KUESIONER KEPUASAN PASIEN

Rumah Sakit Yukum Medical Centre

No. MR :
Nama :
Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :

I. Data Kesehatan
Penilaian kepuasan informasi pelayanan operasi di isi sesuai dengan jawaban pasien dengan memberikan tanda
silang (×) salah satu jawaban pada kedua kolom dengan skala 1 – 5.
 Sangat tidak puas
 Tidak puas
 Cukup puas
 Puas
 Sangat puas

II. Pelayanan kamar bedah

1. Petugas memberikan pelayanan dengan prima.
1 2 3 4 5
2. Petugas terampil dan cekatan.
1 2 3 4 5
3. Waktu tunggu yang minimal sebelum operasi.
1 2 3 4 5
4. Ruang pelayanan yang baik dalam menjaga privasi pasien.
1 2 3 4 5
5. Petugas menjelaskan prosedur pembedahan dengan jelas dan ringkas serta mudah di pahami.

1 2 3 4 5
6. Ruang kamar operasi yang bersih dan nyaman.

1 2 3 4 5
7. Petugas memperhatikan kebutuhan / keluhan sebelum dan sesudah operasi.
1 2 3 4 5
8. Ruang tunggu untuk keluarga yang cukup nyaman.
1 2 3 4 5
9. Memiliki alat-alat medis yang cukup lengkap.
1 2 3 4 5
10. Keseluruhan pelayanan unit kamar operasi baik dan nyaman.
1 2 3 4 5
III. Pelayanan Anestesi/Pembiusan
1. Petugas staf anestesi memberikan pelayanan dengan baik dan sopan.
1 2 3 4 5
2. Petugas staf anestesi/pembiusan terampil dan cekatan.
1 2 3 4 5
3. Waktu tunggu yang minimal saat sebelum anestesi.
1 2 3 4 5
4. Petugas staf anestesi memperhatikan kebutuhan / keluhan nyeri pasien.
1 2 3 4 5
5. Kunjungan pra anestesi dokter di ruang rawat dan penjelasan rencana anestesi yang anda terima setelah
pembedahan.
1 2 3 4 5
6. Penjelasan dokter anestesiologi tentang resiko dan keuntungan penatalaksanaan nyeri akut setelah
pembedahan.
1 2 3 4 5
7. Dokter anestesiologi menjelaskan tentang obat anti nyeri yang akan diberikan kepada pasien.
1 2 3 4 5
8. Perhatian dokter anestesiologi terhadap rasa mual & muntah yang anda rasakan setelah pembedahan.
1 2 3 4 5
9. Peralatan anestesi yang digunakan cukup lengkap.
1 2 3 4 5
10. Pelayanan staf anestesi keseluruhan selama di kamar operasi.
1 2 3 4 5

Semoga Lekas Sembuh dan Puas Dengan Pelayanan Kesehatan Kami

Rumah Sakit Yukum Medical Centre

Total kepuasan pasien

1. Sangat tidak puas :
2. Tidak puas :
3. Cukup puas :
4. Puas :
5. Sangat puas :