Customer Service / Pertanyaan Penerimaan / Otorisasi Utilization Management Departemen Klaim Departemen Klaim / Provider

Umum Relations / Keuangan

Peserta / Rumah Sakit Peninjauan Pengajuan Klaim Dokumen yang tidak

dilakukan secara
menelpon untuk lengkap dikembalikan ke
bersamaan
memberitahukan Provider / member untuk
Provider / Peserta dilengkapi dan dikirim
permintaan perawatan
menyerahkan dokumen kembali dalam waktu 30
Formulir otorisasi untuk R & B klaim kepada departemen hari.
dilampirkan dalam Customer Service klaim
Customer Service Representative Module (CSM) dan kasus diserahkan ke
meminta informasi terkait UM Case Manager (kasus akan tetap Klaim reimbursement
tertanggung dari penelpon (mis. terbuka). peserta; pada umumnya
Proses Pendaftaran: Klaim diterima
Nama lengkap, Nomor disebabkan karena klaim yang
dan didaftarkan. Pada saat
Keanggotaan Pasien / Nomor terjadi di luar jaringan
pendaftaran, tim klaim akan
Karyawan, tanggal lahir) provider, yang ditemukan
UM Case Manager memberikan tinjauan memisahkan klaim yang tidak
pertama kali pada saat
kasus kepada UM Specialist dalam Care memiliki kelengkapan dokumen.
Management Module (CMM) dan harus pendaftaran.
Peserta memverifikasi kelayakan menutup kasus dalam CSM. UM
Specialist menghubungi provider untuk Setelah pendaftaran, klaim
melalui modul pendaftaran
mengumpulkan informasi tentang TIDAK diteruskan ke Claim Manager
manajemen pasien. Dokumen dan diserahkan ke UM
Lengkap? specialists untuk dilakukan
Disetujui / Disetujui dengan
YA tinjauan retrospektif.
Polis berlaku Pengecualian
Melalui InterQual, UM Specialist YA * Tinjauan retrospektif
Bagian otorisasi akan melakukan tinjauan secara bersamaan dilakukan melalui InterQual
memproses permintaan berdasarkan kriteria untuk
TIDAK Klaim dipindai dan diberi kode dalam dan didokumentasikan dalam
melalui Professional menentukan kelayakan / kebutuhan Professional Claims Capture Module
CSR akan mengkonfirmasi dengan CMM
Authorization Capture Module medis dari pelayanan yang diajukan. (PCCM) dan diproses dalam Claim
pihak penjamin / SDM (untuk klien / Authorization Determination Ringkasan tinjauan pada InterQual Adjudication Module (CAM). Klaim yang telah ditentukan
self insured). Module dan menghasilkan LOA disimpan, diekspor dan dilampirkan ke
CMM disertai dengan dokumentasi disahkan oleh Claims
untuk cakupan R & B Manager untuk diberi kode
Jika pasien tidak memenuhi syarat: kasus lain terkait yang dikumpulkan
berdasarkan kelayakan peserta melalui pemantauan (kasus di CMM Klaim dengan pengecualian di bawah dan diberikan putusan.
CSR melampirkan konfirmasi yang dan kebutuhan medis dari akan tetap terbuka sampai saat pasien CAM dilakukan evaluasi lebih lanjut
diterima dari klien dan mengirim permintaan masuk. keluar). oleh Claim Manager untuk Persetujuan
* Ulasan bersamaan dilakukan setiap atau Penolakan. Setelah Bagian
email / faks ke peserta atau rumah
Keuangan melakukan
sakit pembayaran, melalui
Pada saat pasien keluar, cek atau EFT,
provider menelpon Inova Claims Manager mengirimkan laporan
penjelasan akan
Perwakilan klien harus Kasus OPD mungkin / mungkin Care untuk meminta Surat kepada bagian keuangan untuk disampaikan kepada
memberikan tanggapan dalam tidak dipra-otorisasi. Jaminan dan mengirimkan reimbursement, selain itu juga Provider melalui email,
rentang waktu yang telah tagihan akhir beserta menyediakan Laporan Harian / Mingguan / faks, atau telepon (jika
disepakati. CSR akan segera Kasus gigi dipra-otorisasi Bulanan kepada Klien tergantung pada dua yang pertama tidak
rekam medis
kembali kepada anggota / rumah melalui layanan concierge. SLA. tersedia) terkait Rincian
Klaim.
sakit mengenai hasilnya.
CSR mengkonfirmasi penerimaan
tagihan akhir dan rekam medis;
membuat lampiran pada CSM dan
menugaskan Case Manager untuk kasus
tersebut.

Case Manager melakukan peninjauan

akhir melalui catatan kasus di CMM dan
meninjau ringkasan dari InterQual
versus rekam medis dan tagihan akhir
yang diajukan oleh provider.

Case Manager mengacu pada

InterQual untuk mengkonfirmasi
stabilitas dan kesiapan pasien untuk
keluar dari rumah sakit. Ringkasan
tinjauan akhir dari InterQual diekspor
dan dilampirkan ke CMM, bersama an
dengan tagihan akhir dan rekam
medis.

Case Manager menutup kasus di CSM,

CMM dan InterQual, dan mengeluarkan
Surat Jaminan dengan penentuan
layanan perawatan yang telah disetujui
dan ditolak. Case Manager kemudian
mengirimkan GL kepada provider
bersamaan dengan syarat yang spesifik
dari Discharge Planning checklist pada
InterQual.

Penyerahan Klaim