FORMULIR PELAPORAN PPU YANG MENGALAMI PHK Terbaru

PT.
CITRA UTAMA MADANI

Software House and Human Resource Consultant
Pertokoan Bukit Nusa Indah No. 19 Ciputat, Tangerang Selatan
Telp : +6221 74630357 Mobile : +62 821 1450 3342 Email : Admin@madani-tech.com
Tangerang, 14 Februari 2022
Nomor : 001/PPU-MADANI/II/2022
Perihal : Penonaktifkan Tenaga Kerja
Yth. Dinas Ketenagakerjaan Tangerang Selatan

Di Tempat
Bersama ini kami menyampaikan penonaktifan pekerja dari PT. Citra

Utama Madani dengan alasan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dengan data
sebagai berikut :
N Penyebab PHK Jumlah

o Pekerja
1 Meninggal dunia
2 Berakhir masa kerja berdasarkan perjanjian kerja 1
3 Mengundurkan diri
4 Penyebab lain selain poin 1 sd 3 yang tidak mendapatkan jaminan
kesehatan paling lama 6 bulan
5 PHK yang sudah ada putusan Pengadilan Hubungan Industrial
6 PHK karena perubahan status, penggabungan atau peleburan
perusahaan, dan pengusaha tidak bersedia menerima pekerja/buruh
di perusahaannya
7 PHK karena perusahaan pailit atau mengalami kerugian
8 Pekerja yang mengalami sakit berkepanjangan, mengalami cacat
akibat kecelakaan kerja dan tidak dapat melakukan pekerjaannya
setelah melampaui batas 12 (dua belas) bulan
Demikian informasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang
baik selama ini diucapkan terimakasih.
PT. Citra Utama Madani
Direktur Utama
Abdurrahman Ibrahim
Tembusan:
BPJS Kesehatan Cabang (berikut lampiran row data pada form 3)
PT. CITRA UTAMA MADANI
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK PIMPINAN PERUSAHAAN
Nama Lengkap :Abdurrahman Ibrahim

Nama Perusahaan :PT. CITRA UTAMA MADANI
Jabatan :Direktur Utama
No HP/alamat email :0852-8878-9422/baim.sosmed@gmail.com
DENGAN INI MENYATAKAN :

1. Bahwa telah dilakukan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap 1 orang
karyawan karena habis masa kontrak tersebut diusulkan untuk dinonaktifkan dari
kepesertaan JKN KIS.
2. Bahwa seluruh data/informasi/dokumen yang dilampirkan dalam surat pengajuan
penonaktifan pekerja ini adalah benar, dan Kebenaran terhadap dokumen yang
disampaikan oleh Pemberi Kerja merupakan tanggung jawab dari Pemberi Kerja.
3. Bahwa telah dilakukan sosialisasi kepada pekerja yang diusulkan untuk
dinonaktifkan terkait hak dan kewajiban yang berkaitan dengan Jaminan Kesehatan
Nasional Kartu Indonesia Sehat ( JKN-KIS)
4. Dalam hal Pemberi Kerja memberikan dokumen yang tidak benar, Pemberi Kerja
diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang-Undangan
5. Pemberi Kerja menyetujui bahwa dalam hal adanya perselisihan antara Pekerja dan
Pemberi Kerja, kepesertaan para Pekerja yang terdaftar di BPJS Kesehatan tidak
dapat dilakukan penonaktifan
6. Apabila Pemberi Kerja melakukan penonaktifan kepada Pekerja yang berselisih
maka seluruh risiko yang terjadi atas penonaktifan yang dilakukan menjadi tangung
jawab Badan Usaha dan melepaskan BPJS Kesehatan dari segala tuntutan hukum
terhadap penonaktifan yang dilakukan.
7. Dalam hal terjadi sengketa atau perselisihan akibat Pemutusan Hubungan Kerja,
Pemberi Kerja wajib mendaftarkan kembali Pekerjanya menjadi Peserta Program
Jaminan Kesehatan dan membayarkan iuran sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan.
Tangerang, 14 Februari 2022

