PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SARANG 1
Jl. Pasar Sarang No 27
Telp.( 0356 ) 411007, Kode Pos 59274
email : puskesmassarang@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR :..............................................

Berdasarkan Surat Keputusan KPA STAIN Jurai Siwo Metro tentang Tim Pemeriksa Pekerjaan
Pengadaan Langsung Peralatan Laboratorium Bahasa Sebanyak 1.00 (satu) Unit, Nomor 340 Tanggal
06 Oktober 2014, maka pada hari ini jum’at tanggal lima bulan desember tahun dua ribu empat belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama/NIP : aaa / 999

Jabatan : Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan

2. Nama/NIP : aaa / 999

Jabatan : Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Yang berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran STAIN

Jurai Siwo Metro Nomor 340 Tanggal 06 Oktober 2014
tentang Pengangkatan Tim Pemeriksa Pengadaan Langsung
Pengadaan Peralatan Laboratorium Bahasa Sebanyak 1.00
(satu) Unit, ditunjuk sebagai Tim Pemeriksa Hasil
Pekerjaan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

bahwa sehubungan pekerjaan pengadaan barang Pengadaan Langsung Pengadaan Peralatan

Laboratorium Bahasa Sebanyak 1.00 (satu) Unit sesuai SPK nomor 5024/SPK/KPA Tahun 2014
tanggal 19 November 2014 dan setelah dilakukan pemeriksaan oleh PIHAK KESATU, dengan ini
menyatakan sebagai berikut :

1. Semua barang hasil pengadaan tersebut yang diperiksa oleh PIHAK KESATU adalah berupa :
Satuan
No uraian pekerjaan/Barang/jasa kuantitas
ukuran
I II III IV
A. PENGADAAN LABORATORIUM BAHASA
1 Komputer set 1
a
Komputer master ACER ASPIRE TC605 - Core i3-4150
- Headset MG 888 MV
- Switch hub Allied Telesyn AT-GS900/24 2 (dua) unit
- Instalasi
b. Komputer peserta ACER ASPIRE TC605 - Dual Core set 40
G3240
- Headset MG888MV
- Instalasi
2 UPS ICA UPS CT682B set 11
3 Printer HP LaserJet Pro M1212nf unit 1
4 LCD Proyektor BENQ MS504 set 1
5 Papan tulis interactive Evert set 1
6 Sound sistem room set 1
- room speaker MGLab 2 unit
- power amplifier aquarius SK 102
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SARANG 1
Jl. Pasar Sarang No 27
Telp.( 0356 ) 411007, Kode Pos 59274
email : puskesmassarang@gmail.com

- mic wireless naiwa

- Instalasi
7 Meja
a. meja master MGLab unit 1
b. meja peserta MGLab unit 40
8 Kursi
a. kursi tutor avanza unit 1
b kursi peserta brother unit 40
9 Karpet dan catwalk set 1
- Karpet nobel
- Catwalk
10 software laboratorium bahasa MGLab Netlux Professional set 1

2. Hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Barang-barang tersebut telah sesuai dengan spesifikasi, jumlah dan dalam kondisi baik, lengkap
serta dapat digunakan sebagaimana mestinya.

3. Selanjutnya kepada PPK dapat direkomendasikan untuk melanjutkan ke proses Pembayaran barang
atas pekerjaan tersebut.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan
selanjutnya.

Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan :

1. aaa / 999 ……………….

2. aaa / 999 ……………….

Catatan penting :

1. Untuk semua pengadaan barang/jasa, setelah penyedia barang memperbaiki kerusakan atau
mencukupi kekurangan atau hal-hal lain yang dimintakan oleh PPK, maka penyedia barang
kembali meminta kepada PPK untuk proses serah terima, selanjutnya PPK kembali memerintahkan
kepada PPHP untuk melakukan pemeriksaan/penilaian/ pengujicobaan dan berita acara
pemeriksaan hasil pekerjaan dibuat kembali. Jika selama proses perbaikan/pemenuhan oleh
penyedia barang ternyata melewati masa kontrak/SPK maka kepada penyedia barang dikenakan
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku, antara lain denda, dll.

2. Untuk semua pengadaan barang/jasa, segala dokumen dan data dukung lain (antara lain garansi,
bukti kepemilikan, sertifikat kelayakan, jaminan purna jual, dll) yang termasuk dalam kelengkapan
dan ditunjukkan pada proses pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan oleh PPHP, harus merupakan
kelengkapan dokumen dan data dukung lain yang sama pada saat dilakukan serah terima antara
penyedia barang/jasa dengan PPK serta hal ini disesuaikan dengan ketentuan kontrak/SPK dan
ketentuan peraturan yang berlaku).
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SARANG 1
Jl. Pasar Sarang No 27
Telp.( 0356 ) 411007, Kode Pos 59274
email : puskesmassarang@gmail.com

Daftar Cek Pemeriksaan Hasil Pengadaan

Satuan kuantit Baik Kurang

No uraian pekerjaan/Barang/jasa
ukuran as
I II III IV
A. PENGADAAN LABORATORIUM BAHASA
1 Komputer set 1
a Komputer master ACER ASPIRE
TC605 - Core i3-4150
- Headset MG 888 MV
Switch hub Allied Telesyn AT-
- GS900/24 2 (dua) unit
- Instalasi
b. Komputer peserta ACER ASPIRE set 40
TC605 - Dual Core G3240
- Headset MG888MV
- Instalasi
2 UPS ICA UPS CT682B set 11
3 Printer HP LaserJet Pro M1212nf unit 1
4 LCD Proyektor BENQ MS504 set 1
5 Papan tulis interactive Evert set 1
6 Sound sistem room set 1
- room speaker MGLab 2 unit
- power amplifier aquarius SK 102
- mic wireless naiwa
- Instalasi
7 Meja
a. meja master MGLab unit 1
b. meja peserta MGLab unit 40
8 Kursi
a. kursi tutor avanza unit 1
b kursi peserta brother unit 40
9 Karpet dan catwalk set 1
- Karpet nobel
- Catwalk
10 software laboratorium bahasa MGLab Netlux set 1
Professional

Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan :

aaa ……………….

Aaa ……………….
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SARANG 1
Jl. Pasar Sarang No 27
Telp.( 0356 ) 411007, Kode Pos 59274
email : puskesmassarang@gmail.com

CONTOH PPHP JASA KONSULTANSI