Administrasi

Klaim Pelayanan Covid-19

Rahayu Reri Rihastuti

Jakarta, 11 September 2021

PMR KC Jakpus
 Dasar Penugasan Khusus
Verifikasi Klaim Covid-19

• Memastikan Pasien Covid-19 memperoleh akses pada

fasilitas kesehatan yang ditunjuk Pemerintah untuk
penanganan bencana wabah Covid-19

• Melakukan verifikasi tagihan pelayanan kesehatan dari

FKRTL yang ditunjuk Pemerintah untuk penanganan
bencana wabah Covid-19

• Melakukan koordinasi dengan Kementrian Kesehatan

dalam rangka proses pembayaran tagihan klaim kepada
FKRTL yang telah dilakukan proses verifikasi.

2
 Petunjuk Teknis Penjaminan dan
Verifikasi Klai Pelayanan Covid-19

KMK NOMOR
HK.01.07/MENKES/
5673/2021

23 Agustus 2021

3

DINKES KAB/KOTA
• Melakukan pembinaan, pengawasan,
dan evaluasi terhadap
penyelenggaraan pelayanan dan
penyelesaian klaim pelayanan pasien
COVID-19 dan klaim terhadap
pelayanan kesehatan KIPI pada RS di
wilayah kerjanya.
• Mempersiapkan kebutuhan dan
rekapitulasi data pasien penyakit
COVID-19 dan kasus KIPI , serta data
PE di wilayah kerjanya untuk
disesuaikan dengan pengajuan klaim
pelayanan pasien COVID-19 dan
pengajuan klaim KIPI di RS.
• Melakukan koordinasi dengan RS
dalam penyelesaian klaim pending RS
penyelenggara pelayanan COVID-19 di
wilayah kerjanya.
• Melakukan proses penyelesaian klaim
dispute pada RS penyelenggara
pelayanan COVID-19 di wilayah
kerjanya dengan melakukan koordinasi
dengan BPJS Kesehatan dan pihak
terkait lain untuk selanjutnya
dikoordinasikan kepada TPKD Provinsi.
4
RUMAH SAKIT
• Memberikan pelayanan kesehatan pasien
COVID-19 dan pelayanan kesehatan kasus
KIPI.
• Melakukan rekapitulasi data dan pengajuan
klaim pelayanan pasien COVID-19 dan pasien
KIPI yang dilayani.
• Melengkapi dan mengajukan berkas-berkas
klaim pelayanan pasien COVID-19, dan
melakukan pengecekan ulang berkas klaim
yang akan diajukan secara internal oleh tim
verifikator RS yang ditetapkan oleh
pimpinan/kepala RS sesuai dengan pelayanan
yang diberikan.
• Menyelesaikan klaim pending dengan BPJS
Kesehatan, berkoordinasi dengan Dinkes
kabupaten/kota setempat.
• Merespon kelengkapan dokumen/berkas klaim
yang dibutuhkan oleh BPJS Kesehatan,
TPKD)Pusat, dan TPKD Provinsi sesuai
ketentuan waktu melalui aplikasi E-Klaim.
• Melakukan koordinasi dengan: BPJS
Kesehatan dan/atau TPKD Provinsi dan Tim
TPKD Pusat Klaim Dispute
PERAN & FUNGSI
BPJS KESEHATAN
• Melakukan pengelolaan administrasi klaim
dengan menyelenggarakan tata Kelola data
dan dokumen/berkas klaim dari rumah sakit
yang melakukan pelayanan COVID-19 dan
klaim terhadap pelayanan kesehatan kasus
kejadian ikutan pasca vaksinasi COVID-19
secara transparan dan akuntabel.
• Melakukan verifikasi klaim pelayanan pasien
COVID-19 dari rumah sakit yang melakukan
pelayanan COVID-19 dan klaim pelayanan
kesehatan kasus kejadian ikutan pasca
vaksinasi COVID-19
• Melakukan koordinasi dg KEMKES dalam
rangka proses pembayaran klaim pelayanan
pasien COVID-19 dan klaim terhadap
pelayanan kesehatan kasus kejadian ikutan
pasca vaksinasi COVID-19 kepada rumah
sakit yang telah dilaukan verifikasi.
• Melaporkan hasil proses verifikasi berupa
Berita Acara Hasil Verifikasi kepada
Kementrian Kesehatan
 ACUAN Penggantian Biaya
ACUAN Penggantian Biaya
Pelayanan Kasus kejadian ikutan
Pelayanan Pasien COVID-19
pasca vaksinasi (KIPI) COVID-19

Definisi/Batasan Pengertian, Kriteria Pasien,

Jaminan pelayanan KIPI diberikan sejak mulainya
Batasan Penjaminan, Perhitungan Tarif program vaksinasi COVID-19 tanggal 13 Januari 2021
Pelayanan Pasien Covid-19

sejak tgl 28 Januari 2020 s/d tgl 14 Agustus

2020

sejak tgl 15 Agustus 2020 s/d 19 April 2021

sejak tgl 20 April 2021 s/d 30 September 2021

Sejak 1 Oktober 2021

TARIF INA-CBG

5
 Administrasi Klaim Covid-19

6
 Administrasi Pengajuan Klaim Covid-19

7
 Monitoring Klaim Covid-19
di Wilayah Jakarta Pusat
Pengajuan Tidak
Sesuai Dispute
Klaim Sesuai
Kasus 35.419 28.061 68
67.459
52,50% 41,60% 0,10%

Pengajuan Klaim Sesuai Dispute

Biaya 2.656.909.746.600 1.965.847.475.400
4.861.420.429.105
54,65% 40,44%

Penyebab Dispute Jml Kasus

Kriteria Peserta Jaminan Covid tidak sesuai ketentuan 7.233
Berkas Klaim Tidak lengkap 7.104
Diagnosa komorbid tidak sesuai ketentuan 552
Tatalaksana isolasi tidak sesuai dengan ketentuan pada Pedoman Penanggulangan dan Pencegahan Penyakit Covid-19 359
Identitas tidak sesuai ketentuan 253
Pemeriksaan Penunjang Radiologi tidak sesuai ketentuan 201
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium tidak sesuai ketentuan, RITL : tidak ada pemeriksaan swab (PCR) 127
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium tidak sesuai ketentuan, RJTL : tidak ada pemeriksaan darah rutin dan rontgen 65
Diagnosa penyakit penyerta/komplikasi merupakan bahagian dari Diagnosa Utama (sign and symptom) 52
Rawat inap dilakukan di luar ruangan isolasi yang ditetapkan oleh Drektur RS 39

8
 Alur Penyelesaian Klaim Pending

9
 Peran BPJS Kesehatan dalam
Penyelesaian Klaim Dispute

10
 Upaya Meminimalisir Pending/Dispute Klaim
Upaya BPJS Kesehatan
Kiat-Kiat RS dalam meminimalkan Klaim
Pending/Dispute :

• Pemahaman terhadap Regulasi dan Surat Feedback

Ketentuan yang berlaku kpd FKRTL dg Jml
BPS Rutin BPJS
Kasus Klaim
Dispute >50% Kesehatan
• Melengkapi dokumen yang diminta sesuai
ketetuan yang berlaku pada BAHV tsb

• Optimalisasi Verifikator Internal (Cek-Ricek Sharing on Desk Sosialisasi &

terhadap berkas yang terlampir, koding, dg FKRTL jml Monev Bersama
pengentrian di aplikasi) Dispute Klaim Dinas Kesehatan
terbanyak dan FKRTL

11
 TERIMA KASIH
Download Aplikasi Mobile JKN BPJS Kesehatan Care Center 1500 400

12