Nama :

Tgl Lahir : Barcode

SURGICAL PATIENT SAFETY No. RM :
NIK :
SIGN IN TIME OUT SIGN OUT
Dilakukan sebelum induksi anastesi, dihadiri oleh dokter, anestesi, Dilakukan sebelum insisi, diha diri minimal oleh perawat, Dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi, dihadiri
dan perawat. ahli anastesi, operator oleh perawat, ahli anastesi, operator
No Indikator Ya Tidak No Indikator Ya Tidak No Indikator Ya Tidak
1 1 Sebutkan nama dan peran masing –
Identitas dan gelang pasien 1 Konfirmasi secara verbal tentang prosedur
masing seluruh anggota tim. dan tindakan :
1) Prosedur tindakan 2 Konfirmasi meliputi : 2 Instrumen yang di gunakan :
2) Persetujuan operasi a) Nama pasien 1) Intrumen
2 Lokasi operasi b) Prosedur tindakan 2) Kasa
1) Sudah diberi tanda c) Lokasi insisi 3) Jarum
2) Tidak dapat dilakukan 3 Profilaksis antibiotik 4) Big Hass
3 Instrumen yang di gunakan : 1) Nama obat……………………………. 3 Spesimen telah diberi label (minimal nama,
1) Intrumen 2) Diberikan 60 menit sebelum operasi
2) Kasa 3) Intra Vena (IV) alamat, no RM dan asal jaringan spesiment)
3) Jarum 4) Intra Muskular (IM) 4 Adakah masalah dengan peralatan selama
4) Big Hass 5) Oral operasi?
4 Penggunaan Implant 6) Diberikan oleh……………………….. 5 Pesan oleh Ahli bedah, anestesi, dan perawat untuk perawat
4 Pencegahan kejadian tidak diharapkan recovery
1) Jenis implant
room. ......................................................................................
2) Jumlah implant Bidang bedah ................................................................................................
5 Mesin dan obat – obatan astesi sudah dicek 5 Apakah kemungkinan timbul kesulitan ................................................................................................
lengkap dalam operasi ? ................................................................................................
6 Pulse oximeter sudah terpasang dan berfungsi 6 Estimasi lama operasi ……………menit ................................................................................................
.........................................................................
7 Apakah pasien mempunyai riwayat alergi 7 Perkiraan kehilangan darah…….…cc ………………………………………………………………
8 Kesulitan bernafas / risiko aspirasi ? tersediakah 8 Adakah persiapan darah, dan berapa ………………………………………………………………
peralatan / bantuan kolf? ………………………………………………………............
9 Risiko kehilangan darah >500 ml (7 ml /kg berat ................................................................................................
Bidang anestesi ................................................................................................
badan pada anak ) ......................................................
10 Dua akses intravena / akses sentral dan rencana 9 Adakah masalah khusus pada pasien ini ………………………………………………………………
terapi cairan dan langkah antisipasinya? ………………………………………………………………
11 Lain-lain : Bidang keperawatan ………………………………………………………………
………………………………………………… ………………………………………………………………
10 Keseterilan alat/instrumen ……………………………..
…………………………………………………
…… 11 Foto MRI, CT-Scan, Rongent
Perawat
Perawat DokterAnestesi
Anestesi Dokter Bedah
Bedah Perawat
Perawat DokterAnestesi
Anestesi Dokter
BedahBedah Perawat Dokter Anestesi Dokter Bedah

(.....................)
(........................) (......................) (.....................)
(..........................) (..........................) (.....................)
(.....................)
(......................)
(.....................) (.....................)
(.....................) (.....................) (......................) (.....................)
(.....................)
(........................) (......................) (.....................)
(..........................) (..........................) (.....................)
(.....................)
(......................)
(.....................) (.....................)
(.....................) (.....................) (......................) (.....................)