BAB VII.

Layanan Klinis yang Berorientasi

Puskesmas : Sarang 1
Kab./Kota : Rembang
Tanggal :
Surveior :

SKOR SKOR
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN

7.1.1 EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10 5

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti 10
prosedur tersebut.

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur 10

yang ditetapkan.

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa 10

pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.

EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak 10

puas

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat 10

pendaftaran.

Jumlah 70 5 7.14%

7.1.2 EP 1 1. Tersedia media informasi tentang 10

pendaftaran di tempat pendaftaran

EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan 10

informasi pendaftaran memperoleh informasi
sesuai dengan yang dibutuhkan
 SKOR SKOR
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN

EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi 10

lain tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai 10

yang dibutuhkan ketika meminta informasi
kepada petugas

EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama 10

dengan fasilitas rujukan lain

EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk 10

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

Jumlah 60 0 0.00%

7.1.3 EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga 10

diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga

EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga 10

diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan 10

petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing

EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang 10

terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di 10

ruang pendaftaran
 SKOR SKOR
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN

EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, 10

ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan

EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di 10

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan

EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak 10

dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas

Jumlah 80 0 0.00%
7.1.4 EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan 10
klinis yang dipahami oleh petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh 10

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis

EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di 10

Puskesmas berserta jadwal pelayanan

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana 10

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)

Jumlah 40 0 0.00%
7.1.5 EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas 10
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
 SKOR SKOR
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi 10

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.

EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 10

Jumlah 30 0 0.00%

7.2.1 EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang 10

paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang 10

kompeten untuk melakukan kajian

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada 10

standar profesi dan standar asuhan

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin 10

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah 40 0 0.00%

7.2.2 EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja 10

yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis

EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang 10

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
 SKOR SKOR
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas 10

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu

Jumlah 30 0 0.00%

7.2.3 EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas 10

melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.

EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan 10

kriteria ini.

EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi 10

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat 10
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi

Jumlah 40 0 0.00%

7.3.1 EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan 10

yang profesional dan kompeten

EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang 10

profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim

EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian 10

wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
 SKOR SKOR
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN

EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah 10

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan

Jumlah 40 0 0.00%

7.3.2 EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan 10

yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna

EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di 10

tempat pelayanan

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang 10

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas

Jumlah 30 0 0.00%

7.4.1 EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas 10

untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.

EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam 10

pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu

EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan 10

rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
 SKOR SKOR
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi 10

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur

EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 10

dan hasil tindak lanjut.

Jumlah 50 0 0.00%
7.4.2 EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan 10
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan

EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap 10

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai

EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut 10

mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien

EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, 10

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan

Jumlah 40 0 0.00%

7.4.3 EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk 10

mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan 10

tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan 10
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
 SKOR SKOR
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN

EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien 10

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan

EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan 10

diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut 10
didokumentasikan dalam rekam medis

EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga 10

memuat pendidikan/penyuluhan pasien.

Jumlah 70 0 0.00%
7.4.4 EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh 10
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan

EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan 10

medis/pengobatan tertentu yang berisiko

EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh 10

persetujuan tersebut

EP 4 4. Pelaksanaan informed consent 10

didokumentasikan.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10

terhadap pelaksanaan informed consent.

Jumlah 50 0 0.00%
7.5.1 EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta 10
jejaring fasilitas rujukan

EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan 10

kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
 SKOR SKOR
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN

EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ 10

keluarga pasien untuk dirujuk

EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas 10

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

Jumlah 40 0 0.00%
7.5.2 EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan 10
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan 10

rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan

EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas 10

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan

Jumlah 30 0 0.00%

7.5.3 EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis 10

pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.

EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 10

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan 10
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan

EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien 10

akan pelayanan lebih lanjut

Jumlah 40 0 0.00%
 SKOR SKOR
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN

7.5.4 EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung 10

semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.

EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor 10

sesuai dengan kondisi pasien.

Jumlah 20 0 0.00%

7.6.1 EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan 10

klinis

EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan 10

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku

EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan 10

pedoman dan prosedur yang berlaku

EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana 10

layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien 10
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan 10
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam 10
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, 10
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.

Jumlah 80 0 0.00%

7.6.2 EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau 10

berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
 SKOR SKOR
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur 10

penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur 10

penanganan pasien berisiko tinggi

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana 10

kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam

EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan 10

(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah 50 0 0.00%

7.6.3 EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian 10

obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku

EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai 10

kebijakan dan prosedur

Jumlah 20 0 0.00%
7.6.4 EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan 10
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan 10
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk 10
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis

EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang 10

dikumpulkan
 SKOR SKOR
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil 10

analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis

Jumlah 50 0 0.00%

7.6.5 EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 10

mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan

EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan 10

menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien 10
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan 10
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.

Jumlah 40 0 0.00%

7.6.6 EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 10

menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 10

menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang 10
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.

Jumlah 30 0 0.00%

7.6.7 EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan 10

memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan 10
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
 SKOR SKOR
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN

EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan 10

memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan 10
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.

Jumlah 40 0 0.00%

7.7.1 EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan 10

sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi 10
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi 10
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi 10
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi 10
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien

Jumlah 50 0 0.00%

7.7.2 EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan 10

melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan 10
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan 10

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
 SKOR SKOR
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus 10

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan 10
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam 10
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus 10
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis

Jumlah 70 0 0.00%

7.8.1 EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan 10

mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan 10
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media 10
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas 10

penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan

Jumlah 40 0 0.00%

7.9.1 EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk 10

pasien tersedia secara reguler
 SKOR SKOR
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, 10

makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status 10
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, 10
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang 10
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.

Jumlah 50 0 0.00%

7.9.2 EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku 10

mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku 10
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan 10
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus

Jumlah 30 0 0.00%

7.9.3 EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada 10

risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk 10
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi 10
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat 10
dalam rekam medis

Jumlah 40 0 0.00%
 SKOR SKOR
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN

7.10.1 EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak 10

lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan 10
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk 10

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan 10
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.

EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif 10

penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan

Jumlah 50 0 0.00%
7.10.2 EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai 10
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain

EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang 10

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap 10
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut

Jumlah 30 0 0.00%
 SKOR SKOR
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN

7.10.3 EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan 10

pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang 10

dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan 10

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari 10
pasien/keluarga pasien

Jumlah 40 0 0.00%

Total Skor 5

Total EP 1510

CAPAIAN 0.33%
AB VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien ( LKPP )

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Tersedia SOP pendaftaran

Tersedia bagan alur pendaftaran
Tersedia SOP Pendaftaran dan semua petugas sudah
disosialisasikan dan petugas memahami prosedur pendaftaran

Pasien memahami alur pendafataran dari hasil penelusuran ke

pasien

Tersedia SOP menilai kepuasan pelanggan dan terdapat kotak

saran

Ada hasil survey tetapi belum dilakukan tindak lanjut jika Melakukan tindak lanjut dan disosialisaikan
pasien tidak puas dan belum disosialisasikan

Tersedia SOP identifikasi pasien

Tersedia media informasi di tempat pendaftaran pasien

Dari penelusuran ada upaya dari petugas melakukan sosialisasi

 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Tersedia SOP penyampaian informasi dan ketersediaan

informasi tentang sarana pelayanan, jenis pelayanan, rujukan

Dari penelusuran dan wawancara dengan pasien, mereka

mendapat informasi dan tanggapan yang baik dari petugas

Informasi tentang fasilitas rujukan dan Puskesmas dengan

tempat rujukan tersedia

Tersedia MOU antara Puskesmas dengan Tempat rujukan

Tersedia Hak dan Kewajiban pasien dan diinformasikan di

pendaftaran

Petugas sudah disosialisasikan dan aktif menjelaskan termasuk

jadwal harian petugas informasi

Ada sosialisasi dan manual perlu perbaikan cara misalnya

dengan video

Belum semua petugas pendaftaran dilatih tata cara pendaftaran Lakukan pelatihan agar semua petugas pelatihan mempunyai
walaupun ada SK Ka Puskesmas tentang kualifikasi petugas kualifikasi dan kompetensi tata cara pendaftaran
pendaftaran

Ada kriteria petugas namun kualifikasi dan kompetensi belum Meningkatkan kompetensi Petugas yang ada dengan platihan atau
memadai bimbingan teknis
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Tersedia SOP Pendaftaran dan belum semua petugas efisien Petugas bekerja dengan tupoksi masing-masing
dalam menjalankan tugas nya

Tersedia SOP Koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran

dengan unit-unit penunjang terkait

Ada terdokumentasikan upaya puskesmas memenuhi Hak dan Mensosialisasikan secara rutin kepada pasien atau memuat
kewajiban pasien,keluarga, namun belum semua leaflet/banner mengenai Hak dan Kewajiban pasien/keluarga
disosialisaskan karena terbatasnya tenaga

Tersedia SOP Alur Pelayanan Pasien

Tersedia SOP Alur Pelayanan Pasien dan Pasien/ keluarga

pasien mendapatkan informasi terhadap tahapan prosedur
pelayanan klinis

Tersedia brosur dan papan pengumuman tetang jenis dan

jadwal pelayanan

Tersedia MOU antara Puskesmas dengan Tempat rujukan

Sudah diidentifikasi hambatan bahasa dan budaya di

Puskesmas Sarang walaupun tidak menjadi persoalan. Tetapi
ada bukti poster2 dalam bahasa jawa dn ada pelayanan untuk
pasien yang difabel
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ada bukti tindak lanjut bagi pasien yang mempunyai

hambatan dalam membutuhkan pelayanan kesehatan

Ada bukti dilakukan upaya untuk mengatasi hambatan bahasa

dan fisik (difabel)

Tersedia SOP Pengkajian Awal Klinis, sudah dilaksanakan dan

disosialisasikan kepada staf

Tersedia persyaratan kompetensi, pola ketenagaan yang

memberikan pelayanan klinis dan sudah disosialisasikan

Tersedia SOP Pelayanan Medis dan SOP Asuha Keperawatan

Sudah tersedia SOP Pelayanan Medis

Tersedia SOP Kajian Awal yang Memuat Informasi apa saja

yang diperoleh selama proses pengkajian

Tersedia SOP Kajian Awal yang Memuat Informasi apa saja

yang diperoleh selama proses pengkajian dan sudah
disosialisasikan
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ada koordinasi dengan petugas kesehatan lain berupa rujukan

internal

Tersedia SOP Triase dan Pedoman Triase tetapi terkadang jika Mempriortaskan pasien sesuai kegawat daruratan dan menambah
pasien datang dalam waktu bersamaan dan dalam kondisi yang Petugas
sama maka proses triase sulit untuk dilaksanakan dikarenakan
jumlah petugas yang terbatas

Tresedia KAK Pelatihan Petugas Unit Gawat Darurat dan

sudah dilaksanakan

Ada triase di unit gawat darurat

Tersedia SOP Rujukan Pasien Emergensi dan ada monitoring

pasien rujukan dan lembar observasi buat pasien yang
membutuhkan pengawasan lebih

Ada petugas yang melaksanakan kajian kesehatan yang

profesional dilakukan oleh bidan dan perawat

Ada rujukan internal bagi pasien yang memerlukan

penanganan secara tim jika diperlukan penanganan antar
profesi

Tersedia SOP Pendelegasian Wewenang dan ada surat

pendelegasian wewenang secara tertulis dari petugas yang
berwenang
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Tidak semua petugas yang diberi wewenang telah mengikuti Meningkatkan kompetensi Petugas dengan megikuti Pelatihan
pelatihan yang memadai dikarenakan keterbatasan dan
kemampuan tetapi dikarenakan kebutuhan pelayanan petugas
diberikan kewenangan dengan batasan sesuai kompetensi