Direktur Utama
Abdurrahman Ibrahim
Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, dengan Jamina Pelayanan Kesehatan Palimh
Lama 6 Bulan.
No Nama Pegawai No JKN-KIS NIP Nomor HP Alasan Pemutusan Terhitung
Hubungan Kerja Mulai Tanggal
(TMT) PHK
1.
Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan Paling
Lama 6 Bulan.
No Nama Pegawai No JKN-KIS NIP No. HP Alasan Terhitung Mulai
Pemutusan Tanggal (TMT)
PHK
Hubungan Kerja
1. Nur Rahayu Eka 089648950323 Habis Masa
Ramdhani 0001300777389 Kontrak
Tangerang, 19 Januari 2022

Perwakilan Pekerja Yang Diberhentikan
Nur Rahayu Eka Ramdhani

PT. CITRA
Format 4. Surat Keterangan UTAMA
Pemberhentian KerjaMADANI
(Pengganti Perjanjian Kerja
Sama/Perjanjian Bersama), untuk pekerja PHK karenaConsultant
Software House and Human Resource habis masa kontrak, pensiun,
mangkir, atau pemecatan yang sudah mendapat kesepakatan.
a. Surat Pemberhentian dari Badan Usaha Kepada Pekerja untuk Pekerja Yang
Habis Masa Kontrak
KOP PERUSAHAAN
Nomor :…………………….. ... ………….…,………….20..

Perihal : …………………….
Yang Bertandatangan dibawah ini bahwa:

Nama: ..................
Jabatan : Pimpinan Unit Kerja Badan Usaha
Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum pada

lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Ini, berdasarkan
penetapan Direksi/ Pejabat yang ditunjuk Nomor .............., Pekerja dinyatakan
telah habis masa kontraknya, dengan nomor kontrak ............., habis periode
kontrak pada (dd/mm/yyyy), sehingga telah berakhir hubungan kerja dengan
Perusahaan sesuai dengan Peraturan Perusahaan Nomor .......
Data Pekerja tersebut selanjutnya disampaikan penonaktifan kepesertaan JKN

kepada BPJS Kesehatan dengan Terhitung Mulai Tanggal Penonaktifan
......../bulan/tahun.
…………,……….,…………….20…
Jabatan
Tandatangan, dan stempel Perusahaan
Nama yang membuat surat pernyataan
……………………………………………
*Rekap Daftar Nama Pekerja yang telah habis masa kontraknya merujuk Form 3 di
atas ditambah kolom masa berlaku kontrak dan no kontrak
b. Surat Pemberhentian dariIndah
Pertokoan Bukit Nusa Badan
No. 19 Usaha Kepada Selatan
Ciputat, Tangerang Pekerja untuk Pekerja Yang
Mangkir/pensiun/pemecatan yang sudah sepakat
KOP PERUSAHAAN
Nomor :…………………….. ... ………….…,………….20..

Perihal : …………………….
Yang Bertandatangan dibawah ini bahwa:

Nama: ..................
Jabatan : Pimpinan Unit Kerja Badan Usaha
Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum pada

lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Ini, berdasarkan
penetapan Direksi/ Pejabat yang ditunjuk Nomor .............., Pekerja dinyatakan
PHK karena mangkir/pensiun/pemecatan yang sudah sepakat *), sehingga telah
berakhir hubungan kerja dengan Perusahaan sesuai dengan Peraturan
Perusahaan Nomor .......
Perusahaan telah melaksanakan ketentuan perundang-undangan terkait

mekanisme dan tatacara terhadap pemutusan hubungan kerja.
Data Pekerja tersebut selanjutnya disampaikan penonaktifan kepesertaan JKN

kepada BPJS Kesehatan dengan Terhitung Mulai Tanggal Penonaktifan
......../bulan/tahun.
coret yang tidak perlu
………………..,……….,…………….20…
Jabatan
Tandatangan, dan stempel Perusahaan
Nama yang membuat surat pernyataan

