FLOW LAYANAN MANAGE CARE & COB BPJS KESEHATAN

BAGI PESERTA TASPEN LIFE

COB / Top Up BPJS -
Taspen

1. PENDAHULUAN
2. ALUR STANDARD BPJS KESEHATAN
3. INFORMASI DARI PROVIDER KE ADMEDIKA
4. KELENGKAPAN BERKAS CLAIMS
Definisi COB ( Koordination of
Benefit )

Coordination of Benefit (COB) adalah suatu proses dimana

dua atau lebih penanggung (payer) yang menanggung
orang yang sama untuk benefit asuransi kesehatan yang
sama, membatasi total benefit dalam jumlah tertentu yang
tidak melebihi jumlah pelayanan kesehatan yang dibiayakan.
Syarat pelaksanaan COB BPJS Kesehatan adalah mekanisme
berjenjang (rujukan), rawat inap dan naik hak kelas
pelayanan (jika pembayar pertama BPJS Kesehatan),
Kartu | Contoh Kartu
Taspen
Flow Layanan Manage Care & COB BPJS
Peserta Taspen
Peserta tidak Lanjut sesuai alur
naik kelas kamar BPJS Kesehatan

Ditolak / Ditunda
Aplikasi Peserta naik
Pendaftaran

RS
kelas kamar

Disetujui dan
1. Kartu BPJS Kesehatan Petugas Rumah sakit Penggesekan kartu AdPass mencetak Penilaian kelayakan
manfaat
2. Surat Rujukan FKTP melakukan eligibilitas AdMedika di Adpass Letter of tersedia
3. Identitas Pasien peserta untuk layanan Authorization (LoA)
BPJS
4. Kartu AdMedika

• Hitung biaya Perawatan Peserta

Pelayanan

• Coding INACBGS mendapatkan

• Spliting biaya sesuai layanan
Provider akan mengirimkan tagihan peraturan & kebijakan kesehatan
akhir dan ringkasan medis

Surat pernyataan claim

disetujui dan akan
Pengesahan

dikeluarkan dengan detail

claim yang dapat dibayar
oleh peserta atau Peserta menerima info
Pengecekan kelayakan tagihan dan perusahaan biaya perawatan dan
ringkasan medis exces sesuai polis jika ada
pelayanan
Setelah

Proses Administrasi Claim

Flow syarat dan ketentuan Pengiriman
Documet Claim MC & COB BPJS Taspen
Pengajuan pembayaran manfaat asuransi Taspen Individual health untuk penggantian selisih biaya Rawat Inap akibat kenaikan kelas,
sesuai jenis plan yang dipilih wajib dilengkapi dengan:

a) Foto Copy Kartu JKN BPJS KESEHATAN dan Kartu Kesehatan Peserta PT. Taspen Life
b) Bukti Tertanggung Dirawat Di RS dengan jaminan BPJS Kesehatan
c) Foto Copy SEP Online atau Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
d) Foto Copy Resume Medis yang dilegalisir / Cap RS yang berisi Info Diagnosa, tanggal perawatan dan ditandatangani oleh DPJP
e) Rincian Biaya Perawatan yang diberikan ( selisih saja atau termasuk Ina )
f) Kwitansi Asli Pembayaran ( Selisih yang dibayarkan oleh Peserta ) lembar tagihan yang di maksud adalah lembar tagihan yang
dijaminkan BPJS kesehatan ( Output dari System INA CBGs ) dan lembar tagihan sisa ekses klaim.
g) Surat Keterangan Dari Rumah Sakit yang menyebutkan Total biaya telah di bayarkan BPJS atas perawatan yang terjadi.
h) Formulir Pengajuan Klaim Kesehatan Diisi Oleh Dokter DPJP dan di Cap Oleh Rumah Sakit ( jika diperlukan )
i) Foto Copy Permintaan Pemeriksaan Penunjang diagnostic yang telah dilegalisir dan ditandatangani oleh DPJP
PENGECUALIAN
Hal-hal yang tidak mendapatkan penggantian dalam pertanggungan ini atas klaim:
1. Semua kondisi atau penyakit yang tidak dijaminkan dalam program JKN-BPJS Kesehatan, seperti :
a. Tidak sesuai prosedur JKN BPJS Kesehatan
b. Layanan dilakukan di luar Provider BPJS Kesehatan
c. Penyakit yang masuk dalam pengecualian JKN
2. Pelayanan tertentu dengan perhitungan Tarif Non INA-CBG, meliputi alat bantu kesehatan, obat 3.
kemoterapi, obat penyakitkronis, CAPD dan PET Scan;
3. Penyakit Bawaan, kongenital dan kelainan yang bersifat herediter;
4. Penyakit dan kondisi terkait dengan gangguan kejiiwaan dan atau gangguan mental
5. Biaya terkait dengan pemularasan jenazah termasuk ambulan jenazah
6. Semua tindakan kemoterapi dan atau radioterapi
7. Semua tindakan medis cuci darah (hemodialisa)
8. Penyakit dan kondisi terkait dengan kehamilan dan/atau abortus.