l.

Apabila besaran hasil verifikasi klaim lebih kecil daripada uang muka pelayanan
kesehatan yang diberikan, maka akan diperhitungkan pada pembayaran kraim
bulan berikutnya.
19. Verifikasi dan Pembayaran Tagihan:
a. PIHAK KESATU melakukan proses verifikasi berkas klaim sejak berkas
dinyatakan lengkap dibuktikan dengan berita acara kelengkapan berkas klaim
sebagaimana dimaksud pada Lampiran ll angka S atau lampiran ll angka 7.
b. PIHAK KESATU merakukan pembayaran kraim berdasarkan hasir verifikasi
sebagaimana dimaksud pada huruf a yang telah dinyatakan sesuai.
c. Dalam hal berkas klaim yang telah dilakukan verifikasi oleh pIHAK KESATU
belum sesuai dan memerrukan konfirmasi, berkas kraim dikembarikan
kepada
PIHAK KEDUA untuk mendapatkan konfirmasi, disertai berita acara
pengembalian berkas klaim berikut penjelasannya.
d. Berkas klaim yang dikembarikan sebagaimana dimaksud pada huruf
c dapat
diajukan kembari oreh prHAK KEDUA pada pengajuan kraim buran
berikutnya.
e. PIHAK KESATU mengajukan persetujuan ktaim kepada ptHAK KEDUA
dalam hal proses verifikasi kraim telah selesai dilaksanakan paling lambat
pada hari ke 10 sejak Berita Acara kelengkapan berkas
klaim.
f. Persetujuan klaim sebagaimana dimaksud pada huruf e dibuktikan
dengan
formulir persetujuan hasir verifikasi yang terah ditandatangani oleh pejabat
PIHAK KEDUA yang ditunjuk. Hasir persetujuan verifikasi oreh prHAK
KEDUA
sebagaimana dimaksud, diterima kembari di Kantor cabang/Kantor
Kabupaten/Kota PIHAK KESATU paring lambat satu hari setelah
\formurir
diterima oteh pIHAK KEDUA.
g. Dalam hal PIHAK KEDUA pada hari ke-11 (seberas) berum menyerahkan
persetujuan kraim sebagaimana dimaksud pada huruf f, prHAK
KEDUA
dianggap menyetujui hasil verifikasi klaim pIHAK KESATU, dan proses
selanjutnya terhadap kraim dapat diranjutkan. persetujuan Kraim yang
terah
ditanda tangani oreh prHAK KEDUA dapat disusurkan paring lambat pada hari
jatuh tempo pembayaran kraim. Daram har terjadi
keterrambatan penyerahan
persetujuan klaim, maka pIHAK KEDUA harus membuat pernyataan
Keterlambatan tersebut.
6l
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
q z2-
 h. PIHAK KESATU wajib melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA
berdasarkan klaim yang diajukan dan telah diverifikasi paling lambat:
1) 1 5 (lima belas) hari sejak dikeluarkannya berita acara kelengkapan berkas
klaim sebagaimana dimaksud dalam Lampiran ll angka 5, atau
2) 15 (lima belas) hari sejak berkas klaim otomatis dinyatakan lengkap
sebagaimana dimaksud dalam Lampiran ll angka 7.
i. Dalam hal pembayaran kepada PIHAK KEDUA jatuh pada hari libur,
pembayaran pada PIHAK KEDUA dilakukan pada hari kerja berikutnya.
j. Kelengkapan dokumen pembayaran klaim:
1) Surat pengajuan klaim yang ditandatangani oleh Pimpinan PIHAK KEDUA
atau pejabat setingkat Direktur yang diberi kewenangan;
2) Kuitansi asli bermeterai sesuai ketentuan peru ndang-undangan;
3) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pengajuan Klaim Biaya
Pelayanan Kesehatan bermaterai yang ditandatangani oleh Pimpinan PIHAK
KEDUA atau pejabat setingkat Direktur yang diberi kewenang;
4) Lembar persetujuan hasil verifikasi yang telah ditanda tangani oleh PIHAK
KEDUA
k. PIHAK KESATU tidak bertanggung jawab untuk membayar tagihan yang timbul
karena PIHAK KEDUA memberikan pelayanan kesehatan di luar yang menjadi
hak Peserta.
l. Biaya transfer antar bank menjadi tanggungan PIHAK KEDUA.
m. Nomor Rekening yang akan digunakan untuk pembayaran tagihan klaim biaya
pelayanan kesehatan kepada PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut:
Nama Pada Rekening : RS AKADEMIS YAURI YUSUF PUTRA
Rekening
Nomor :1520091019246
Bank : Mandiri
Cabang :

n. Dalam hal terdapat perubahan nama dan/atau nomor rekening pembayaran

yang diajukan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU, maka PTHAK
KESATU akan melakukan pembayaran tagihan klaim pelayanan kesehatan ke
nomor rekening yang baru, setelah dilakukan penandatanganan Addendum pKS
dan telah dilakukan pembaharuan pada aplikasi PIHAK KESATU.

62

PIHAK I PIHAK II

T zr-'
20. Dalam hal proses pengajuan dan pembayaran klaim kepada PIHAK KEDUA
didelegasikan kepada Pejabat setingkat Direktur yang diberi kewenangan, maka
PIHAK KEDUA wajib melampirkan Surat Kuasa sebagaimana dimaksud yang
menjadi lampiran Perjanjian ini.
21. Dalam hal PIHAK KESATU terlambat dalam melakukan pembayaran tagihan klaim
pelayanan kesehatan, maka PIHAK KESATU akan melakukan pembayaran denda
kepada PIHAK KEDUA sebesar 1 % (satu persen) dari jumlah yang harus
dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan secara proporsional dengan
mekanisme sebagai berikut:
a. PARA PIHAK melakukan rekonsiliasi perhitungan dan pembuatan Berita Acara
Kesepakatan Denda.
b. Berita Acara Kesepakatan Denda meliputi kesepakatan atas jumlah hari
keterlambatan, besaran nilai denda, serta kesediaan kedua belah pihak untuk
patuh dan tunduk terhadap kesepakatan yang telah dibuat tanpa mengajukan
upaya hukum.
c' Denda keterlambatan pembayaran tagihan klaim pelayanan kesehatan dihitung
secara proporsional secara harian menggunakan hari kalender dengan
perhitungan besaran jumlah denda untuk keterlambatan sebagai berikut:

= Jumlah harl keterlambatan x {1% x 12 Bulan) x nilaiyang dibayarkan

365 Harl

Keterangan:

l. Besarm nilai detda trnhrk I (sahr) bulal keterlarnbatan = l% (satu perser)

