PROSEDUR CORPORATE & INSURANCE

YANG KERJASAMA DENGAN RS ROYAL

Nama & Alamat
No Contact Person No. Telpon Peserta Pelayanan Prosedur/Persyaratan Cara Penagihan Keterangan
Perusahaan /
Asuransi
PT. FILTRONA Claim max. 14 hari setelah pasien Masa berlaku
1 INDONESIA Ibu Mery T : 031-8432017 Karyawan Rawat Inap Menunjukkan kartu karyawan dan Rawat MOU
menyerahkan surat
Jl. Berbek Industri Ibu Ninit T : 08553202111 pengantar/rujukan/ Inap 10-7-2012 s/d
I / 16-20 Sidoarjo Bpk. Prambudi surat jaminan.
(Wakil Dir) 31/12/12
Untuk emergency surat jaminan Pembayaran max. 14 hari setelah
diserah- claim (6 bulan)
kan pada hari berikutnya di hari dan
jam diterima
kerja.
Pelayanan per
Untuk hak karyawan tertera pada
surat Dilakukan tagihan bertahap, apabila 10/07/12
pengantar/jaminan. pasien rawat inap lebih dari 1 bulan

Apabila haknya penuh, dapat Untuk pasien rawat inap dengan

ditempat- biaya
kan 1 kelas lebih tinggi, & mencapai min. Rp 25 juta dapat
secepatnya claim
dipindah sesuai haknya selisih biaya secara bertahap.
ditanggung Pihak I.
Menunjukkan Kartu Peserta/Surat Tagihan dilakukan setiap 2 minggu
2 24 MEDICARE Keuangan & Anita Lihat Daftar Sesuai Berobat sekali
Pembayaran Sementara 24 Medicare dan atau sebulan sekali dan harus
Ruko Cempaka Mas Tagihan T : 021-42900203 Peserta 24 Program diverifikasi melengkapi
HP :
Blok L-54 085715000546 Medicare oleh petugas pendaftaran. persyaratan tertentu.
Administrasi
Jl. Let. Jend. Suprapto, Klaim Puput
Jakarta 10640 T : 021-42900204 Untuk emergency administrasi dapat Apabila tagihan tidak lengkap, maka
HP : dilaporkan setelah pelayanan, 24 medicare akan mengembalikan
085715599367 dengan kepada
Provider provider. Dan akan segera
Relation Aisyah batasan waktu 1 x 24 jam. membayarnya
T : 021-42900204 sesuai dengan jadwal pembayaran.
HP : Untuk hak karyawan tertera pada
085219032211 kartu Tagihan paling lambat diterima 24
Persetujuan Medicare dalam waktu 2 bulan
Tindakan dr. Handayani peserta/surat jaminan terhitung
Medis & Rawat dari tanggal transaksi Rawat
Inap T : 021-68122211 Jalan/tanggal
HP : 0818867999 keluar Rawat Inap.
Apabila kamar yang menjadi haknya
dr. Daniel penuh, Bila peserta 24 Medicare tidak dapat
HP : dapat dipindahkan ke kamar satu memenuhi persyaratan maka
081280480077 kelas dianggap
lebih tinggi. Selisih 2 x 24 jam sebagai pasien umum dengan
dr. Windi menjadi membayar
HP : Tanggungan 24 medicare, sisanya
082167471114 peserta. secara tunai.
 PROSEDUR CORPORATE & INSURANCE
YANG KERJASAMA DENGAN RS ROYAL
Nama & Alamat
No Contact Person No. Telpon Peserta Pelayanan Prosedur/Persyaratan Cara Penagihan Keterangan
PROSEDUR CORPORATE & INSURANCE
YANG KERJASAMA DENGAN RS ROYAL
PROSEDUR CORPORATE & INSURANCE
YANG KERJASAMA DENGAN RS ROYAL
No Nama Perusahaan, Intansi & Asuransi Pelayanan Kesehatan
1 ABDA LIFE Rawat Inap (dengan Ad Medika)
(ACCIDENT HEALTH DIVISION)
Jl. Jend Sudirman Kav. 59 Plaza ABDA Lt. 27 Jkt. Rawat Jalan (dengan Ad Medika)

2 ADMINISTRASI MEDIKA, PT. Rawat Inap (swipe card / gesek)

Electronic Healthcard Network
Arthaloka Building 15th floor, suite 150 Rawat Jalan (dengan Ad Medika)
Jl. Jend Sudirman Kav. 2 Jakarta
3 AIA FINANCIAL, PT. Rawat Inap (dengan Ad Medika)
Menara Palma Lt. 21
Jl. HR. Rasuna Said Blok X2 Kav. 6 Kuningan, Jkt. Rawat Jalan (dengan Ad Medika)

