Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

NAMA :

UMUR :

TTL :

ALAMAT :

NO. JKN/ KIS :

Menyatakan bahwa saya adalah peserta BPJS/JKN/KIS. Saya ingin membuat usulan mohon
untuk secepatnya BPJS Kesehatan dapat bekerjasama dengan Klinik Nuzula.

Menimbang banyaknya peserta JKN/KIS yang ingin mendapat pelayanan di Klinik Nuzula.

Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Brebes,

Hormat Saya

( )

Anda mungkin juga menyukai