PT.

KAENDA
Jalan Raden Saleh, Metro Permata I Blok M2/12
Pondok Pucung. Karang Tengah, Tangerang
Phone : (+62 21) 733 5512
Fax :(+6221)73441412
Web : ]±pryw.karindaEroui].com

SURAT PERNYATALAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PIMPINAN

PERUSARAN

Nana Lengkap Rudi Septyanto

Nama Perusahaan PT Karinda
Jabatan Plt in Manager
No HP / Email 0859-6674-8235 / rudi@karindagroup.com

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa telah dilakukan Pemutusan Hubungan Kerja (PIK) terhadap sejumlah karyawan
dan PIK atas sejumlah karyawan tersebut diusulkan untuk dinohaktifkan dari
kepesertann JKN KIS.
2. Bahwa seluruh data/informasi/dokunen yang dilampirkan dalam surat pengajuan
penonaktifan pekerja ini adalah benar, dan kebenaran terhadap dokumen yang
disampaikanolehPemberiKerjamerupakantanggungjawabdariPemberiKerja.
3. Bahwa telah dilakukan sosialisasi kepada pekelja yang diusulkan untuk dinonaktifl{an
terkait hak dan kewajiban yang berkaitan dengan Jaminan Kesehatan Nasional Kartu
Indonesia Sehat ( JKN-KIS).
4. Dalam hal Pemberi Kerja memberikan dokumen yang tidak benar, Pemberi Kerja
diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang-Undangan.
5. Pemberi Keba menyetujui bahwa dalam hal adanya perselisihan antara Pekerja dan
Pemberi Keria, kepesertaan para Pekeria yang terdaftar di BPJS Kesehatan tidak dapat
dilakukan penonaktifan.
6. Apabila Pemberi Keria melakckan penonaktifan kepada Pekeria yang berselisih maka
seluruh risiko yang teriadi atas penonaktifan yang dilakukan menjadi tangung jawab
Badan Usaha dan melepaskan BPJS Kesehatan dari segala tuntutan hukum terhadap
penonaktifan yang dilakukan.
7. Dalam hal teljadi sengketa atau perselisihan akibat Pemutusan Hubungan Kelja,
Pemberi Kerja wajib mendaftarkan kembali Pekerianya menjadi Peserta Program
Jaminan Kesehatan dan membayarkan iuran sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Kota Tangerang, 08 Juli 2022

Pimpinan Perusahann

NDA

Rudi SeDtvanto
Plt HR Manager
PT. EL-A
Jalan Raden Saleh, Metro Perlmta I Blok M2/12
Pondok Pucung, Karang Tengah, Tangerang
Phone : (+62 21) 733 5512
Fax : (+6221)73441412
Web : www.karindagrouD.com

Kota Tangerang, 08 Juli 2022

Nomor : 001 /IRDffp/VII/2022

Perihal : Surat pemberhentian pekeba

Yang Betandatangan dibawah ini bahwa :

Nama : Rudi septyanto

Jabatan : Plt IR Manager unit Keja Badan usaha

Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekeria sebagaimana tercantum pada lampiran yang
merupakanbagiantidakterpisahkandarisuratini,berdasarkanpenetapansuratDireksi/Pejabat
yang ditunjuk nomor 02/IIRDffp/VII/2022, Pekelja dinyatckan PIK karena berakhir masa
kontrak/mengundurkan diri/mangkir/pensiun/pemecatan yang sudah sepakat * ), sehingga telah
berakhir hubungan kerj a dengan Perusahaan sesuai dengan Peraturan Perusahaan.

Data Pekelja tersebut selanjutnya disanpaikan penonaktifan kepesertaan JKN kepada BPJS
Kesehatan dengan Terhitung Mulai Tangal Penonaktifan 01 Agustus 2022.

Pimpinan Perusahaan

NDA

Rudi SeDtvanto
Plt HR Manager
P|.HL-A
Jalan Raden Sa[eh, Metro Permata I Blok M2/12
Pondok Pucung, Karang Tengali, Tangerang
Phone : (+62 21) 733 5512
Fax : (rf221)73441412
Web : www.harindaEroui].com

Kota Tangerang, 08 Juli 2022

Nomor : 002/IRDffp/VII/2 022

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Penonaktifan peserta

Kepada Yth.
Dinas Ketenagakerj aan Kota Tangerang
Di Tempat

Bersana ini kami mengaj ukan penonaktifan pekelj a dari PT Karinda dengan alasan Pemutusan
Hubungan Keja (PIK) dengan data sebagai berikut :

No Penyebab PHK JunlahPekerja

1 Meninggal dunia
2 Berakhir masa keria berdasarkan perianjian keria
3 Mengundurkan diri I

4 Penyebab lain selain poin 1 sd 3 yang tidak mendapatkan jaminan

kesehatan paling lama 6 bulan
5 PIK yang sudah ada 1)utusan Pengadilan Hubungan Industrial
6 PHK karena perubahan status, penggabungan atau peleburan
perusahaan, dan pengusaha tidak bersedia menerima pekeja/bumh di
perusahaannya
7 PIIK karena perusahaan pailit atau mengalami kerugian
8 Pekerja yang mengalami sakit berkepanjangan, mengalami cacat
akibat kecelakaan keja dan tidak dapat melakukan pekerjaamya
setelah melampaui batas 12 (dua belas) bulan

Demikian infomasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kelja sama yang balk selama ini
diucapkan terimakasih.

Pimpinan Perusahan

NDA
Rudi Septvanto
Pltm Manager

Tembusan:
BPJS Kesehatan Cabang Kota Tangerang
PT. ELA-A
Jalan Raden Saleh, Metro Permata I B]ok M2/12
Pondok Pucung, Karang Tengah, Tangerang
Phone : (+62 21) 733 SS12
Fax : (+6221)73441412
Web : www.karindagroul].com

Lampiran Surat Nomor oo2/ImDPp/VII/2o22

Tanggal 08 Juli 2022

Daftar Pekerja yang diusulkan untuk di non aktiflcan tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan
Maksimal 6 Bulan

No Nana No Nomor Nomor Alasan Terhitung

Pegawai Kepesertann Pegawai Handphone Pemutusan Mulai
JKN-KIS HubunganKerja(PIX) TanggalI("T)PHK

'31/03/2022
1 Linawati 0001736770138 - 0818282289 Resign

4P#npekeua

Linawati
pT. ELAErmA
Jalan Raden Saleh, Metro Permata I Blok M2/12
Pondok Pucung, Karang Tengah, Tangerang
Phone : (+62 21) 733 5512
Fax : (+6221)73441412
Web : wThw.karindagrouD.com

Kota Tangerang, 08 Juli 2022

Nomor : 002/IRDffp/VII/2022
Perihal : Pemberitahuan surat pengunduran Diri

Kepada Yth.
BPJS Kesehatan Kota Tangerang
Di Tempat

Dengan Hormat,

Dalam rangka penonaktifan kepesertann BPJS Kesehatan karyawan kami' yang telah
mengundurkan diri/resign, kami infomasikan bahwa terdapat karyawan kami yang tidak
melampirkan surat pengunduran diri disebabkan yang bersangkutan kelunr begitu saja
(mendadak).

Berikut mama karyawan kani yang telah mengundurkan diri :

No Nana Tanggal Resign Keterangan

1 Linawati 31/03/2022 Tidak Menyerahkan Surat

Demikian surat keterangan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasananya kami ucapkan terima
kasih.

Hormat Kami

NDA
Rudi SeDtvanto
Plt HR Manager