4 ANGKASA PURA I, (Persero) PT. Rawat Inap

Kantor Cabang Bandar Udara Internasional
Juanda, Surabaya 61253 A
5 ASKES (Persero) Rawat Jalan, Rawat Inap
Cab. Utama Sby., PT. & Emergency
Jl. Dharmahusada Indah 2 Surabaya
6 ASTRA WORLD - Astra International Tbk., PT. Rawat Inap
Jl. Gaya Motor I No. 10 Sunter II JakUt. 14330
7 BAYER INDONESIA, PT. Rawat Jalan, Rawat Inap
Jl. Jend. Sudirman Kav. 10-11 Jkt. & Emergency
8 BUKIT JAYA ABADI, PT. UGD / Emergency
Jl. Panjang Jiwo no. 48 Surabaya & Rawat Inap
9 I'M CARE 177 (BLUE DOT) Rawat Inap
PT. Insan Dharma Nusa
Cab. Jl. Ngagel 143 (samp. Carrefour) Surabaya Rawat Jalan

10 PT. CAMPINA ICE CREAM INDUSTRI Rawat Inap & Emergency

Jl. Rungkut Industri II No. 15-17 Surabaya (One Day Care)
11 PT. A.J. CENTRAL ASIA RAYA (CAR) Rawat inap
d/a. Blue Dot Centre Blok A - C
Jl. Gelong Baru Utara Kav. 5 - 8 Tomang - JakBar. Rawat Jalan

12 PT. CARREFOUR GOLDEN CITY Rawat Inap

apabila dengan asuransi

13 PT. CARREFOUR BG. JUNCTION Rawat Inap

apabila dengan asuransi

14 PT. CARREFOUR ITC MANGGA DUA Rawat Inap

apabila dengan asuransi

15 PT. CARREFOUR KALIMAS Rawat Inap

apabila dengan asuransi

16 PT. CARREFOUR RUNGKUT Rawat Inap

apabila dengan asuransi
17 CHIEL JEDANG INDONESIA, PT Rawat Jalan
Rawat Inap
Kecelakaan Kerja/Emergency
18 Citra International Underwriters
General Insurance (PT. CIU)
9 floor Menara Kebon Sirih
Jl. Kebon Sirih 17 - 19 Jakarta 10340

