………………. Plan : ………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan Pekerjaan/Jabatan : ……….……………………….
Alamat : …………………………………………. Telepon : ……….….……………………
………………………………………….

Nama Perusahaan : ………………………………………….

Alamat : …………………………………………. Telepon : ……….………………………
………………………………………….

Untuk tujuan pembayaran klaim, mohon lengkapi data di bawah ini

Nama bank : …………………………………………. Atas nama : ……….……………………
Cabang : …………………………………………. Nomor rekening : ……….……………………
Jumlah yang ditagihkan : ………………..…..…………………….

Perny at
ataa
aan
n Pemberian Kuas a dari
dari P asien
Bersama ini saya memberi kuasa yang
yang tidak terbatas waktu kepada PT Asuransi
Asuransi AXA Indonesia dan pihak ketiga lainnya yang ditunjuk oleh piha
pihak
k
asuransi untuk mendapatkan segala keterangan/catatan medis lisan/tertulis dari rumah sakit atau pihak lain yang berkaitan dengan diagnosis,
perawatan atau pelayanan
pelayanan yang diberikan kepada saya atau
atau keluarga saya yang diperlukan
diperlukan untuk penyelesai
penyelesaian
an klaim asuransi saya
saya sesuai hukum dan
undang-undang yang berlaku. Foto copy Pernyataan dan Surat Kuasa ini sama absahnya dengan yang asli yang tidak dapat dicabut kembali selama
berlangsungnya pelaksanaan Program S martCare Executive ini. Saya menyatakan bahwa segala keterangan yang tercantum dalam formulir ini adalah
benar.

Nama & Tanda tangan Tempat & Tanggal (tgl/bln/thn)

RESUME MEDIS (Wajib diis i oleh Dokter

Dokter yang merawa
merawat)
t)

1. Tanggal Pelayanan ……/…… /…… sampai ……/……/…… (tgl/bln/thn)

: ……/……/……
2. No Registrasi Pasien : …………………………………………………………………………………………………………………..
3. Nama Rumah Sakit/Klinik : ……………………………….…………………………………………..........................................
4. Apakah RS/Klinik termasuk dalam list provider kam
kami?
i? Ya Tidak
5. Jenis Pelayanan : Rawat Inap Rawat Jalan dokter umum Rawat Jalan dokter Spesialis
Rawat Jalan Gigi Kehamilan Optik (Khusus manfaat optik mohon diabaikan no. 4 s/d 9)

6. Anamnesa : ……………………………………………….…………………..……………………………………

7. Pemeriksaan Fisik : .…………………………………………….………………………………………………………….

8. Pemeriksaan Penunjang : ……………………………………………………………….……………………………………….

9. Diagnosa : .…………………………………………………………………….………………………………… )
6
/1
0
10. Tindakan/Therapy : …….……………………………………………………………….………………………………… 1
e
8
4
0
11. Saran Pengobatan : .………………………………………………………………………………………………………. C(

Nama & tanda tangan dokter & stempel RS/Klinik Tempat & Tanggal (tgl/bln/thn)

1
 Syarat Kelengkapan Dokumen
Tipe Klaim
No Persyaratan Dokumen Rawat Rawat Kece Santunan Koordinasi
Kematian
Inap Jalan lakaan Tunai Manfaat

Formulir Pengajuan Klaim asli yang telah

1 □ □ □ □ □ □
dilengkapi (diisi oleh nasabah)
Resume Medis yang telah dilengkapi (diisi oleh
2 Dokter yang merawat, ditandatangani & distempel □ □ □ □ □ □
RS)
Fotokopi Hasil Pemeriksaan Laboratorium &
3 □ □ □ □ □ −
Radiologi/Pemeriksaan Diagnostik lainnya
Kuitansi Asli disertai dengan rincian biaya
4 perawatan & copy resep obat (untuk nilai kuitansi □ □ □ − − −

Rp 1 juta keatas harus bermateri Rp6.000)

Fotokopi Paspor (jika berobat / meninggal diluar
5 □ □ □ − □ −
negeri)
Fotokopi Identitas diri Tertanggung/Peserta
6 □ □ □ □ □ □
(untuk Group)
7 Surat Kuasa Permintaan Data Medis □ − − □ − −

Fotokopi SIM dan Berita Acara Pemeriksaan dari

8 □ □ □ − □ −
Kepolisian (hanya jika terjadi kecelakaan)
Fotokopi rincian biaya perawatan serta copy
9 resep dan fotokopi hasil pemeriksaan diagnostik − − − □ − □
(hanya jika ada koordinasi manfaat & HCP)
Fotokopi bukti hubungan ketertarikan asuransi
10 − − − □ □ −
antara Tertanggung dengan Penerima Manfaat
Fotokopi Identitas diri Penerima manfaat/ahli
11 − − − − □ −
waris (untuk santunan kematian)
Surat Kuasa dari Penerima Manfaat jika
12 Penerima Manfaat lebih dari satu orang/Surat − − − − □ −

Keterangan ahli waris

Legalisir surat keterangan meninggal dunia dari
13 − − − − □ −
Instansi yang berwenang
Legalisir surat keterangan meninggal dunia dari
14 Konsulat Jendral RI (jika meninggal dunia di luar − − − − □ −

negeri)
Kronologi kematian (jika meninggal dunia
15 − − − − □ −

dirumah/dalam perjalanan ke rumah Sakit)

Surat Kuasa Rekening Bank (jika pemilik rekening
16 − − − − □ −
bukan penerima manfaat)
Surat Keputusan dari Instansi yang berwenang
yang menyatakan Tertanggung telah meninggal
17 − − − − □ −
dunia, apabila Tertanggung hilang dalam suatu
musibah
Hasil Visum Repertum dan Berita Acara
18 Pemeriksaan dari Kepolisian setempat (jika − − − − □ −

meninggal dunia karena kecelakaan)

Kuitansi Asli selisih biaya perawatan (hanya jika
19 ada koordinasi manfaat dan untuk nilai kuitansi − − − − − □
Rp 1 juta keatas harus bermateri Rp6.000 )
Surat pernyataan dengan perincian pembayaran
20 klaim dari Asuransi lain/BPJSK (hanya jika ada − − − − − □
koordinasi manfaat)

Catatan: □ Wajib Dilengkapi

− Tidak Wajib Dilengkapi

Untuk k la
laim
im deng an nom
nominal
inal sampai deng
dengan
an Rp. 1 juta dapa
dapatt diajukan mela
melalui
lui WA di nomor 0815 8670 7637 atau
atau aplik
aplik asi MyA XA Healt
Health.
h.
untuk k et
eterangan
erangan le
lebih
bih la
lanjut
njut s ilahkan hubung
hubung i C us tom
tomer
er Care kami.
2