Persyaratan peralatan klinis dan daftar inventaris peralatan

klinis di Puskesmas tersedia

SOP Pemeliharaan Peralatan dan SOP Sterilisasi Peralatan

yang perlu sterilisasi tersedia, dan jadwal pemeliharaan alat
belum ada

Pemeliharaan sarana dan sterilisasi alat belum sepenuhnya

dilakukan sesuai SOP

Tersedia Ada SOP Penyusunan Rencana Layanan Medis dan

SOP Penyusunan Rencana Layanan Terpadu

Setiap petugas mengetahui kebijakan dan prosedur serta

menerapkan dalam penyusunan rencana terapi atau rencana
layanan dan sudah disosialisasikan

Belum sepenuhnya ada evaluasi kesesuaian pelaksana terapi Melaksanakan evaluasi antara rencana terapi dengan rencan asuhan
atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Belum sepenuhnya ada ketidaksesuaian antara rencana Melakukan tindak lanjut dan kesesuaian antara rencana layanan
layanan dengan kebijakan dan prosedur dengan kebijakan dan prosedur

belum ada ketidaksesuaian dalam evalusi Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut

Pasien dilibatkan dalam menyusun rencana layanan

Ada rencana layanan dengan penulisan SOAP di rekam medis

Ada Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan

kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien dalam rekam medis berupa SOAP

Tersedia SK tentang Hak dan Kewajiban Pasien yang memuat Penambahan Tenaga Profesional sesuai Profesi masing-masing
hal untuk memilih tenaga kesehatan jika memungkinkan tetapi
tenaga profesional masih terbata

Layanan dilakukan untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh

tenaga kesehatan dan terdapat SOAP

Ada waktu tanggap layanan di tiap unit layanan

Waktu tanggap layanan dipertimbangkan dengan jumlah

ketenagaan di puskesmas
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Adanya penyampaian informasi pada pasien

Ada penyuluhan dan edukasi serta ada pelayanan informasi

obat
Pencatatan rekam medis dilaksanakan dengan SOAP

Rencana layanan pendidikan / penyuluhan pasien diatur dalam

prosedur

Adanya prosedur penyampaian informasi yang dilaksanakan

dan disosialisikan

Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan

tertentu yang berisiko

Tersedia SOP Informed Consent dan sudah disosialisasikan

Ada dokumentasi informed consent pada rekam medis

Ada evaluasi informed consent tapi belum dilakukan tindak Melakukan tindak lanjut evaluasi informed consent
lanjut

Tersedia SOP Rujukan dam jejaring yang jelas untuk merujuk

Ada rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk

menjamin kelangsungan layanan
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Terdapat SOP Persiapan Pasien Rujukan dan disosialisasikan

Tersedia MOU dengan Fasilitas kesehatan lain untuk merujuk

Adanya formulir persetujuan rujukan

Adanya penyampaian informasi tentang rujukan pada saat

pengisian informed consent persetujuan dirujuk

Adanya MOU kerja sama dengan fasilitas kesehatan lain

Adanya buku ekspedisi rujukan jika merujuk ke fasilitas

pelayanan lain

Terdapat resume klinis

Resume klinis diisi dengan lengkap

Resume klinis diisi dengan lengkap

 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Adanya buku ekspedisi rujukan

Dilakukan monitor sesuai kompetensi petugas saat merujuk

Tersedia Pedoman Pelayanan Klinis dan SOP Pelayanan Klinis

Prosedur pelayanan klinis mengacu pada referensi

SOP dilaksanakan sesuai dengan pedoman

Layanan berdasarkan rencana layanan SOAP

SOAP ditulis dalam rekam medis

Adanya pencatatan SOAP dalam rekam medis

Perubahan dicatat dalam rekam medis

Pasien diberikan informasi sebelum tindakan yang akan

dilakukan dan didokumentasikan dalam informed consent

Belum adanya banner/leaflet mengenai kasus-kasus gawat Membuat banner/papan pengumuman mengenai kasus-kasus gawat
darurat yang biasa terjadi darurat yang biasa terjadi
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Tersedia SK dan SOP Penanganan Pasien Gawat Darurat dan

sudah disosialisasikan

Tersedia SK dan SOP Penanganan Pasien Berisiko Tinggi dan

sudah disosialisasikan

Sudah tersedia MOU dengan saranan kesehatan lain

Tersedia SOP dan Panduan Kewaspadaan Universal, tetapi Mensosialisasikan SOP dan Panduan Kewaspadaan Universal
belum disosialisasikan

Tersedia SOP dan SK Penggunaan dan Pemberian Obat

dan/atau Cairan Intravena

Ada monitoring untuk pemberian obat/cairan intravena

Sudah ada indikator tetapi belum dilakukan tindak lanjut Melakukan tindak lanjut untuk indikator

Belum dilakukan pemantauan dan penilaian untuk bulan Melakukan pemantauan dan penilaian untuk bulan selanjutnya
selanjutnya

Ada bukti data tentang pencapaian tujuan dan pelaksanaan Melengkapi Data agar dapat mengetahui pencapaian hasil
layanan klinis namun belum lengkap

Belum dilakukan analisis untuk bulan berikutnya Melakukan analisis untuk bulan berikutnya
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Sudah ada indikator tetapi belum dilakukan tindak lanjut Melakukan tindak lanjut untuk indikator

Tersedia SK dan SOP Identifikasi Penanganan Keluhan

Tersedia SOP Tindak Lanjut/Penanganan Keluhan

Belum adanya tindak lanjut mengenai keluhan pasien/keluarga Melakukan tindak lanjut mengenai keluhan pasien/keluarga

Sudah terdokumentasi tetapi belum dilakukan tindak lanjut Melakukan tindak lanjut

Sudah adanya SOP dan SK untuk menghindari pengulangan

yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan

Tersedia SK dan SOP Layanan Klinis yang Menjamin

Kesinambungan Layanan
Masih ditemukan pengulangan yang tidak perlu Mengevaluasi agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Tersedia SK dan SOP Penolakan Pasien Untuk Menolak atau

tidak Melanjutkan Pengobatan

Petugas memberitahukan kepada pasien dan keluarga tentang

konsekuensi jika menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Petugas memberitahukan pasien dan keluarganya tentang

tanggung jawab mereka berkaitan dengan menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.