2. Jumlah hari dalam I (eatrr) tahun= 365 hai
3. Junlah bulan dalam I (satu) tahrur = 12 bulan

Dalam hal keterlambatan pembayaran tagihan klaim pelayanan kesehatan

disebabkan oleh PIHAK KEDUA atau permasalahan sistem dari bank, maka
PIHAK KESATU tidak berkewajiban untuk membayarkan denda keterlambatan
pembayaran tagihan klaim pelayanan kesehatan.
22. Pelaksaaan INA-CBG
a' Klaim pelayanan tingkat lanjutan dilakukan dengan sistem INA-CBG. Untuk
dapat mengoperasikan software INA-CBG maka PTHAK KEDUA harus
mempunyai nomor registrasi yang diperoleh dari Kementerian Kesehatan Rl
sesuai ketentuan yang berlaku. Kewajiban untuk memiliki nomor registrasi

63
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
{ z?-/
 dilakukan sebelum penandatanganan perjanjian kerja sama dan menjadi bagian
dari persyaratan kerja sama.
b. PIHAK KEDUA harus memiliki petugas administrasi klaim atau Koder untuk
melakukan input tagihan pelayanan ke dalam software INA-CBG sesuai
tatalaksana INA-CBG yang berlaku.
c. Tugas dan tanggung jawab dokter adarah menegakkan dan menuriskan
diagnosis utama, diagnosis sekunder dan tindakan/prosedur yang terah
dilaksanakan serta membuat resume medis pasien secara lengkap, jelas dan
spesifik selama pasien dirawat di rumah sakit.
d. Kelengkapan rekam medis yang ditulis oleh dokter akan sangat membantu koder
dalam memberikan kode diagnosis dan tindakan/prosedur yang tepat.
e. Tugas dan tanggung jawab seorang koder adarah merakukan kodifikasi
diagnosis dan tindakan/prosedur yang ditulis oleh dokter yang merawat pasien
sesuai dengan lcD-10 untuk diagnosis dan lcD-9-cM untuk tindakan/prosedur
yang bersumber dari rekam medis pasien. Apabira daram merakukan
pengkodean diagnosis atau tindakan/prosedur koder menemukan kesulitan
ataupun ketidaksesuaian dengan aturan umum pengkodean, maka koder harus
melakukan klarifikasi dengan dokter.
f. Proses koding dilakukan sesuai dengan diagnosis yang ditegakkan
oleh dokter.
Jika ditemukan kesalahan atau inkonsistensi pencatatan diangnosis, maka koder
harus melakukan klarifikasi kepada dokter penanggungjawab pelayanan
(DPJP).
g. Dalam hal tertentu coder dapat membantu proses penulisan diagnosis
sesuai
lcD-10 dan lcD-g cM. Dokter penanggung jawab harus menuriskan nama
dengan jelas serta menandatangani resume medik.
h Pasien yang masuk ke instarasi rawat inap sebagai keranjutan dari proses
perawatan di instalasi rawat jalan atau instalasi gawat
darurat hanya diklaim
sebagai 1 (satu) episode INA-CBG dengan jenis pelayanan rawat inap.
i Pasien yang datang pada dua atau rebih instarasi rawat jalan dengan
dua atau
lebih diagnosis akan tetapi diagnosis tersebut merupakan diagnosis
sekunder
dari diagnosis utamanya maka dikraimkan sesuai dengan ketentuan daram
Peraturan Menteri yang mengatur tentang Episode perawatan.

61
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
d, 1r-
 j PIHAK KEDUA melakukan pelayanan dengan efisien dan efektif agar biaya
pelayanan seimbang dengan tarif INA-CBG.
23. Apabila dalam pengajuan klaim/tagihan oleh PIHAK KEDUA terdapat klaim/tagihan
yang bermasalah (dispute claim) maka berhak untuk menangguhkan pembayaran
atas klaim/tagihan yang bermasalah tersebut. Penyelesaian dispute claim mengacu
pada regulasi yang berlaku.
24. Dalam hal terjadi ketidaksesuaian pada saat verifikasi administrasi atau verifikasi
pelayanan maka PIHAK KESATU berhak melakukan konfirmasi kepada PIHAK
KEDUA dan Peserta.

KPIHAK KESATU PIHAK KEDUA

BPJS KESEHATAN RS UF PUTERA
CA R

@ *
a

AB
,14.-"Jl
Sen nager Di r

6.)
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II

I +
 Lampiran lll Perjanjian
Nomor:
Nomor:

KETENTUAN PERUBAHAN IZIN OPERASIONAL/IZIN PENYELENGGARAAN/IZIN BERUSAHA

DAN PERGANTIAN PIMPINAN DALAM JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PERJANJIAN KERJA SAMA
Tindak Lanjut

No Perubahan Dilakukan Dibuat Pembaharuan Pembaharuan

Kredensialing-
Addendum Perjanjian Tang gal Berakhir Perjanjian Surat lzin Praktik Sertifikat
Rekredensialing
Pedanjian (baru) Dokter *) Akreditasi *)

1. Dibuat Berita Acara pengakhiran Perjanjian

2.Kronologis percuratan/dokumen
korespondensi yang berkaitan dengan
Perubahan izin
perubahan Perjanjian, diterangkan lebih dahulu Disepakati bersama Disepakati bersama
,| operasional/izin usaha karena
PKS baru di dalam klausul Perjanjian yang baru dengan RS dergan RS
adanya perubahan Badan
3. Tanggal berlaku Perjanjian melanjut<an penyelesaiannya penlrelesaiannya
Hukum; Kepemilikan
Perjanjian sebelumnp tersebut (tidak ada jeda),
kecuali jika terdapat masa berlaku iln
operasional yang tidak berkesinambungan

Perubahan izin
operasionaUiZn usaha karena Disepakati bersama Disepakati bersama
2 PKS baru sama dengan poin nomor 1 dengan RS dengan RS
perubahan Nama Fasilitas
penlelesaiannya penyelesaiannya
Kesehatan

Addendum pada
Perubahan izin Tanggal berlaku Perjanjian melanjufl<an Pelaksanaan disepakati
PasalTarif dan Disepakati bersama
operasionaUizin usaha karena Perjanjian sebelumnya tersebut (tidak ada jeda), waktunya bersama RS
3 klausul-klasul dergan RS
perubahan Klasifikasi kecuali jika terdapat masa berlaku iln (Pasal4 ayat t hurufhdan
terkait penlelesaiannya
Rumah Sakit operasional yang tidak berkesinambungan ayat4 hurufp)
pembayaran

66
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
q a4-
 Tindak Lanjut

No Perubahan Dilakukan Dibuat Pembaharuan Pembaharuan

Kredensialing-
Addendum Pefanjian Tanggal Berakhir Perjanjian Surat lzin Praktik Sertifikat
Rekredensialing
Pe{anjian (baru) Dokter') Akreditasi*)

