NAMA :
UMUR :
TTL :
ALAMAT :
Menyatakan bahwa saya adalah peserta BPJS/JKN/KIS. Saya ingin membuat usulan mohon
untuk secepatnya BPJS Kesehatan dapat bekerjasama dengan Klinik Nuzula.
Menimbang banyaknya peserta JKN/KIS yang ingin mendapat pelayanan di Klinik Nuzula.
Brebes,
Hormat Saya
( )