Tersedia SK Jenis-Jenis Sedasi/Anestesi Lokal yang dapat

dilakukan di Puskesmas
Tersedia SK Tenaga Kesehatan yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi/asnestesi lokal dan dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
Sudah ada SOP dan SK pelaksanana anestesi lokal dan sedasi

Belum dilakukan monitoring untuk pemberian anestesi lokal Membuat form monitoring dan melakukan monitoring untuk
dan sedasi pemberian anestesi lokal dan sedasi

Untuk jenis Anestesi sudah ditulis tetapi untuk penulisan Melengkapi penulisan untuk teknik anestesi
teknik anestesi belum dilakukan

Dokter atau Dokter gigi belum melakukan kajian pembedahan Melakukan kajian pembedahan sebelum melaksanakan pembedahan

Dokter atau Dokter gigi belum melakukan kajian pembedahan Melakukan rencana asuhan pembedahan

Dokter atau Dokter Gigi menjelaskan manfaat dan resiko

kepada pasien/keluarga dan sudah terdokumentasi dalam
rekam medis/informed consent
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Tersedia SOP Informed Consent dan Dokter atau Dokter Gigi

melakukan persetujuan tindakan

Sudah ada SOP Prosedur pembedahan

Laporan hasil pembedahan ditulis dalam rekam medis namun Menulis laporan hasil pembedahan untuk semua pasien
belum semua pasien ditulis
Belum dilakukan monitoring fisiologis Melakukan monitoring fisiologis

Sudah adanya penyusunan dan pelaksanaan layanan Melakukan penyusunan dan pelaksanaan layanan
penyuluhan kesehatan tetapi belum sepenuhnya dilaksanakan

Pedoman/materi belum lengkap Melengkapi pedoman/materi mengenai penyakit, penggunaan obat,

aspek etika di Puskesmas

Sudah ada media penyuluhan tapi untuk yang tidak bisa Membuat metode dan media penyuluhan bagi pasien yang tidak bisa
membaca belum ada metode dan media penyuluhan membaca

Belum adanya penilaian dan evaluasi terhadap efektivitas Melakukan penilaian dan evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
penyampaian informasi informasi

Tersedia SOP Pemesanan, Penyiapan, Distribusi dan

Pemberian Makanan Pada Pasien Rawat Inap
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Belum dilakukan pemesanan oleh pasien Melakukan pemesanan dan dicatat

Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi tetapi belum Mendokumentasikan pelaksanaan SOP
ada bukti pelaksanaan SOP
Belum adanya variasi pemilihan makanan Membuat menu variasi pemilihan makanan

Petugas gizi memberikan edukasi pada keluarga mengenai Mendokumentasikan Petugas gizi memberikan edukasi pada keluarga
pembatasan diit, belum ada bukti pencatatan mengenai pembatasan diit

Tersedia SOP Penyiapan makanan dan distribusi makanan tapi Membuat standar baku untuk menyiapkan makanan
belum sesuai standar baku

Makanan sudah disimpan tapi belum sesuai standar baku Membuat standar baku untuk menyimpan makanan

Distribusi makanan sudah tepat tetapi belum memenuhi Melakukan pemenuhan permintaan dan atau kebutuhan khusus
permintaan dan atau kebutuhan khusus

Belum ada bukti pelaksanaan kajian awal nutrisi Mendokumentasikan kajian awal nutrisi

Belum adanya pencatatan dalam rekam medis Mendokumentasikan kajian awal nutrisi

Bukti monitoring belum dicatat dalam rekam medis Mendokumentasikan asuhan gizi dalam rekam medis

Belum adanya pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi Mendokumentasikan/melakukan pencatatan asuhan gizi dalam rekam
medis
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Tersedia SOP Pemulangan Pasien dan Tindak Lanjut Pasien

Tersedia SK Penetapan Penanggung Jawab dalam Pemulangan Melakukan tindak lanjut dari proses pemulangan
Pasien

Tersedia kriteria pemulangan dan tindak lanjut pasien Melakukan tindak lanjut pasien

Tercatat dalam rekam medik Melakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang
dirujuk kembali

SOP Alternatif Penanganan Pasien yang Memerlukan Rujukan

Tetapi Tidak Mungkin dilakukan belum tersedia

Masih ada beberapa petugas yang belum memberikan Mensosialisasikan kepada Petugas tersebu agar memberikan
informasi mengenai tindak lanjut informasi mengenai tindak lanjut kepada pasien

Petugas sudah menyampaikan tetapi belum dilakukan Membuat form mengenai penilaian apakah pasien paham atau tidak
penilaian apakah pasien paham atau tidak

Belum dilakukan evaluasi secara periodik Melakukan evaluasi secara periodik

 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ada bukti dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien

Petugas memberikan informasi yang memadai

Belum sesuai antara kriteria dengan SOP rujukan Menyesuaikan antara kriteria dengan SOP rujukan

Melakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga

 BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan

Puskesmas : Sarang 1
Kab./Kota : Rembang
Tanggal :
Surveior :

SKOR SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN
8.1.1 EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan 10
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas 10
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh 10
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan 10
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman

Jumlah 40 0 0.00%
8.1.2 EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 10
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan 10
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala 10
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan 10
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
 SKOR SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur 10
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)

EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk 10

pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan 10
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap 10
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan 10
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di 10
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut 10
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur

Jumlah 110 0 0.00%

8.1.3 EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu 10

yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil 10
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam 10
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien

Jumlah 30 0 0.00%
 SKOR SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN
8.1.4 EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk 10
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai 10
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa 10
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang 10
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi 10
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring

Jumlah 50 0 0.00%

8.1.5 EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan 10

lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, 10
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi 10
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang 10
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label 10
secara lengkap dan akurat

Jumlah 50 0 0.00%

8.1.6 EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan 10

nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
 SKOR SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan 10
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh 10
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi 10
berkala seperlunya

Jumlah 40 0 0.00%
8.1.7 EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur 10
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi 10
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 10
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan 10
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal 10
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan 10
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 10

pemantapan mutu internal dan eksternal

Jumlah 70 0 0.00%
 SKOR SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN
8.1.8 EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan 10
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.

EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program 10

keselamatan di Puskesmas

EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan 10

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis 10

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak 10
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk 10
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat 10
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.

Jumlah 70 0 0.00%

8.2.1 EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk 10

menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan 10
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 10
jawab
 SKOR SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang 10
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama 10
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat 10
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10
kesesuaian peresepan dengan formularium.

Jumlah 80 0 0.00%

8.2.2 EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak 10

memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang 10
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi 10
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, 10
pemesanan, dan pengelolaan obat

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak 10

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap 10
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
 SKOR SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak 10
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan 10
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan 10
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat

Jumlah 90 0 0.00%
8.2.3 EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat 10

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan 10

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai 10
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi 10
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang 10
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang 10

penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur 10
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai 10

kebijakan dan prosedur.
 SKOR SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN

Jumlah 80 0 0.00%
8.2.4 EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping 10
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan 10
dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 10
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD 10

ditindaklanjuti dan didokumentasikan

Jumlah 40 0 0.00%

8.2.5 EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi 10

dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC 10
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang 10
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian 10
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah 40 0 0.00%
8.2.6 EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit 10
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
 SKOR SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan 10
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti 10

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak

Jumlah 30 0 0.00%

8.3.1 EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi 10 10

standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan 10 10
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.

Jumlah 20 20 100.00%

8.3.2 EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang 10 10

mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari 10 10
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang 10 10
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang 10 10
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
 SKOR SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang 10 10
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)

EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan 10 10

radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan 10 10
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya

Jumlah 70 70 1

8.3.3 EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan 10 10

pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan 10 10
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman 10 10
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, 10 10
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat 10 10
untuk memenuhi kebutuhan pasien

Jumlah 50 50 100.00%
8.3.4 EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang 10 10
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil 10 10
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan 10 10
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
 SKOR SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN

Jumlah 30 30 100.00%
8.3.5 EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan 10 10
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan 10 10

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing 10 10

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan 10 10
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak 10 10
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk 10 10
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan

Jumlah 60 60 100.00%
8.3.6 EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua 10 10
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan 10 10
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan 10 10
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara 10 10
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara 10 10
lengkap dan akurat

Jumlah 50 50 100.00%
8.3.7 EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan 10 10
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh 10 10
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi 10 10
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
 SKOR SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi 10 10
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi 10 10
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau 10 10
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan

Jumlah 60 60 100.00%
8.3.8 EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk 10 10
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi 10 10

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk 10 10
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan 10 10
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk 10 10
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.

Jumlah 50 50 100.00%

8.4.1 EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi 10

diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi 10
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan 10

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
 SKOR SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN

Jumlah 30 0 0.00%

8.4.2 EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses 10

petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang 10
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi 10
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut 10
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi

Jumlah 40 0 0.00%
8.4.3 EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi 10
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan 10
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan 10

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.

Jumlah 30 0 0.00%

8.4.4 EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, 10

pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut 10
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan 10
rekam medis
 SKOR SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN

Jumlah 30 0 0.00%
8.5.1 EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas 10
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas 10
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah 10
listrik/api apabila terjadi kebakaran

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, 10

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan 10

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil 10
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.

Jumlah 60 0 0.00%
8.5.2 EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 10
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 10

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan 10
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan 10

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
 SKOR SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN

Jumlah 40 0 0.00%

8.5.3 EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin 10

lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung 10
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, 10
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak 10
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.

Jumlah 40 0 0.00%

8.6.1 EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk 10

memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang 10

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap 10
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, 10
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah 40 0 0.00%

8.6.2 EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang 10

ada di Puskesmas
 SKOR SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola 10
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, 10
testing, dan perawatan secara rutin

EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut 10

didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 10
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan

Jumlah 50 0 0.00%

8.7.1 EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis 10

di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk 10
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang 10
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan 10
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi

Jumlah 40 0 0.00%

8.7.2 EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga 10

kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut 10
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan 10
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis

Jumlah 30 0 0.00%
 SKOR SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN
8.7.3 EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang 10
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas 10

bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti 10
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan 10

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah 40 0 0.00%

8.7.4 EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan 10

pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang 10

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi 10

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
 SKOR SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN

Jumlah 40 0 0.000%

Total Skor 390

Total EP 1720

CAPAIAN 22.67%
VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis ( MPLK )
FAKTA DAN ANALISIS
SK tentang Jenis-Jenis Pemeriksaan Laboratorium yang
tersedia dan SOP Pemeriksaan Laboratorium yang dapat
dilakukan di Puskesmas masih perlu ditingkatkan
Jenis dan jumlah petugas Kesehatan sesuai kualifikasi dan
kompetensi (Pola ketenagaan) sesuai kebutuhan , namun
jadwal jam buka pelayanan diluar jam kerja perlu diatur
Pemeriksaan Laboratorium dilayani oleh D-III Analis
Kesehatan namun belum ada bukti pelatihan periodik untuk Laboratorium untuk memelihara kompetensi nya
menjaga kompetensi.
Belum ada bukti semua Pembacaan hasil dilakukan oleh
tenaga yang berpengalaman
SK dan SOP Permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen belum
terdokumentasikan secara periodik
SOP Pemeriksaan Laboratorium perlu disempurnakan
SOP dan dilakukan pemantauan secara berkala belum
seluruhnya terdokumentasikan secara periodik
SOP belum semua dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
REKOMENDASI
Jenis-Jenis Pemeriksaan Laboratorium yang tersedia dan SOP
Pemeriksaan Laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas
masih perlu ditingkatkan
Atur jadwal petugas laboratorium diluar jam kerja
Perlu ada rencana dan pelatihan secara periodik petugas
Perlu bukti semua Pembacaan hasil dilakukan oleh tenaga yang
berpengalaman
SK dan SOP Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpan spesimen didokumentasikan secara
periodik
Penyempurnaan SK Pemeriksaan Laboratorium perlu
disempurnakan dan ditingkatkan jenis pemeriksaannya
SOP dan pemantauan secara berkala perlu didokuentasikan secara
periodik
Semua SOP dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
penyerahan hasil pemeriksaan
 FAKTA DAN ANALISIS
SOP dan SK Pemeriksaan di luar jam kerja belum diatur
secara periodik
Perlu penyempurnaan SOP dan SK Pemeriksaan yang
Berisiko Tinggi dan dilakukan diruangan khusus
TB,HIV/AIDS,dll
SOP Kesehatan dan Keselamatan Kerja dan Alat Pelindung
Diri bagi Petugas Laboratorium perlu disempurnakan
SOP belum sempurna dan belum semua dilakukan
pemantauan terhadap APD
SOP Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun, dan
Limbah Medis Hasil Pemeriksaan Laboratorium perlu
penyempurnaan dan dilaksanakan secara periodik
Tersedia SOP Pengelolaan Reagen di Laboratorium
Sudah ada SOP dan dilakukan pemantauan namun belum
dilakukan tindak lanjut pengelolaan limbah medis
SK Penetapan waktu laporan hasil pemeriksaan perlu
ditetapkan dan disosialisasikan kepada semua petugas
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
Laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat ditetapkan
dan disosialisasikan kepada semua petugas
Belum semua dilakukan pemantauan pelaporan hasil
pemeriksaan Laboratorium
REKOMENDASI
Pemeriksaan di luar jam kerja perlu diatur secara periodik
Penyempurnaan SOP dan SK Pemeriksaan yang Berisiko Tinggi
dan dilakukan diruangan khusus TB,HIV/AIDS, dilakukan secara
periodik
Penyempurnaan SOP Kesehatan dan Keselamatan Kerja dan Alat
Pelindung Diri bagi Petugas Laboratorium dilakukan secara
periodik
Lakukan penyempurnaan dan ketersediaan APD di Laboratorium
dan lakukan pemantauan penggunaan APD
Lakukan Penyempurnaan dan pelaksanaan SOP Pengelolaan Bahan
Berbahaya dan Beracun, dan Limbah Medis Hasil Pemeriksaan
Laboratorium secara periodik yang terdokumentasi
SOP pengelolaan Reagen perlu didokumentasikan secara periodik
Membuat evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan limbah medis
Waktu laporan hasil pemeriksaan yang ditetapkan diketahui semua
petugas
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemerksaan untuk pasen
urgen/gawat darurat perlu disempurnakan dan disosialisakan kepada
semua petugas
Lakukan pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboraratorium
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Belum ada bukti semua proses kolaboratif dalam Semua proses kolaboratif dalam penyusunan prosedur pelaporan
penyusunan prosedur pelaporan hasil kritis hasil kritis terdokumentasikan

Tersedia prosedur penetapan nilai ambang kritis namun Prosedur penetapan nilai ambang kritis harus dievaluasi secara
harus dievaluasi secara periodik periodik
Tersedia penetapan oleh siapa dan kepada siapa hasil kritis Penetapan oleh siapa dan kepada siapa hasil kritis harus
harus disampaikan namun harus disosialisasikan agar semua disampaikan dan disosialisasikan agar semua petugas mengetahui
petugas mengetahui
Belum semua dilakukan pencatatan dalam rekam medis Lakukan pencatatan pada rekam medis

Belum semua dilakukan monitoring dan tindak lanjut Semua dilakukan monitoring dan tindak lanjut penyampaian hasil
penyampaian hasil kritis kritis

Walaupun Tersedia SK Reagensia Esensial dan Bahan Lain Lakukan penyempurnaan SK Reagensia Essensial dan Bahan lain
yang Harus Tersedia namun belum semua dan periodik yang harus tersedia secara periodik
Walaupun Tersedia SK Reagensia Esensial dan Bahan Lain Lakukan penyempurnaan SK Reagensia Esensial dan Bahan Lain
Tersedia namun belum semua dan periodik Tersedia namun belum semua dan periodik

Walaupun Tersedia SOP Penyimpanan dan Distribusi Lakukan penyempurnaan SOP Penyimpanan dan Distribusi Reagen
Reagen namun belum semua dan periodik namun belum semua dan periodik

Walaupun Tersedia pedoman tertulis dan ada evaluasi Lakukan penyempurnaan pedoman tertulis dan ada evaluasi
reagensia dan bukti tindak lanjut perlu penyempurnaan dan reagensia dan bukti tindak lanjut perlu penyempurnaan dan periodik
periodik

Reagen diberi label secara lengkap dan akurat Pemasangan label reagen secara lengkap dan akurat perlu
ditingkatkan

Tersedia SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil Lakukan penyempurnaan SK rentang nilai yang menjadi rujukan
pemeriksaan laboratorium namu perlu dievaluasi secara hasil pemeriksaan laboratorium secara periodik
periodik
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Form laporan sudah memuat catatan klinis perlu Lakukan penyemurnaan catatan klinis secara periodik
disempurnakan

Sudah adanya form laporan rentang nilai dari laboratorium Form laporan rentang nilai Laboratorium luar perlu disempurnakan
luar yang dibuktikan dengan Form dan MOU yang secara periodik
disempurnakan secara periodik
Belum semua dilakukan evaluasi dan revisi secara berkala Mengevaluasi rentang nilai dan merevisi secara berkala

Tersedia SK dan SOP pengendalian mutu pelayanan

laboratorium
Tersedia SOP kalibrasi tetapi belum semua alat dilakukan Melakukan kalibrasi alat kesehatan secara berkala, dan catat dalam
kalibrasi alat secara berkala rencana maupun dalam register kalibrasi alat laboratorium

