Disampaikan Oleh :

Edward Harefa, SE, MM, CFrA, QIA, QCRO

Latar Belakang
Penatapan Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) sebagai
penyakit infeksi emerging tertentu yang menimbulkan wabah dan
menyebabkan kedaruratan kesehatan masyarakat sehingga perlu
dilakukan penanggulangannya
Mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 59 Tahun 2016 tentang Pembebasan Biaya Penyakit Infeksi
Emerging Tertentu (PIET), maka Pemerintah mengalokasikan
anggaran untuk Biaya Perawatan Pasien COVID-19 melalui
anggaran
Dana Siap Pakai (DSP) dan DIPA Kementerian Kesehatan
Inspektorat Jenderal Kementerian Kesehatan selaku APIP memiliki
kewajiban untuk melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan
kegiatan proses pembayaran klaim oleh Kementerian Kesehatan
kepada Rumah Sakit yang menyelenggarakan pelayanan COVID-19
Dasar Hukum
Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2008
tentang
Sistem Pengendalian Intern Pemerintah.
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 64 Tahun
2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Kesehatan, Bab VIII Inspektorat
Jenderal Bagian Pertama s.d.Bagian Sembilan
Pasal 622 s.d. 665.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
27 Tahun 2018 tentang Kebijakan Pengawasan Intern
Kementerian Kesehatan
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/446/2020 Tentang Petunjuk Teknis
Klaim Penggantian Biaya Pelayanan Pasien Penyakit
Infeksi Emerging Tertentu Bagi Rumah Sakit yang
Menyelenggarakan Pelayanan Corona Virus Disease 2019
(Covid-19)
PERMASALAHAN KLAIM PEMBIAYAAN
PELAYANAN PASIEN COVID -19
YANG TELAH TERIDENTIFIKASI
 Hasil Verifikasi BPJS
61.66%
3.874,695.317.300
Nilai Klaim Dispute
Nilai Klaim Layak
Nilai klaim layak
sebesar
Rp6.230.776.596.040
dari seluruh nilai klaim
yang telah diverifikasi.

10.105.471.913.340
Nilai klaim dispute
38.34% sebesar
Rp3.874.695.317.300
Data per tgl 21 Nopember 2020
dari seluruh nilai klaim
Sumber Data : Direktorat PKR
yang telah diverifikasi
 Cluster Dispute

Identitas tidak sesuai ketentuan

Diagnosa penyakit penyerta/komplikasi
merupakan bagian dari diagnosa utama

Kriteria peserta jaminan Covid-19 tidak Diagnosa komorbid tidak sesuai

sesuai ketentuan

Pemeriksaan penunjang laboratorium Rawat Inap dilakukan diluar ruangan

tidak sesuai ketentuan isolasi yang ditetapkan oleh Direktur
RS

Pemeriksaan Penunjang Radiologi tidak

Tatalaksana isolasi tidak sesuai dengan
ketentuan pada pedoman
penanggulangan dan Pencegahan
Penyakit Covid-19Berkas klaim tidak lengkap
sesuai ketentuan
Klaim tidak sesuai karena
permasalahan pada aplikasi e-klaim
 SKEMA POTENSI FRAUD
DALAM KLAIM PEMBIAYAAN
PELAYANAN PASIEN
COVID-19
 SKEMA POTENSI FRAUD
Rumah Sakit
01 02 03 04

Sasaran pasien yang

diajukan pembayaran
klaim tidak sesuai yaitu :
komorbid diajukan
 Pelayanan pasien
sebelum 28 januari 2020
ODP kurang dr 60th
tanpa komorbid
diklaimkan rawat inap
Pasien tanpa Pelayanan pasien yg Kelengkapan dokumen
yang tidak memenuhi
telah melakukan
pembayaran secara persyaratan (tidak
klaim dengan
mandiri diklaimkan lengkap secara
komorbid (up kuantitas dan kualitas)
kembali ke Kemenkes
coding)
(double klaim)

Pasien yg telah Identitas pasien Pengajuan klaim tidak

LOS dibayarkan klaimnya yang diajukan klaim sesuai dengan pelayanan
(waktu perawatan) diajukan kembali utk tidak sesuai (nama yang diberikan, misalnya
pasien tanpa ventilator
yang panjang pembayaran klaim dan atau NIK tdk diklaimkan dengan
(cloning) sesuai KTP, NIK ventilator
invalid)
05 06 07 08
 SKEMA POTENSI FRAUD
Direktorat PKR

0 01 0 02 0 03 0 04

Pembayar UM/ Pelunasan

Pembayaran klaim melebihi
Pembayaran UM/
Pelunaan klaim lebih Pelunasan
hasil verifikasi terlambat (lebih dr
tetapi BPJS
administrasi
besar dari 3 hari setelah
(uang muka tidak terbitnya BA
tidak lengkap hasil diperhitungkan verifikasi)
verifikasi menjadi
pengurang)
 SKEMA POTENSI FRAUD

BPJS

1. Melakukan kerjasama Menyetujui/membiarkan/

dengan fasilitas kesehatan memanipulasi manfaat yang
untuk mengajukan klaim tidak dijamin dengan maksud
yang tidak sesuai untuk mendapatkan keuntungan
ketentuan baik finansial maupun non
finansial dari Fasilitas Kesehatan
Bekerjasama
dengan faskes
merubah kode
diagnosa