Perubahan iln
Pelaksanaan disepakati
operasionaUil n usaha karena Disepakati bensama Disepakatibersama
waKunya bersama RS
4 perubahan Jenis Layanan, PKS baru sama dergan poin nomor 1 dengan RS dengan RS
(Pasal 4 ayat t huruf h dan
penyelesaiannya penyelesaiannya
contoh: RS Umum menjadi
ayat4 hurufp)
RS Khusus atau sebaliknya

Pehksanaan disepakati
Perubahan izin Disepakati bersama Disepakati bersama
waKunya bersama RS
5 operasionaUiln usaha karena PKS baru sama dengan poin nomor 1 dengan RS dengan RS
(Pasal 4 ayat t huruf h dan
perubahan AlamaflLokasi penyelesaiannya penyelesaiannya
ayat 4 huruf p)

1. Menggunakan Berih Acara

(dalam hal pejabat tsb sebagai wakil
dari institusi)
Pergantian Pejabat Pimpinan 2. Merygunakan Perjanjian baru bih bila dibuat Pe{anjian baru, maka berlaku sama
6
Fasilitas Kesehatan ybs sebagai individu yang mewakili dengan poin nomor 1
dirinya sendiri. Bisa PKS baru jika
sebagai individu mewakili dirinya
sendiri

67
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
* a=2'
 Lampiran lV Perjanjian
Nomor:
Nomor:

KESEPAKATAN REGIONALISASI TARIF DENGAN PERSI PROVINSI

a/.se
lrPr I ff;.l5Kxse*alarc
L ?rA,
WpEREt b\,aJ e&d*n P*rw€t1g&*rs J&1to*fi ,]d.l

3E&j?A ACAAA KEtrp${.&T&!* 88,&SA,*A

TTWTAITI& *E&IOHALISASI TAMT FEI*AYAIXIAT{ KE&SHATAH SAGI PESERTA
pH*GR&'r JAff rHAl* n€SSHATAX.fiAfi TU I Hmxr$ffi S EliA? uKlw{ls}
hlorfior : 997 {?brz$t -i* /xttl p,o*t
Noll1.x r 211JBld1/Y$-lX/12n1
I'tornor :{d{s l-?lolqqgf fiddr

Sada har,i ini R*&l, tangg,al Ous Fuluh Oua hli*n Ee*smber tshun Sx* Rib$ Oue
Fuiuh Salu. yang bertanda tangan di hav*sh ini :

l" 8m. dr. Khaliel Saleh, $plP!'KXV, flNA$lM, M*ftS solaku Ketiue P**hirnp.rnxn
Rumah S*kit S*luirth lndr:narie (p€n$l),.a*ilayah Frsvinsi Sulawssi $slatan dan
Su{swssi Barat, yang berkedudukan dan ber&antrr di JI. Tppss I * F/??
fafiskkuksft$, K*ts t*che**ar, S*i*wasi Sclstsn, d*{am ha* ini bsrtinct*k d$lsm
jah*ta:nnya lerEcbut berdaearkan Surst K*putuxan llomor :
t$ll$rupp.pEfi.gtfilr?018 t*ngg&l I MBI 2S1& krranrnya $eh hetrn*#* untuk
dan atap nama ssds rnsw*ltili Prrs*luan Runrah $akit $eluruh lndo*e*ia fta*rah
Sula*reai &elctan den Suiawasi 6arat
if. dr, Beno t.lerrnan, M.A.*.S., AAK wlaku Oepr"rti Bk*kri Esden Fenya{*nggar*
Jaminsn Sosial Kesehatan (diBirqkal BPJS Kesehatan) Wilayah Sulawesi
Ssialsn, Sslawesi Barat" &rlaws*i Te*ggaran darr Meluk* yrng be*odudr,rkan
dsn be{t{*ntw di Jl. Ardl Fanger** F*ttareni Nolror 78, M.ak* sar, dalarn hal ini
berttndak dalam jabatannya terucbut bodasa*arr Kapuluaan BNraksi Sada*
Pe*yolengg*rs Jarninan Swlal Ke*ahata* Samar : 8€tlflsgr-Sd$131 txnqgol 38
30?1 kqrongny* *eh bsrttnd€k u{rlL}k Sen &ts* c&m.e ear& rmmrekili
"lnnuari
E*den F*nyolong6era Jaminan S*eia,l Ks*ehatan
lli. dr. Ar*r*n ffiausat, $p"8., Sp.S? lK| *?zn*" solaku Kepale Olnas Kesaheban
Fr*rin*i $ula,r*a*i $slatsn berdarark*n Surat Perinlah Pelaksarle Tug*s
Subamur $ula&re$i $atalan Ncr*or 821,?i54ll)#plt yanfr bor*odu**kan da*
barkantor dl Jl. Per*ntlr K*mqrdekasn No, 12& Makasear, dslsm h.d lnl b€rltndsk
daNarn jah,atnnnya tersebut, k*renanya sah bartindak untuk dan alaa narn;w **rNs
mer*ahirti Olnas Kes*hstan Provin*i $ulawesi S,elstan

B*dasarkan parund*ng*undangan yeng b*rlaku yaitu aebagai barikut:

1, Pxralura,n Frwsi$r,* N*nrsr &l Tahun 2*"N& t*n,tang .,larninan Kaashatra*
xubagatm*na tal*h diubah bebera,pe kali, tersl*lr d*ngefl P*raturan Pre.x44&{1
f*ornpr 84 Tshu,n 2020 ttntsng P*rubaftan Kedua ats$ Fersturan Preeid*rr Hornsr
&t ?Ehr*n kS18 tentang Jar*in*n Ke**hatan;
2. Peraturen Mentcri Kesaheten Nonlor 52 Tahun 2016 tentang Stanciar Tarf
Pat*yanan Kasehgtan 0*trarn Penyelenggar€ran Ffi)Sr€m Jaminan Ke*.ahalefi

68
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
rl ,a/
 sebageirfiana t6lah diubah beberapa kali, ter:akhir dengan Peraturan Mentrrl
Keeehatan lrlomor 6 Tahun 201S tentang Perubahan Katiga ates Psrakrran
Mentsri Kesehatan Nomor 52 Tahur: 2016 tsntang $tandar Tanl Felayanan
Kesshatan Dalanr Fenyelenggnraan Program Jaminan Kasahatan;
3. K*putur&n Msntsri Kcsshatan N*mor t'lK.$2"07JMfN$f$/25U?S10 Tahun 2S16
tentang Asasiasi Fasilltas Kasohat*n"

Menyepakati bahwa sesuai ketentuan regulee i ter*ebut, Rogionalieaei Tsrif

Femb*yaran INA CBG yang diberlakukan bagi FKRTT- di wilayah Pr*vinsi $uf*wosi
$ulxtan oabagaibarikul:
Frcvin*i RegianalTari{
Sulawesi Selatan Regionaliaasi lll

Ssmikian Berite Acara Kesepakatan Ssrsama ini dibuet eebanyak 3 {t*ge} rangkap
untuk $upat dip*rg unakan sabaga irnans nrasti nya "

69
PARAF PARAF
PIIdAK I PIHAK II
lt Z?/
 Mak*ssar, 22 Sosambar 2*21
Yang befiandatangan:

Ketua P€RS| Wilayah $ulawesi $elatan 0irak*iWilayah

da* &aral Selatan, Sulnwesi
J

L dan

Kesahatan
$elats{1

t)4

70
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
JI zA-'/
 Lampiran V Perjanjian
Nomor:
Nomor:

SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM

Berikut kami ajukan jumlah berkas klaim Peserta JKN-KIS untuk bulan pelayanan
,, yaitu sebagai berikut.

