COST CONTAINMENT MA KLATEN

1 Januari 2024 hingga 26 januari 2024

Nomor Nama Nomor Kartu payour

1 dr. Ghifara H , SE. 8000195102607810 CAR

2 dr. Katarina 8000100648697990 TMLI
3 dr. Katarina 8000100648697990 MAG
4 dr. Ajeng, MKKK 8000100654939397 BCAL
5 dr. Katarina 8000100654144320 BCAL
6 dr. Ajeng, MKKK 8000100628513690 BCAL
7 dr. Ajeng, MKKK 8000100628513680 BCAL
8 dr. Ajeng, MKKK 8000100654696765 BCAL
9 dr. Katarina 8000172701852782 TAKAFUL
10 dr. Rafika 8000198600695105 RAMAYAN
11 dr. Ghifara H , SE. 8360545102504355 GELINDO
12 dr. Beatrix Tiara Indie 8000210121754624 Allianz
13 dr.Rahmad hidayatullah 8000210115697450 Allianz
14 dr.Rahmad hidayatullah 8000210117543470 Allianz
TOTAL COST CONTAINMENT ( dalam RUPIAH )

195667511
NMENT MA KLATEN
4 hingga 26 januari 2024

Tindakan / SPT Biaya yang diajukan ( dalam Rupiah ) Biaya yang dijaminkan ( dalam rupi

odontectomy 33956800 13500000

Cholesistectomy dan hernia repair 27674927 20286324
tindakan elektrokauter besar 1319000 0
Kordektomi dan skin flap 40220000 0
Pro Repair ptosis OS dengan NU 24380000 0
Indikasi rawat inap 38107119 37254969
Indikasi rawat inap 33730328 27561294
APPENDICTOMY 40099800 0
eksisi 5100000 0
dilatasi vaginismus 33954000 0
RAWAT INAP 8339521 0
RAWAT INAP 54,909,581 41,759,225
RAWAT INAP 177543000 0
Phaco lol Extended Monofocal 23762000 0
ya yang dijaminkan ( dalam rupiah) cost efisiensi ( dalam Rupiah) Keterangan

20456800 penjaminan sebatas 2 gigi dahulu, setelah diskusi dengan dr. Sisca C
14777206 Penjaminan sebatas tindakan cholecystectomy karena untuk hernia
1319000 Tolak karena pengecualian estetika
40220000 TOLAK karena pengecualian polis kongenital
24380000 TOLAK karena ptosis masuk ke pengecualian polis kelainan kongenit
852150 Penjaminan sebatas 2 hari saja karena tidak diberikan infus dan inje
6169034 Penjaminan rawat inap sebatas 3 hari karena tidak ada infus dan inj
40099800 TOLAK karena masuk pengecualian polis individu masa tunggu peny
5100000 Tindakan TOLAK karena dari JCL berkaitan dengan Nevus yang meru
33954000 TOLAK karena pengecualian polis infertilitas dan psikosomatis.
8339521 TOLAK karena diagnosa masuk pengecualian masa tunggu penyakit
13,150,356 overutility dan mengarah pada masa tunggu autoimune
177543000 TOLAK karena untuk diagnosa dan penunjang berkaitan dengan den
23762000 TOLAK karena Exclusion
h diskusi dengan dr. Sisca CAR pusat sesuai ketentuan TC untuk penjaminan odontectomy maksimal 2 gigi dahulu.
ctomy karena untuk hernia repair sesuai JCL karena kehamilan dan dari TC komplikasi kehamilan hanya jamin sebatas KET, Preeklampsia sa

ian polis kelainan kongenital

dak diberikan infus dan injeksi. Indikasi RI tidak kuat
ena tidak ada infus dan injeksi / indikasi RI kurang kuat.
ndividu masa tunggu penyakit.
n dengan Nevus yang merupakan pengecualian polis estetika.
tas dan psikosomatis.
lian masa tunggu penyakit 12 bulan.
ggu autoimune
jang berkaitan dengan dental
n sebatas KET, Preeklampsia saja, sehingga untuk hernia uncover