……………………………………………
*) coret yang tidak perlu
*Rekap Daftar Nama Pekerja yang mangkir merujuk Form 3 di atas
1. DOKUMEN PENGAJUAN PT. CITRA UTAMA MADANI
PENONAKTIFAN PEKERJA AKIBAT PHK
Software
A. Dokumen Pengajuan House and Human Resource Consultant
1) Surat Pengajuan Penonaktifan yang ditandatangani oleh pimpinan
Perusahaan kepada BPJS Kesehatan, dalam hal disampaikan oleh
perwakilan perusahaan maka dilengkapi dengan surat kuasa.
2) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Pimpinan Perusahaan
3) Daftar Pekerja yang berhenti dan telah mendapatkan sosialisasi, memuat
sekurangnya nama, nomor kartu JKN, nomor pegawai/NPP, nomor telepon,
yang ditandatangani oleh kedua belah pihak; atau ditandatangani oleh
Pemberi Kerja dan Perwakilan Pekerja yang diberhentikan
4) Dokumen pendukung yang membuktikan alasan pemutusan hubungan
kerja ( PHK )
PT. CITRA
B. Checklist Dokumen UTAMA
pendukung MADANI alasan PHK tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan maksimal 6 bulan
yang membuktikan
Pertokoan Bukit Nusa Indah No. 19 Ciputat, Tangerang Selatan JENIS PEM UT USAN HUBUNGAN KERJA YANG DIJAM IN 6 BULAN T ANPA M ENGIUR SESUAI
PERPRES 82 /2018 PASAL 27
DOKUM ENTelp : +6221AN
74630357 Mobile : +62 821 1450 3342 EmailACUAN
: Admin@madani-tech.com Dokumen PHK karena Pekerja
No PERSYARAT REGULASI PHK yang PHK karena perubahan PHK karena
Pengganti mengalami sakit yang
sudah ada status, penggabungan atau
M engalami berkepanjangan dan tidak
putusan PHI peleburan perusahaan Pailit
Kerugian mampu bekerja
salinan putusan/akta pengadilan hubungan

industrial
Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 6 Tahun 2018 Putusan
putusan pengadilan hubungan industrial yang
Putusan telah memperoleh kekuatan hukum tetap atau Pengadilan a
1
Pengadilan akta pengadilan hubungan indstrial Hubungan
Industrial
Putusan Pengadilan hubungan industrial,
dibuktikan dengan putusan/akta pengadilan Perpres 82 Tahun 2018 Tentang Jaminan Kesehatan
hubungan industrial
Surat Keputusan dari Dinas Ketenagakerjaan yang
menyatakan telah terjadi pemberhentian pekerja oleh Badan surat laporan dari
2 Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 6 Tahun 2018 a a a a a
Usaha BU ke Disnaker
Akta Notaris / Perpres 82 Tahun 2018 Tentang Jaminan Kesehatan

Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 5 Tahun 2020 a
3 tetap
Salinan Akta Notaris
Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 6 Tahun 2018
Keputusan Menteri atau Bukti Pengesahan Badan hukum
4 sesuai dengan pasal 122, pasal 123, pasal 129 dan pasal dihapus a
130 Undang-Undang Perseroan Terbatas
Surat Keputusan PHK Karyawan dari Pimpinan Perusahaan

5 yang menyatakan telah terjadi PHK sesuai Perpres 82/2018 tetap a a a a a
Pasal 27
Penetapan atau putusan PHK Karyawan disebabkan karena

perubahan status, penggabungan atau peleburan
6 SE 03 Tahun 2021 dihapus a a
perusahaan, yang telah inkracht dari Pengadilan Hubungan
Industrial
Pengumuman pada surat kabar sesuai pasal 133 Undang – a