Berkas Pengajuan TXT Pengajuan

Jenis
Jumlah Jumlah Jumlah Keterangan
Pelayanan Jumlah
Kasus Biaya Kasus Biaya

Rawat Jalan

Rawat lnap

Jumlah

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang/Kantor Kabupaten/Kota ....... sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pengajuan klaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Yang Mengajukan Berkas,

Direktur Rumah Sakit.

(. )
NIP/NRP/

* kolom tandatangan diisi dengan nama jelas dan di stempel instansi

* jumlah
lampiran berkas dan pengajuan per tanggal

71
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
tt
 Lampiran Vl Perjanjian
Nomor:
Nomor:

SURAT PERNYATAAN PEMERI KSAAN KLAIM

OLEH TIM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) RUMAH SAKIT
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
Jabatan : Ketua Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) RS
Nama RS : RS..

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Menjamin kebenaran bahwa klaim pelayanan kesehatan peserta JKN-KIS bulan pelayanan
..... Tahun.....yang diajukan ke BPJS Kesehatan Cabang ..... telah mendapat
pemeriksaan dari Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) RS yang dibentuk
berdasarkan SK Nomor ... ...
2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya klaim yang tidak sesuai dan terindikasi potensi
kecurangan, maka kami bersedia melakukan klarifikasi dan konfirmasi serta membantu
menyelesaikan permasalahan tersebut dan memastikan hal serupa tidak terulang kembali.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan/tekanan
dari Pihak manapun.

Ketua Tim Pencegahan Kecurangan RS...,,

(. . )

72
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
JI z=r/
 Lampiran Vll Perjanjian
Nomor:
Nomor:

TARIF PELAYANAN AMBULAN

Penggantian biaya pelayanan ambulan sesuai dengan standar biaya ambulans yang
ditetapkan oleh Pemerintah Daerah. Dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulans
yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah, tarif ditetapkan dengan mengacu pada
standar biaya yang berlaku pada daerah dengan karakteristik geografis yang setara
pada satu wilayah. Cakupan tarif paket ambulan meliputi :

1. Jasa Pelayanan, termasuk jasa medis/paramedis dan jasa supir ambulan

1. Jasa Sarana, termasuk bahan bakar mesin (BBM)
2. Obat
3. Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)
4. Pemeriksaan Penunjang
5. Alat Kesehatan (jika diperlukan)

IVIAKASSAR Peraturan Daerah Kota TAHUN 2011 - Dalam Kota Rp.

Makassar Nomor 12 Sekarang 100.000,-
Tahun 2011 Tentang Luar Kota Rp.
Retribusi Jasa Umum 4.500,Jkm

73
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
.l a2/'
 Lampiran Vlll Perjanjian
Nomor:
Nomor:

PANDUAN MANUAL VERIFIKASI KODING

KEMENTERIAN f/rl
KESEHATAN (t:1: BPJS Kesehatan
REPUBLIK lr-la Jrrr&ran S$sl8l
Eedan P{nyiltnggam
IHOONESIA

SERITA AGARA
KESEPAKATA.N BERTAMA
PAf.IDUAN PENATALAKSANAAI{ SOLU SI
PERMASALAHAN KLAIM INA.CBS
TAHUN 2S19
No; J?.s1.03b1$53 / &oLo
No: 11{l / Be O?to /
Yang bertanda taftgan dibawah ini :

1- l{ama : dr. Kalsum Komaryani. MPPM

Jabatan ; Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesahalan
Kementerian Kesehatsn Rl

2. Nama : dr. Berio Herrnsn, MAR$, AAl(

Jabaten : Pps, Daputi Direksi Bidang Jaminan Pembiayaan
Keaohatan Ruiukan BPJ$ Kesehatan

Berdasaraxan dari hasil pertemuan kedua belah pihak p*da pembahasan

Pafiduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan Kbim tfrlA CBG Tahun 2010" telah
di,sepakati diagncsis dan tindakarr prionias yang t*rdiri atao aspek koding, medis
dan adminislrasi.

l-lasil keeepakatan dahm hmpiran berib acara ini rneniadi acuan bersama
bagi EPJ$ KBBehEtan dan Rumah sakit dalam penyelesaian katua"'{aeus yang
din-yataten sebagai kasus klaim dlspute dan pend{rg eorta proses verifikasi klaim
INA-CBG.

Dernikien Eerita Acara inr dibuat dan dilandatangani secara bersama-$ama oleh
para prhak sacara gukareta tanpa ada paksaan apapun.

PPJK Direksi Bidang JPK Ruiukan

Kesehaten Rl

Komaryani, MPPM dr. Bertc, AAK

t4
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
I| 22"
 Lampiran lX Perjanjian
Nomor:
Nomor:

PAKTA INTEGRITAS USER LOGIN APLIKASI V.CLAIM/APOTEI(LUP!S-)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap .

NIP/NRP :

Jabatan :

Nama FKRTL :

Alamat FKRTL :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa

1 entri n ikasiV-Cl PIS adalah seba berikut:
No Nama Nomor lnduk Nomor Kartu Alamat Masa Penugasan
Kependudukan BPJS Email aktif (dd-mm-yy s.d. dd-
(NIK) Kesehatan mm-vv)

2. Dalam menggunakan user login untuk melakukan entri data pada aplikasi V-Claim/
Apotek/LUPIS akan menjaga kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan
tindakan untuk kepentingan pribadi atau tujuan melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri,
maupun menguntungkan pihak-pihak yang terkait serta tidak memiliki potensi benturan
kepentingan (conflict of interest) termasuk dengan seluruh pihak yang terlibat dengan tindakan
di atas.
3. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan apabila terdapat pergantian
petugas entri baik dikarenakan pindah tugas maupun adanya putus hubungan kerja.
4. Pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan hal
material apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari halhal yang
saya nyatakan di sini. Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara hukum
apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.