Memberi dan/atau menerima suap

Menghilangkan data
dan/atau imbalan, dan/atau memiliki klaim dan/atau dokumen
benturan kepentingan yang Menolak dan/atau
pendukung klaim

mempengaruhi hasil verifikasi memperlambat

penerimaan
pengajuan klaim
yang telah
memenuhi syarat
KESIAPAN SISTEM PENGENDALIAN
KECURANGAN (FRAUD) DALAM
PELAYANAN PASIEN COVID -19 DI
RUMAH SAKIT
 pengawasan p o t e n si f r a u d
pembayaran klaim biaya pelayanan pasien covid-19
CACM
SISTEM TI
Pembentukan Tim Pendamping
Administrasi Klaim (SK Irjen)
Sinergi Pengawasan (Join Was) : BPKP,
Insp Prop/Kab/Kota

Meningkatkan Peran Serta Penyusunan Pedoman

Satuan Pengawas Intern (SPI) Pengawasan terkait Klaim
RS dalam pemberkasan Penggantian Biaya Pelayanan
pengajuan klaim Pasien COVID-19

Melakukan Monitoring dan Penugasan pengawasan dalam bentuk:

Evaluasi atas Informasi dari Reviu usulan kebutuhan anggaran
Masyarakat Pendampingan melalui rapat koordinasi
Monitoring pembayaran klaim secara
 PENGENDALI AN KEPATU H AN A T A S P O T E N S I F R A U D
D A LA M P E M B A Y A R A N K L A I M B I A Y A P E L A Y A N A N
PASIEN COVID-19 DI RUMAH SAKIT

Memastikan
Seluruh Terselenggarakan Memberikan
Penyelenggara nya Operasional sanksi yang
Memegang Didukung SOP Mengoptimalka tegas sesuai
Mengedepank Teguh Nilai- yang Up-to-Date n aturan bila
Menerapkan Whistleblowing
an Strategi Nilai Luhur ada unsur
Verifikasi dan Systems
Pencegahan Organisasi kesengajaan
Check and
dari pada untuk
Re-check
Deterensi menyalahgun
Sebelum
akan aturan
Eksekusi
 Sinergi dengan APIP Lain
Dalam Pelaksanaan Tugas Audit di Era Pandemi COVID-19

Penyamaan Persepsi
terhadap Kebijakan-
Kebijakan yang
diterbitkan pada Era
Pandemi Covid-19
JOIN
Kolaborasi
Penyusunan/Revisi
Standar Pengawasan
Intern
Sharing Experience
Penerapan Metode
Pengawasan baru di
Era Pandemi Covid-19
Sharing Informasi/data
AUDI
yang dibutuhkan dan
T bersifat
Lintas K/L
Joint Audit terhadap
Obyek Pengawasan
Lintas K/L
 Pemanfaatan Teknologi Informasi dan Komunikasi
dalam Pelaksanaan Remote Audit

Pengambila Audit
n
Keputusan Lapan
Manajemen
Lebih Cepat
gan
& Tepat

CONTINUOUS MONITORING CACM CONTINUOUS AUDITING

Integrasi Modul
Data Pembaca
Operasio Anomali/
nal Keanehan/
Simpangan
Data
 CONTIGENSI PLAN
BERSINERJI DENGAN APIP LAIN MENDORONG Lapis Pertama 1
dalam Pelaksanaan Tugas (FIRST LINERS)
Pengawasan di untuk mengembangkan Manajemen
Era Pandemi COVID 19 Risiko pada Setiap Penugasan

STRATEGI MENDORONG SECOND LINERS

MEMANFAATKAN TEKNOLOGI PENGAWASAN (SPI) untuk ikut Memberikan
INFORMASI & KOMUNIKASI ITJEN ATAS KLAIM Keyakinan terselenggaranya
dalam pelaksanaan remote audit dengan baik SOP dan Manajemen
RS COVID 19
Risiko

MENDORONG AUDITOR
untuk Memutakhirkan Kemampuan
Audit (Pengawasan) dan
Analisisnya
16
 Rencana Peningkatan Sinergi
Pengawasan
Koordinasi  Join Pengawasan Bersama : BPKP dan
Inspektorat Provinsi/Kab/Kota
Eksternal
Evaluasi Permasalahan Dispute Bersama :
dalam rangka Harapan BPKP, BPJS
Sinergi  Sharing informasi dengan KPK terkait
Potensi Fraud
Pengawasan
 Koordinasi dengan Inspektorat BNPB
terkait Pengawasan Klaim

Penguatan Peran Komitmen dari Pimpinan

Satuan Pengawas RS untuk Melibatkan
Intern (SPI) RS Dalam Harapan
SPI dalam
Pemberkasan Pemberkasan
Pengajuan Klaim Pengajuan Klaim
 CONTINUOUS AUDITING & MONITORING (CACM)
INSPEKTORAT JENDRAL KEMENKES
Continuous auditing & monitoring dapat melakukan identifikasi dan
analisis apabila ada anomali dari perilaku bisnis atau transaksi yang
direpresentasikan dalam data-data.
Network Application
• Wireless • Core Analisis dapat dilakukan dengan review trend serta melakukan test
• Non wireless • Support terhadap kontrol atas aktivitas atau proses bisnis yang berkaitan.
• E-mail
Selain itu Auditor dapat melakukan intervensi terhadap device,
aplikasi, jaringan dan data secara langsung

Data Center
• Cloud
• Local

Device
• Computer
• CCTV
• Cellular phone
• Fixed phone
• RFID
“Diperlukan Sinergi Antar
Lembaga
Dalam Rangka Peningkatan
Akuntabilitas Pengelolaan
Keuangan Terkait Dengan
Pembayaran Klaim Penggantian
Biaya Pelayanan Pasien COVID-
19”
Terima Kasih
TERIMA KASIH