Belum ada bukti dokumentasi semua alat dikalibrasi Melakukan pendokumentasian berupa bukti pengkalibrasian bahwa
alat sudah dikalibrasi
Belum semua alat dilaksanakan perbaikan karena alat belum Melakukan kalibrasi alat dan perbaikan alat
dikalibrasi
Belum semua pelayanan laboratorium dilakukan PME dan Melakukan PME dan PMI dan tindak lanjut pelaksanaan PME dan
PMI sehingga belum ada bukti pelaksanaan PME dan PMI PMI

Tersedia SOP Rujukan Laboratorium

Belum adanya PME dan PMI sehingga belum ada bukti dan Melakukan pelaksanaan PME dan PMI lalu mendokumentasikannya
belum terdokumentasi
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Walaupun Tersedia KAK Program keselamatan/keamanan Perlu pemahaman KAK Program keselamatan/keamanan
laboratorium namun semua petugas belum memahami laboratorium secara periodik dievaluasi
secara baik dan perlu dilakukan evaluasi periodik

Walaupun Tersedia KAK Keselamatan/keamanan Perlu pemahaman KAK Program keselamatan/keamanan

laboratorium namun perlu pemahaman dan perbaikan laboratorium secara periodik dievaluasi
periodik
Walaupun Tersedia SOP Pelaporan program keselamatan Pemahaman terhadap Pentingnya pelaporan Keselamatan dan
dan pelaporan insiden namun perlu pemahaman dan evaluasi pelaporan insiden perlu ditingkatkan
secara periodik

Walaupun Tersedia SK dan SOP Penanganan dan Perlu pemahaman substansi dari SOP Penanganan pembuangan
pembuangan bahan berbahaya, namun pemahaman terhadap bahan berbahaya, laboratorium secara periodik dievaluasi
substansi perlu ditingkatkan
Belum semua dilakukan identifikasi, analisis dan tindak Melakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut untuk
lanjut keselamatan di Laboratorium keselamatan di Laboratorium
Tersedia SOP tetapi staf laboratorium belum semua staf laboratorium melakukan orientasi dan mensosialisasikan
melaksanakan program orientasi kepada petugas kesehatan lainnya

Staf laboratorium belum semua mendapatkan Petugas lab diikutkan pelatihan penggunaan bahan berbahaya yang
pelatihan/pendidikan untuk penggunaan bahan berbahaya baru dan mensosialisasikan kepada tenaga kesehatan lainnya

Walaupun Tersedia SOP penilaian, pengendalian,
penyediaan dan penggunaan obat. Namun pemahaman
terhadap SOP perlu ditingkatkan
Walaupun Tersedia SOP Penyediaan dan penggunaan obat
namun penempurnaan perlu dilakukan secara periodik
Tersedia SK penanggung jawab obat
SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat.
Namun pemahaman terhadap SOP perlu ditingkatkan
SOP Penyediaan dan penggunaan obat namun penempurnaan perlu
dilakukan secara periodik
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Tersedia SK dan SOP Penyediaan obat yang menjamin

ketersediaan obat

Tersedia SK Pelayanan obat 24 jam

Tersedia formularium obat

Belum adanya evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat Melakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan formularium secara lengkap

Belum adanya evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian Melakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan
peresepan dengan formularium formularium

Tesedia SK persyaratan petugas yang berhak memberi resep

Tersedia SK persyaratan petugas yang berhak menyediakan

obat

Sudah adanya pelatihan bagi petugas yang diberi

kewenangan menyediakan obat

Tersedia SK dan SOP Peresepan, pemesanan dan

pengelolaan obat

Tersedia SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang

kedaluwarsa kepada pasien

Dilakukan pengawasan penggunaan dan pengelolaan obat

oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Tersedia SK dan SOP peresepan psikotropika dna narkotika

Tersedia SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri

oleh pasien/keluarga

Adanya pengawasan dan pengendalian obat psikotropika

dan narkotika

Tersedia SOP Penyimpanan obat

Terdapat tempat penyimpanan obat

Tersedia SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan

Tersedia SOP pemberian informasi penggunaan obat

Aadanya bukti atau pendokumentasian pemberian informasi

penggunan obat

Adanya bukti atau pendokumentasian petunjuk

penyimpanan obat dirumah
Tersedia SOP dan SK penanganan obat kadaluwarsa/rusak

SOP sudah tersedia dan ada bukti pelaksanaan penanganan

obat kadaluwarsa/rusak
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Tersedia SOP pelaporan efek samping obat

Sudah didokumentasikan tentang efek samping obat dalam

rekam medis
Tersedia SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
samping obat, KTD

Sudah adanya pendokumentasian dan tindak lanjut kejadian

efek samping obat dan KTD

Tersedia SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan

pemberian obat dna KNC

Adanya pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

sesuai dengan waktu yang ditentukan

Tersedia SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan

Belum sepenuhnya ada laporan dan bukti perbaikan Melakukan laporan dan bukti perbaikan

Tersedia SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di

unit kerja
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Tersedia SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di

unit pelayanan

Tersedia SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit

kerjadan sudah dilakukan monitoring dan tindak lanjut

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tersedia SK dan standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi

Tersedia standarisasi kode klasifikasi diagnosis 10 besar

penyakit)

Tersedia pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan

dalam pelayanan
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Tersedia SK dan SOP Akses terhadap rekam medis

Tersedia akses sesuai dengan tugas dan tanggung jawab

Sudah terdokumentasi sosialisasi SK dan SOP akses

terhadap rekam medis

Hak sudah mempertimbangkan kerahasiaan dan keamanan

informasi

Tersedia SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi

Tersedia SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem

pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis

Tersedia SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan Rekam medis yang melebihi masa retensi harus dimusnahkan sesuai
penyimpanan dan masa retensi rekam medis namun belum dengan SOP
dilaksanakan sesuai masa retensi,yang lebih dari 10 tahun
masih tersimpan