Demikian Pakta lntegritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya.
20
v;.s M;;;nJrirng.ni

NIP/ NRP
*) coret yang tidak diperlukan

75
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
d[ z2-
 Lampiran X Perjanjian
Nomor:
Nomor:

PROSEDUR PENANGANAN PENGADUAN PESERTA JKN.KIS

Penanganan pengaduan Peserta JKN-KIS dilakukan oleh petugas Pemberian lnformasi

dan Penanganan Pengaduan Rumah Sakit (PIPP RS) yang ditunjuk PIHAK KEDUA. Petugas
PIPP RS berkoordinasi dengan staf/ petugas PIHAK PERTAMA, yaitu: staf Penanganan
Pengaduan Peserta Rumah Sakit (P3 RS) atau BPJS Siap Membantu (BPJS Satu) BPJS
Kesehatan Kantor Cabang.
SLA penanganan pengaduan Peserta JKN-KIS di PIHAK KEDUA termasuk ke
penanganan pengaduan langsung yang berarti disampaikan secara langsung dari peserta ke RS/
BPJS Kesehatan melalui kanal layanan tatap muka. Pengaduan yang disampaikan oleh peserta
di RS dikategorikan dalam 2 (dua) level pengaduan yaitu level merah dan kuning, yaitu:
1. Level Merah yaitu pengaduan dari peserta yang membutuhkan penanganan segera karena
mengganggu proses layanan yang sedang dibutuhkan peserta. Respon awal pengaduan
level Merah dilakukan pada hari yang sama dan penyelesaian pengaduan maksimal 2 (dua)
hari kerja.
1. Level Kuning yaitu pengaduan dari peserta yang membutuhkan penanganan agar tidak
berpotensi menjadi pengaduan berulang dan dapat mengganggu proses layanan. Respon
awal pengaduan level kuning dilakukan pada hari yang sama dan penyelesaian pengaduan
maksimal 5 (lima) hari kerja.

Alur layanan penanganan pengaduan di RS:

a. Peserta menyampaikan pengaduan kepada Customer Service Rumah Sakit;
a. Customer Service Rumah Sakit mengidentifikasi kebutuhan Peserta;
b. Customer Service Rumah Sakit mencatat identitas dan pengaduan Peserta pada aplikasi
SIPP;
c. Customer Service Rumah Sakit menangani pengaduan yang disampaikan oleh Peserta;
d. Apabila petugas Customer Service Rumah Sakit tidak dapat menangani pengaduan Peserta,
maka petugas Cusfomer Service Rumah Sakit berkoordinasi/ mengarahkan peserta ke PIC
PIPP RS di Unit Pengaduan Rumah Sakit;
e. PIC PIPP Rumah Sakit menangani pengaduan yang disampaikan Peserta;
f. Apabila untuk penanganan pengaduan membutuhkan tindak lanjut dari BPJS Kesehatan,
maka PIC PIPP Rumah Sakit berkoordinasi/mengarahkan Peserta ke Staf P3 RS/ BPJS Satu;
g. Staf P3 RS/ BPJS Satu menangani pengaduan yang disampaikan oleh Peserta;
a h. Apabila untuk penanganan pengaduan membutuhkan tindak lanjut dari Kantor Cabang BPJS
Kesehatan, maka SGf P3 RS/ BPJS Satu melakukan eskalasi ke Kantor Cabang melalui
aplikasi SIPP;
i. Siaf p3 KC menerima eskalasi dan menindaklanjuti serta berkoordinasi dengan unit kerja
terkait (l ika dibutuhkan)
;

j. Staf P3 KC menyampaikan hasil penyelesaian pengaduan Peserta kepada PIC PIPP RS atau
Staf P3 RS/ BPJS Satu melalui aplikasi SIPP; dan
k. plc PIPP RS atau Staf P3 RS/ BPJS Satu menyampaikan penyelesaian atas pengaduan
yang disampaikan kepada Peserta.

76
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
Jt 2-'
 Lampiran X! Perjanjian
Nomor:
Nomor:

KOMITMEN TERHADAP INTEGRASI SISTEM

1. Komitmen terhadap Integrasi sistem ini dibuat bertujuan untuk:

a. Koordinasi dan integrasi sistem informasi pARA plHAK.
b. Upaya untuk menjaga keamanan sistem informasi data yang dikelora oleh
PARA PIHAK.
2. PARA PIHAK bermaksud untuk melakukan lntegrasi sistem antara sistem
informasi pelayanan kesehatan milik pIHAK KESATU dengan sistem lnformasi
PIHAK KEDUA sehingga inputan data yang sama dapat tersimpan otomatis pada
kedua database dan dapat mempercepat proses pendaftaran pelayanan peserta
serta meningkatkan kepuasan peserta.
3. PARA PIHAK berkomitmen untuk:
a. Komitmen PIHAK KESATU:
1) Melakukan updating web seruice sistem informasi perayanan kesehatan
rujukan/primer" yang dikembangkan prHAK KESATU untuk meningkatkan
kualitas sistem dan menyesuaikan dengan perubahan regulasi yang ada.
2) Melakukan penonaktifan web servlce sistem informasi pelayanan kesehatan
rujukan/primer. yang dikembangkan sebelumnya oleh pIHAK KESATU,
apabila telah rilis versi terbaru dari web seruice tersebut.
3) Menyediakan servlce yang dibutuhkan oleh sistem lnformasi Fasilitas
Kesehatan milik P|HAK KEDUA untuk dapat merakukan akses data
maupun pertukaran data melalui web service sistem informasi pelayanan
kesehatan rujukan/primer. milik pIHAK KESATU.
4) Menyediakan katalog seruice, dan checklist pengujian yang terbaru.
5) Menyediakan akses ke web service sistem informasi pelayanan kesehatan
rujukan/primer* production milik pIHAK KESATU berupa pemberian
Consumer lD dan Password production beserta hak akses untuk dapat
menggunakan servlce yang tersedia di web serylce sistem informasi
pelayanan kesehatan rujukan/primer* production untuk kepentingan
implementasi integrasi sistem informasi pelayanan kesehatan rujukan
dengan Sistem lnformasi Fasilitas Kesehatan.
6) Menjaga kerahasiaan data yang diterima dari pIHAK KEDUA serta tidak
melanggar batas hak akses sistem dan database yang dimiliki pARA
PIHAK.
7'7
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
il z2'/
 7) Menginformasikan perubahan sistem informasi PIHAK KESATU kepada
PIHAK KEDUA apabila berpotensi menyebabkan gangguan pertukaran
data antara Aplikasi PARA PIHAK dalam jangka waktu paling lambat 7 hari
sebelumnya.

b. Komitmen PIHAK KEDUA:

1) Menyediakan sistem lnformasi Fasilitas Kesehatan yang secara fungsional
telah memenuhi persyaratan yang ditentukan pIHAK KESATU dan
dibuktikan dengan tJser Acceptance Iesf (UAT) atas hasil pengujian
fungsional Sistem lnformasi Fasilitas Kesehatan.
2) Melakukan penyesuaian sistem informasi fasilitas kesehatan milik pIHAK
KEDUA apabila terdapat riris web service terbaru yang dikembangkan oreh
PIHAK KESATU.
3) Memenuhi ketentuan sebagai pengguna Sistem Elektronik (psE) sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
4) Mengimplementasikan sistem keamanan yang menjamin keamanan data
dan informasi sesuai ketentuan yang berraku, serta merakuka n secuity Test
terkait sistem yang diintegrasikan.
5) Menjaga kerahasiaan data yang diterima dari prHAK KESATU serta tidak
melanggar batas hak akses sistem dan database yang dimiliki pARA
PIHAK.
6) Menjamin perlindungan data pribadi terhadap data atau informasi yang
diperoleh dan disimpan.
7) Memastikan Pihak Ketiga (jika terdapat pihak Ketiga pengelola Sistem
lnformasi Fasilitas Kesehatan milik pIHAK KEDUA) tidak menyimpan
dan/atau mendistribusikan informasi Consumer lD dan password
Production beserta hak akses yang diberikan oleh pIHAK KESATU, kepada
pihak lain yang tidak berhak baik melalui lisan, media cetak, maupun
platform digilal.
8) Melaporkan kepada PIHAK KESATU secara tertulis, apabila terdapat
pergantian Pihak Ketiga pengelola Sistem Informasi Fasilitas Kesehatan
milik PIHAK KEDUA yang terintegrasi dengan sistem pIHAK KESATU,
dalam jangka waktu maksimal 30 hari sebelum dilakukan pergantian pihak
Ketiga.
9) Menginformasikan perubahan sistem informasi PIHAK KEDUA apabila
berpotensi menyebabkan gangguan pertukaran data antara Aplikasi pARA
PIHAK dalam jangka waktu paling lambat 7 hari sebelumnya.

78
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II

*
4. Untuk kemudahan imprementasi komitmen ini, maka PARA PIHAK menunjuk
Person in charge (Plc) yang bertanggungjawab terhadap imprementasi integrasi
sistem (web sevice) serta akan memberitahukan apabila terjadi perubahan plc
yang dituangkan ke dalam Berita Acara.
a. Tugas dan kewenangan plC dari pIHAK KESATU:
1) Melakukan koordinasi teknis maupun non-teknis dengan plc dari pIHAK
KEDUA dalam rangka implementasi integrasi sistem.
2) Memberikan informasi consumer lD dan passwo rd production beserta hak
akses kepada Prc dari prHAK KEDUA untuk dapat menggunakan service
yang tersedia di dalam katalog servlce sistem informasi pelayanan
kesehatan rujukan/primer. production sesuai ketentuan persyaratan yang
telah ditentukan oteh PIHAK KESATU.
3) Menginformasikan perubahan sistem informasi PIHAK KESATU apabila
berpotensi menyebabkan gangguan pertukaran data antara Aplikasi pARA
PIHAK.
4) Melakukan sosialisasi katalog service dan checktist pengujian yang terbaru.
b. Tugas dan kewenangan PIC dari pIHAK KEDUA:
1) Melakukan koordinasi teknis maupun non{eknis dengan plC dari pIHAK
KESATU dalam rangka implementasi integrasi sistem
2) Memastikan pengembangan integrasi Sistem lnformasi Fasilitas Kesehatan
telah memenuhi persyaratan yang ditentukan pIHAK KESATU dan
dibuktikan dengan User Acceptance lest (UAT).
3) Memastikan ketersediaan jaringan komunikasi data yang menunjang
implementasi integrasi sistem telah memadai sesuai ketentuan.
c. Dalam hal ada pengalihan atau pergantian PIC dari PARA plHAK, maka
dilaksanakan sebagai berikut:
1) Pergantian PIC akibat dari pelaksanakan cuti tahunan dan/atau keperluan lain
yang telah diatur sesuai dengan peraturan yang berlaku, maka
pemberitahuan pergantian PIC dilakukan paling lambat 1 (satu) hari
sebelumnya dan dituangkan dalam Berita Acara.
2) Pergantian PIC akibat dari adanya mutasi/rotasi pegawai yang berhubungan
dengan aktivitas integrasi sistem, maka pemberitahuan pergantlan PIC
dilakukan paling lambat 7 (tujuh) hari sebelumnya dan dituangkan dalam
Berita Acara.
5. PIHAK KEDUA wajib melakukan pengembangan integrasi Sistem lnformasi
Fasilitas Kesehalan dalam jangka waktu selama 120 Hari Kalender sejak
penandatanganan Lembar Komitmen ini.
79
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
h
6. Dalam hal terjadi kondisi dan situasi yang menyebabkan terganggunya koneksi
sistem lnformasi PARA PIHAK, maka contingency plan yang h'irr. dilakukan
adalah sebagai berikut:
a. PARA PIHAK melakukan upaya pemulihan koneksi sistem informasi sesuai
ketentuan yang berlaku.
b. Menjalankan busrness contingency plan (BCp) yang telah disepakati oleh
PARA PIHAK sambil menunggu pemulihan koneksi iistem informasi selesai
dilakukan.
c. Masing-masing PARA PIHAK melakukan evaluasi gangguan koneksi sistem
yang terjadi mengacu pada arsitektur aplikasi, database dan infrastruktur yang
ada.
d. Melakukan rekonsiliasi data PARA PIHAK apabila terjadi adanya selisih.
7. Untuk meyakini keamanan data PARA PIHAK, maka pelaksanaan security test
dilaksanakan sebagai berikut:
a. Masing-masing PARA PIHAK saling melengkapi keamanan data dengan
melakukan enkripsi pada sistem informasi masing-masing serta pada jalur
koneksi integrasi data menggunakan alat bantu teknologi keamanan informasi
sesuai standar yang berlaku.
b. Masing-masing PARA PIHAK melakukan pemantauan dan pengelolaan
Security Log pada masing-masing sistem keamanan informasi.
Apabila dalam pelaksanaan integrasi sistem, PIHAK KESATU menemukan adanya
celah keamanan pada sistem PIHAK KEDUA dan atau PIHAK KEDUA tidak
memenuhi ketentuan yang berlaku, maka PIHAK KESATU berhak menghentikan
integrasi sistem tanpa pemberitahuan kepada PIHAK KEDUA.
Demikian pernyataan komitmen ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
.....20......
Yang menyatakan persetujuan
KKE SAT U PIHAK KEDUA
HAT AN RS AKAD JA lJRY JUSUF PUTERA
CA SAR
+'