17 PT. PERTAMINA (Persero) UPMS V Jl. Jagir Wonokromo no. 88 Surabaya

18 PT. PAL INDONESIA Jl. Taruna - Ujung Surabaya
19 PT. PLN (Persero) P3B Region Jatim & Bali Jl. Ketintang no. 9 Surabaya
20 PT. Pembangkitan Jawa - Bali (Kantor Pusat) Jl. Ketintang no. 11 Surabaya
21 PT. PLN (Persero) Dist. Jatim Jl. Embong Trengguli 19 - 21 Surabaya
22 PT. PLN (Persero) Dist. Jatim APJ - Sby. Utara Jl. Gemblongan 64 Surabaya
23 PT. PLN (Persero) Dist. Jatim APJ - Sby. Selatan Jl. Embong Wungu No. 4 Surabaya
24 PT. PLN (Persero) Dist. Jatim APJ - Sby. Barat
25 PT. PLN (Persero) Dist. Jatim APD Jl. Embong Wungu No. 4 Surabaya
26 PT. PLN (Persero) APJ Sidoarjo Sidoarjo
27 PT. INDONESIA POWER Jl. Raya Surabaya Probolinggo KM 73
Po Box 11 Grati Pasuruan
14 PT. ASKES (Persero) Cab. Utama Surabaya Jl. Dharmahusada Indah 2 Surabaya
15 PT. JAMSOSTEK Jl. Jemursari No. 6 Surabaya
16 JAMKESMAS (Nasional) Departemen Kesehatan Republik Indonesia
17 JAMKESMAS NON KUOTA (Surabaya) Dinas Kesehatan Kota Surabaya
18 PT. PHILIPS INDONESIA Jl. Berbek Industri I Kav. 5 - 19 Sidoarjo 61256
19 PT. UNILEVER INDONESIA, TBk. Jl. Rungkut Industri IV/ 5 - 11 Surabaya
20 PT. WALET KENCANA PERKASA (Johnson's) Jl. Rungkut Industri I no. 24 - 26 Surabaya
21 PT. BAYER INDONESIA Jl. Jend. Sudirman Kav. 10-11, Jakarta 10220
22 PT. Astra International Tbk. - ASTRA WORLD Jl. Gaya Motor I No. 10 Sunter II JakUt. 14330
23
24
25 Surabaya
26
27
28 PT. BUKIT JAYA ABADI Jl. Panjang Jiwo no. 48 Surabaya
29 PT. SURYA INDO MANDIRI Perum Taman Pinang Indah H II / 1-2 Sidoarjo
30 PT. Global Assistant Manajemen Ind. (PT. GAMI) Gd. Graha Simatupang Tower 1 D lt.8
Jl. Letjend. Simatupang Kav. 38 Jkt
31 ABDA LIFE (ACCIDENT HEALTH DIVISION) Jl. Jend. Sudirman Kav. 59 Plaza ABDA Lt. 27
32 PT. ASURANSI GARDA MEDIKA Jakarta
33 PT. ASURANSI GENERALLI Jakarta
34 PT. INHEALTH INDONESIA, A.J. Jl. Kertajaya Indah Timur Blok O/111A Sby.
35 PACIFIC INTERNATIONAL INDONESIA INS. Plaza ABDA, 8th floor Suite D
Jl. Jend. Sudirman Kav. 59 Jkt. 12190
36 ASURANSI RELIANCE Menara Batavia Lt. 27 Jl. KH. Mas Mansyur Jkt
37 PT. EQUITY LIFE INDONESIA Wisma Sudirman Lt. 3 - 3A
Jl. Jend. Sudirman Kav. 34 Jakarta Pusat
Jl. Kartini no. 49 Surabaya
38 LIPPO GENERAL INSURANCE Gd. Citra Graha lt. 6
Jl. Jend Gatot Subroto Kav. 35 - 36 Jkt.
39
 Halaman 1
Persyaratan Keterangan
Menyerahkan kartu
(gesek via kasir verif, confirm dibantu humas)
Menyerahkan kartu
(gesek & konfirm via kasir verif)
Menyerahkan kartu
(gesek via kasir verif, confirm dibantu humas)
Menyerahkan kartu
(gesek & konfirm via kasir verif)
Menyerahkan kartu
(gesek via kasir verif, confirm dibantu humas)
Menyerahkan kartu per 28 Sept 2011
(gesek & konfirm via kasir verif) (dg. Admedika)

dengan surat jaminan, diproses oleh keluarga pasien

1. copy Kartu Askes & KTP 3 lbr

2. surat rujukan --> untuk rawat jalan
SJP dari Rekam Medis
dengan surat jaminan, diproses oleh keluarga pasien

Surat Jaminan
(proses oleh keluarga pasien)
Dengan surat jaminan atau surat pengantar
dari perusahaan ASLI (proses oleh keluarga pasien)
Menyerahkan kartu
(gesek via kasir verif, confirm dibantu humas)
Menyerahkan kartu
(gesek & konfirm via kasir verif)
Surat Jaminan / pengantar dari perusahaan
(proses oleh keluarga pasien)
Menyerahkan kartu
(tanpa gesek, srt. Jaminan confirm via humas)
Menyerahkan kartu
(konfirm via kasir verif)
Menyerahkan kartu + copy identitas, (apabila dengan
logo admedikagesek via kasir verifikasi, untuk surat
jaminan konfirmasi via humas
Menyerahkan kartu + copy identitas, (apabila dengan
logo admedikagesek via kasir verifikasi, untuk surat
jaminan konfirmasi via humas
Menyerahkan kartu + copy identitas, (apabila dengan
logo admedikagesek via kasir verifikasi, untuk surat Dialihkan ke Ass. Sinar Mas (Simas
jaminan konfirmasi via humas Card)
Menyerahkan kartu + copy identitas, (apabila dengan
logo admedikagesek via kasir verifikasi, untuk surat
jaminan konfirmasi via humas
Menyerahkan kartu + copy identitas, (apabila dengan
logo admedikagesek via kasir verifikasi, untuk surat
jaminan konfirmasi via humas
 Dengan surat jaminan,
(proses oleh keluarga pasien)

21 Surabaya

nggo KM 73

ublik Indonesia

9 Sidoarjo 61256
11 Surabaya
- 26 Surabaya
1, Jakarta 10220
r II JakUt. 14330 dialihkan ke Garda Med

dialihakan ke
Ass. Sinar Mas
(Simas Card)

II / 1-2 Sidoarjo
wer 1 D lt.8

aza ABDA Lt. 27

ok O/111A Sby.

9 Jkt. 12190
Mas Mansyur Jkt

Jakarta Pusat

v. 35 - 36 Jkt.