Sesuai jawaban surat konfirmasi medis sebelumnya, mohon informasi lebih lanjut :

1. Mohon informasi tambahan mengenai kronologis intoksikasi Alkohol dan Obat

Vertigo pada pasien :

a. jenis obat/merk tersebut :

b. jumlah (perkiraan) zat alkohol dan Obat Vertigo yang tertelan : .......
(tablet/ml)

2. Apakah kondisi pada pasien saat ini berhubungan dengan masalah kejiwaan/gangguan
psikis/psikiatri
tersebut ? *(ya/tidak)
mohon penjelasan :

3.Apakah kondisi pada pasien saat ini berhubungan dengan Post konsumsi alkohol
sehingga menyebabkan Pusing berputar/Vertigo dan penurunan kesadaran.? ya/ tidak
mohon di jelaskan

4. a. Apakah kondisi pasien saat menelan zat tersebut secara (sadar/tidak

sadar/mengantuk/keadaan lainnya ...................)*
*Mohon dilingkari

b. Apakah pasien meminum Alkohol dan obat Vertigo tersebut secara sengaja atau
atas instruksi dokter ?
mohon penjelasan :

c. Apakah intoksikasi Alkohol tersebut pada peserta ini berhubungan dan atau
disebabkan oleh percobaan bunuh diri ? *(ya/tidak)
mohon penjelasan