7 dihapus
Undang Perseroan Terbatas
Dokumen perubahan status, penggabungan, atau peleburan a
8 dihapus
perusahaan yang telah diaudit oleh Akuntan Publik
Melampirkan dokumen sesuai ketentuan Peraturan OJK
9 Nomor 74/POJK.04/2016 tentang Penggabungan Usaha dihapus a
atau Peleburan Usaha Perusahaan Terbuka.
Putusan Kepailitan dari Pengadilan Perpres 82 Tahun 2018 Tentang Jaminan Kesehatan
Putusan Putusan a a
10 Salinan putusan kepailitas dari pengadilan Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 6 Tahun 2018
Pailit Kepailitan
Putusan Pailit dari Pengadilan Niaga yang telah
SE 03 Tahun 2021
berkekutan hukum tetap (inkracht)
Laporan keuangan 2 (dua) tahun terakhir yang telah diaudit

oleh Akuntan Publik atau dokumen yang telah mendapatkan
11 pengesahan dari lembaga keuangan dan lembaga hukum SE 03 Tahun 2021 dihapus a
yang menyatakan Perusahaan tersebut mengalami rugi atau
force majeure
Surat keterangan yang dikeluarkan oleh dokter

yang mempunyai kewenangan di bidangnya
diperlukan untuk menyatakan bahwa peserta
mengalami sakit yang berkepanjangan,
SE 03 Tahun 2021 Merujuk Pasal 153, Pasal 172 UU
tercantum pada resume medis sekurang-
Nomor 13 Tahun 2003 Tentang Ketenagakerjaan
kurangnya 12 (dua belas) bulan dan tidak
mampu bekerja kembali
surat keterangan dokter yang menerangkan

Surat
Pekerja mengalami sakit berkepanjangan, a
12 Keterangan penyesuaian
mengalami cacat akibat kecelakaan kerja dan
Dokter
tidak dapat melakukan pekerjaannya setelah
melampaui batas 12 (dua belas) bulan (Pasal
172)
Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 6 Tahun 2018
Surat keterangan dokter melampaui 12 (dua
belas) bulan secara terus menerus (Pasal 153)
asli surat dokter

Surat Keterangan Dokter Perpres 82 Tahun 2018 Tentang Jaminan Kesehatan
C. Checklist Dokumen pendukung yang membuktikan alasan PHK tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan maksimal 6 bulan

FORMULIR PELAPORAN PPU YANG MENGALAMI PHK Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PELAPORAN PPU YANG MENGALAMI PHK Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PT.

CITRA UTAMA MADANI

Tangerang, 14 Februari 2022

Yth. Dinas Ketenagakerjaan Tangerang Selatan

Bersama ini kami menyampaikan penonaktifan pekerja dari PT. Citra

N Penyebab PHK Jumlah

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK PIMPINAN PERUSAHAAN

Nama Lengkap :Abdurrahman Ibrahim

DENGAN INI MENYATAKAN :

Jaminan Kesehatan dan membayarkan iuran sesuai dengan ketentuan peraturan

Tangerang, 14 Februari 2022

Tangerang, 19 Januari 2022

Nur Rahayu Eka Ramdhani

Nomor :…………………….. ... ………….…,………….20..

Yang Bertandatangan dibawah ini bahwa:

Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum pada

Data Pekerja tersebut selanjutnya disampaikan penonaktifan kepesertaan JKN

Tandatangan, dan stempel Perusahaan

Nama yang membuat surat pernyataan

Nomor :…………………….. ... ………….…,………….20..

Yang Bertandatangan dibawah ini bahwa:

Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum pada

Perusahaan telah melaksanakan ketentuan perundang-undangan terkait

Data Pekerja tersebut selanjutnya disampaikan penonaktifan kepesertaan JKN

Tandatangan, dan stempel Perusahaan

Nama yang membuat surat pernyataan

salinan putusan/akta pengadilan hubungan

Akta Notaris / Perpres 82 Tahun 2018 Tentang Jaminan Kesehatan

Surat Keputusan PHK Karyawan dari Pimpinan Perusahaan

Penetapan atau putusan PHK Karyawan disebabkan karena

Pengumuman pada surat kabar sesuai pasal 133 Undang – a

Laporan keuangan 2 (dua) tahun terakhir yang telah diaudit

Surat keterangan yang dikeluarkan oleh dokter

surat keterangan dokter yang menerangkan

asli surat dokter

Anda mungkin juga menyukai