PT.

Administrasi Medika
Electronic Healthcard Network
Head Office :Head Office : Telkom STO Gambir, Gedung C lantai 3, 4, 5 Jl. Medan
Merdeka Selatan No. 12 Jakarta Pusat - 10110
Tel. Number : +62 21 500126
Fax. Number : +62 21 38902070
Website : www.admedika.co.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Hubungan dengan pasien : ………………………………………………………………

Nama pasien : ………………………………………………………………

Tgl Lahir / Umur : ………………………………………………………………
No Polis : ………………………………………………………………
No Identitas / No HP : ………………………………………………………………

Menyatakan bahwa benar sebelumnya saya pernah melakukan perawatan (Rawat Jalan/Rawat Inap) selama periode 2 tahun
terakhir di beberapa rumah sakit sebagai berikut :

No Status Perawatan Tanggal/Bulan/Tahun Diagnosa Perawatan RS

(Rawat Inap/Rawat Jalan) Terdiagnosa
1

Apabila terdapat perbedaan data medis tambahan melalui penelusuran lebih lanjut, akan bersedia membayar ekses (selisih) biaya
maupun seluruh biaya perawatan yang terjadi.

Saya bertanggung jawab penuh atas pernyataan ini, serta bersedia memberikan informasi riwayat perawatan saya dengan sebenar-
benarnya. Apabila dikemudian hari saya dinyatakan mengingkari surat pernyataan ini, saya bersedia untuk diproses hukum
menurut undang-undang yang berlaku di Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dan dalam keadaan sadar.

Jakarta, ………………… 2024

Yang bertanda tangan,

Materai

(…………….………… )