\
,(
,IR
dr. G oroto /Mr. Ha rati Raz
Senior Manager Direktu r

80
PARAF
PIHAK I PIHAK II
lt a-
 Lampiran Xll Perjanjian
Nomor:
Nomor:

PERNYATAAN KOMITMEN TERHADAP

PENINGKATAN PENGGUNAAN PRODUK DALAM NEGERI

'1
. Komitmen terhadap Peningkatan Penggunaan Produk Dalam Negeri bertujuan
untuk memberikan dukungan terhadap implementasi lnstruksi Presiden Nomor 2
fahun 2022 tentang Percepatan Peningkatan Penggunaan Produk Dalam Negeri
dan Produk Usaha Mikro, Usaha Kecil dan Koperasi dalam rangka Menyukseskan
Gerakan Nasional Bangga Buatan lndonesia pada Pelaksanaan Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah.
2. PIHAK KEDUA menyatakan komitmen untuk memprioritaskan penggunaan
produk dalam negeri dalam proses pengadaaan barang/jasa yang sesuai dengan
standar yang ditetapkan dalam rangka penyelenggaraan pelayanan kesehatan
yang bermutu kepada Peserta JKN.

Demikian pernyataan komitmen ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

20
Yang menYatakan
PIHAK KEDUA
RS AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA

d r. Hadarati Razak. M. Kes

Direktur
8l
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II

{
 Rumah Sakit Akademis
JAI]RY JUSUF PUTERA
ll. lend. M. lusuf No.57A Makassar 90174
Telp. (0a11) 3677343-36?0288; Hp.082399588812 ; Fax. (0411) 3613914
website : http://rsakademisiaury.my.id
email : rsaijaury@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini, Pada hari ini Selasa, tanggal Dua Puluh

Tuiuh Desember Dua Ribu Dua Puluh Dua (27 -12-2O22) menyepakati perihal
komitmen pemenuhan catatan hasil rekredensialing untuk dilakukan di tahun
keria sama 2023 sebagai berikut :

SDS KOMITMEN PEMENUHAN

No
PERSYARATAN KONDISI SAAT INI IANUARI FEBRUARI MARET
ICU <57o = 7,95o/o (lCU 10 TT
dengan 4 ventilator)
Ketersediaan , Intensif lain < 3Vo
1
= 2,44 Yo
TT (Prcu sTT)
-Belum memiliki NICU
- lsolasi <loo/o = 4,39o/o (9 T'f)
Peralatan/
sarpras y8
MWD, fundus photography,
belum tersedia
z yang autorefraktometer, audiometri,
dapat
EMG
menuniang
sesuai SDM
CT Scan, SWD, lRR, MWD,
lzin Bapeten Urofl owmetri, Cystoscopy,
dan masa Endoscopy THT, mesin
kalibrasi alat phacoemulsifi kasi habis masa
berlaku kalibrasi
.Luas area TT kelas 1,2 dan 3
belum sesuai ketentuan
,Tempat tidur di ruang rawat
Standar
inap memiliki 2 kotak kontak
Kenyamana n
dan tidak boleh percabangan/
dan
4 sambungan langsung tanpa
Keselamatan
pengamanan arus serta bel
Ruang Rawat
perawat/nurse call yang
lnap
terhubung dengan pos
perawat/nurse station
 dibenamkan ldi
atau menggantung
idengan jarak tirai 30 cm dari ,l
:lantai dan paniang tirai (bagian
non porosifl minimal 200 cm
<6oa/o
-Kamar Mandi Sesuai Dengan
Standar Aksesabilitas,Ada
"disable",
gerak yang
lcukup untuk pengguna kursi
iroda, dilengkapi pegangan
rambat (handrailJ, permukaan
lantai tidak licin, terdapat bel
perawat yang terhubung pada
pos perawat 60-B0o/o
-Setiap tempat tidur memiliki
outlet oksigen yang dilengkapi
dengan flowmeter yang berada
pada dinding belakang tempat
tidur pasien fbedhead) <6oa/o
Mempunyai
mesin
Hemodialisa
5 infeksius belum tersedia
(untuk ,/
hepatitis B dan
atau HIV)
 SDM KOMI'I'MEN PEMENUHAN
No
PERSYARATAN KONDISI SAAT INI IANUARI FEBRUARI MARE'I'
Spesialis Anak, Bedah, Obgyn
1 Spesialis Dasar tidak tersedia tenaga
purnawaktu
Ratio perawat
HD
2 lmahir < 3 perawat :4 mesin HD
ldengan mesin
lHo
LAIN.LAIN KOMITMEN PEMENUHAN
No KONDISI SAAT INI JANUARI FEBRUARI MARET
PERSYARATAN
Laporan
laksanaan
Belum ada
1 audit medis
internal

Makassar, 27 Desember 2022

Ya Pernyataan
A! fir4

)1
 Rumah Sakit Akademis
JAT]RY JUSIIF'PUTERA
|1. fend. M. Jusuf No.57A Makassar 9017+
Telp. (0a11)3617343-3620288; Hp.082399588812 ; Fax. [0411) 3613914
website : http://rsakademisiaury.my. id
email : rsai-jaury@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini, Pada hari ini Selasa, tangpl Dua Puluh
Tujuh Desember Dua Ribu Dua Puluh Dua (27-L2-2022) menyepakati perihal
komitmen pelayanan untuk dilakukan di tahun kerja sama 2023 yangdilaksanakan
pada:
Nama : dr. Hadarati Razak M.Kes

fabatan : Direktur
Nama FKRTL : Rumah SakitAkademis |aury f usuf Putera
1. Memenuhi indikator kepatuhan terhadap kontrak keria sama yaitu:
a. Konsisten mengupdate display tempat tidur (T,[J dengan tampilan jumlah
tempat tidur sesuai dengan Mobile IKN;
b. Konsisten mengupdate display Tindakan Medis Operatif (TMO) terkoneksi
dengan mobile fKN;
c Menggunakan antrean online dengan pemanfaatan quality rate dan
pemanfaatan diatas 90%;
d. Menangani setiap keluhan peserta hingga tuntas, penyelesaian keluhan
tepat waktu, tanggap dan respon cepat terhadap penyelesaian keluhan
e. Memastikan Capaian Rekrutmen Peserta PRB sesuai Target dan
Frekuensi Kunjungan Peserta Kronis 1 kali/bulan
2. Dokter purna waktu atau dokter berstatus ASN menyesuaikan jam keria sesuai
UU No 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakeriaan dan juga PP No.35 Tahun
2021 (UU Cipta Keria) harus disesuaikan jam kerjanya dengan ketentuan
yaitu:
a 7 iam dalam sehari atau 40 iam dalam satu minggu unhrk 6 hari keria

dengan t hari istirahat dalam 1 minggu.

b. B jam dalam sehari atau 40 iam dalam satu minggu untuk 5 hari keria
dengan 2 hari istirahat dalam 1 minggu.
3. Konsisten melakukan update
iadwal dokter di HFIS yang sesuai dengan kondisi
sesungguhnya dan telah dicocokkan dengan
website FKRTL Iika memiliki).
4 Konsisten merakukan internarisasi isi perianjian
kerja sama dan memastikan
seluruh jajaran memahami regulasi KN.
f

5. Administrasi pelayanan pasien lama/kontrol, langsung

ke poliklinik tanpa ke
admisi/loket pendaftaran.
6. Menyediakan beberapa depo farmasi untuk penyerahan
dan pengambilan obat,
bagi FKRTL yang kunjungannya banyak agar pasien tidak
bertumpuk pada satu
depo obaL
7. Menuniuk dan membuat SK petugas yang fokus sebagai plC
untuk melakukan :

a edukasi dan pemberian informasi pendaftaran menggunakan

Mobile IKN
b. membantu mendownload dan r€gistrasi Mobile JKN.
8. Tidak melakukan iur biaya ke peserta dalam bentuk apapun, termasuk
:

a. obat tidak masuk dalam Formularium Nasional,

b. sediaan yang bukan termasuk dalam kategori obat sepertijamu/herbal,
c iur yang sudah atas perseturuan prsien,
d, mengarahkan dan/atau memberikan tawaran/perbandingan pemeriksaan
medis kepada pasien di tempat lain yang berpotensi iur biaya.
L Tidak melakukan diskriminasi pelayanan peserta IKN dan non IKN dalam
bentuk apapun seperti ruang tunggu, pemisahan ruang pelayanan/hrmasi,
pelayanan medis dan obat-obatan, pemisahan ruang antrean, dan sebagainya.
10. Pemberian obat kronis PRB maupun non pRB yang dibutuhkan untuk 30 hari,
waiib diberikan penuh sesuai kebutuhan pasien dan ditagihkan 7-23 sesuai
restriksi FORNAS, dan tidak difragmentasi per kuniungan 7 hari, 10 hari atau 15
hari sehingga menyebabkan pasien hanrs datang berulang kali.
11. Apabila terdapat Peserta yang naik kelas dari kelas I ke VIP (atau satu tingkat
diatas kelas 1), maka selisih biaya yang dibayarkan pasien adalah selisih tarifriil
costRumah Sakitdengan selisih maksimal 75% biaya INA CBG kelas 1.
12. Klaim dipending dan belum dapat dibayarkan iika terdapat iur biaya yang
belum diselesaikan atas keluhan pasien tersebut
13. Berkas klaim yang tidak lengkap secara administrasi akan ditidaklayakkan pada

kesempatan pertama sehingga FKRTL harus melakukan optimalisasi fungsi

verifikasi internal sebelum melakukan pengajuan klaim ke BPfS Kesehatan.
14. FKRTL memastikan penerbitan SEP tepat sehingga tidak ada SEP terbit yang
tidak tertagihkan ke BPIS Kesehatan karena tidak sesuaiperuntukannya.
15. FKRTL dilarang dan tidak diperkenankan melakukan Intervensi kewenangan
FKTP dalam:

a. melakukan dan menentukan alur tuiuan ruiukan,

b. meminta tampilan aplikasi FKTP dengan akses terbatas yang diperuntukan
hak aksesnya untuk setiap FKTP sesuai kode registrasi provider di BPIS

Kesehatan.

c meminta hak akses aplikasi FKTP.

d. memberikan imbalan/gratifikasi ke FKTP terhadap tindakan sebagaimana
poin a- c diatas.
16. Memastikan pasienTB telahteregister di StTB sebelum dialukan ke BPIS

Kesehatan.

17. Dalam hal adanya pelayanan berbiaya mahal atau berteknologi canggih di
FKRTL, maka BPIS Kesehatan dapat melakukan review atas efektivitas
pelayanantersebuL
18- FKRTL memastikan aplikasi antreannya terkoneksi mobile IKN dan

mengutamakan penggunaan mobile IKN dalam pemanfaatan antrean online.

19. FKRTL memasang banner atau spanduk zona iur biaya di beberapa titik krusial
FKRTL
20. Pemeriksaan USG pada kontrol kehamilan normal meniadi saur paket INACBGs
dengan konsultasi kehamilan normal.
21. KonBol rawat ialan pertama pasca tindakan operasi katarak men.iadi satu
episode dengan rawat inapnya.
22- FKRTL memberikan tindakan atau prosedur keterapian fisik (Fisioterapi,
Okupasi, Wicara) berdasarkan Petunluk Teknis Pelayanan Rehabilitasi Medik
dengan memperhatikan Goal of Treatment
23. Kriteria peniaminan pelayanan rehabilitasi psikososial rawat inap ditentukan
oleh dokter spesial jiwa yang meniadi DPJP pasien tersebut
 a

24. FKRTL tidak membatasi waktu pelayanan dan tetap mengakomodir pasien yang
dahng on site [tepat waktu ataupun terlambat) kepada peserta IKN yang telah
mengikuti prosedur pelayanan yang berlaku sebagai peserta IKN dan
membutuhkan pelayanan rehabilitasi medik/ rehabilitasi psikososial sesuai
ketentuan.
25. FKRTL memberikan jarak terapi 15-30 menit kepada peserta fKN yang telah
dan akan mengikuti prosedur pelayanan yang berlaku sebagai peserta fKN dan
membutuhkan pelayanan rehabilitasi medik/ rehabilitasi psikososial sesuai
ketentuan.
26. FKRTL menyediakan sarana prasarana, SDM ataupun SOP jika ada pasien yang
datang terlambat untuk terapi kepada peserta fKN yang telah mengikuti
prosedur pelayanan yang berlaku sebagai peserta IKN dan membutuhkan
pelayanan rehabil itasi med ik/ rehabilitas i ps ikososial ses uai ketentuan.

27. Kateterisasi iantung dan Kemoterapi dibayarkan sebagai rawat ialan iika
tatalaksananya dilakuka n one day care dimana tidak ada prosedur laniutan atau
komplikasi yang memerlukan rawat inap.
2g. ESWL berulang yang tidak ada clinical pathway atau PPK mengenai indikasi
dilakukannya ESWL tidak dapat dibayarkan BPls Kesehatan.
29. Radioterapi hanya ditagihkan secara episode rawat lalan
dengan kode 251'0
indikasi
(Radiotheraphy session), dengan frekuensi pelaksanaan sesuai dengan
dengan indikasi
medis dari DPfP, dikecualikan pada kondisi tertentu sesuai
medis untuk dilakukan rawat inaP'

sebagaimana mestinya'
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan

Makassar, 27 Desember 20ZZ

. Yeng Membuat PernYataan

/^-
lrna