Tersedia SK isi rekam medis

Belum ada bukti semua dilakukan penilaian dan tindak Semua penilaian tindak lanjut kelengkanan dan ketepatan isi rekam
lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis medis dilakukan dan terdokumentasi
Tersedia SOP kerahasiaan rekam medis
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Belum tersedia bukti semua pelaksanaan dan pemantauan Semua pelaksanaan dan pemantauan lingkungan fisik Puskesmas di
lingkungan fisik Puskesmas dokumentasikan
Belum ada bukti semua pelaksanaan dan pemantauan serta Semua pelaksanaan dan pemantauan serta tindak lanjut instalansi
tindak lanjut instalansi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain secara periodik di
sistem lain secara periodik di dokumentasikan dokumentasikan

Walaupun tersedia SOP terjadi kebakaran, ketersediaan SOP terjadinya kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan
APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran namun
kebakaran namun pelaksanaan belum secara periodik pelaksanaan dilaksanakan secara periodik
Tersedia SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
sarana dan peralatan belum secara periodik peralatan belum secara periodik

Belum adanya bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, Melakukan pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
perbaikan alat alat

Belum adanya dokumentasi pelaksanaan, pemantauan, Melakukan pelaksanaan, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
pemeliharaan dan perbaikan dan mendokumentasikannya

WalaupunTersedia SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, WalaupunTersedia SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya namun penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya namun perlu
perlu pemahaman dan penyempurnaan pemahaman dan penyempurnaan

Walaupun Tersedia SK dan SOP pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya namun perlu pemahaman
dan penyempurnaan
Belum dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap penanganan bahan berbahaya
SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
namun perlu pemahaman dan penyempurnaan
Melakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penanganan bahan berbahaya

Belum dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut Melakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
terhadap penanganan limbah berbahaya penanganan limbah berbahaya
 FAKTA DAN ANALISIS
Rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang
aman belum lengkap tersedia
Walaupun Tersedia SK penanggung jawab pengelolaan
keamanan fisik Puskesmas namun pemahaman dan
penguasaan pentingnya lingkungan fisik yang aman perlu
ditingkatkan
Tersedia rencana program keamanan lingkungan fisik
Puskesmas perlu dipahami secara menyeluruh
Belum dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program tersebut.
Tersedia SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat
yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
Tersedia SOP sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan
Belum dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
prosedur secara berkala
SOP tentang bantuan peralatan sudah ditetapkan, namun
perlu peningkatan pemahaman petugas
Tersedia daftar inventarisasi peralatan yang ada di
Puskesmas perlu penyempurnaan dan pemahaman
REKOMENDASI
Perlu tersedia secara periodik progrm untuk menjamin lingkungan
fisik yang aman
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan fisik Puskesmas
perlu peningkatan pemahaman dan penguasaan pentingnya
lingkungan fisik yang aman
Perlu penyempurnaan rencana program keamanan lingkungan fisik
Melakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program tersebut.
Perlu penyempurnaan dan penigkatan pemahaman terhadap SK dan
SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih
lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
Melakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara
berkala
Perlu peningkatan pemahaman petugas terhadap bantuan peralatan
yang sudah ditetapkan
Sempurnakan daftar inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas
perlu penyempurnaan dan pemahaman
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Tersedia SK penanggung jawab pengelola tetapi dipahami Tingkatkan pemahaman penanggung jawab tentang pentingnya
bahwa kalibrasi perlu periodik dievaluasi kalibrasi

Tersedia SOP kontrol peralatan, testing dan perawatan rutin SOP kontrol peralatan, testing dan perawatan rutin hanya terhadap
hanya terhadap alat baru yang dijamin distributor perlu alat baru yang dijamin distributor perlu penyempurnaan
penyempurnaan
Belum terdokumentasinya hasil pemantauan Mendokumentasikan hasil pemantauan

Tersedia SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak Pahami dan sempurnakan secara periodik

Tersedia penghitungan kebutuhan tenaga klinis di

Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi

Tersedia SOP kualifikasi tenaga untuk memberikan

pelayanan yang sesuai dengan kewenangan

Tersedia SOP kredensial namun pemahaman terhadap
pentingnya kredensil pelu ditingkatkan
Sudah ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga
klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi namun
pelaksanaannya perlu konsisten
pemahaman terhadap pentingnya kredensil pelu ditingkatkan
upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi namun pelaksanaannya perlu konsisten

Belum semua dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Perlu evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan
yang memberikan pelayanan klinis secara berkala pelayanan klinis secara berkala

Belum semua dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi secara
hasil evaluasi periodik
Tersedia SK keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis SK keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam
dalam peningkatan mutu klinis namun pemahaman nya perlu peningkatan mutu klinis namun pemahaman nya perlu ditingkatkan
ditingkatkan
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Walaupun Tersedia adanya bukti penyediaan peluang bukti penyediaan peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang kesehatan yang memberikan pelayanan klinis perluditingkatkan
memberikan pelayanan klinis namun perlu pemahaman dan pemahaman dan sosialisasi
sosialisasi
Walaupun Manajemen Puskesmas mendukung untuk Perlu komitmen Manajemen Puskesmas mendukung untuk petugas
petugas mendapatkan pelatihan/pendidikan namun rencana mendapatkan pelatihan/pendidikan namun rencana kegiatan belum
kegiatan belum ada bukti ada bukti
Walaupun Tersedia SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan dan ada
dan pelatihan dan ada bukti pelaksanaan evaluasi namun bukti pelaksanaan evaluasi namun pemahaman dan penyempurnaan
pemahaman dan penyempurnaan perlu dilakukan perlu dilakukan

Walaupun Sudah ada pendokumentasian pelaksanaan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan
kegiatan pendidikan dan pelatihan namun pemahanan dan namun pemahanan dan pelaksanaan secara periodik perlu
pelaksanaan secara periodik perlu ditingkatkan ditingkatkan

Tersedia uraian tugas

Tersedia SK tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan

untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus tetapi belum dilaksanakan

Belum adanya bukti penilaian tenaga kesehatan yang sudah Mendokumentasikan bukti penilaian tenaga kesehatan yang sudah
dilakukan kredensial dilakukan kredensial

Belum adanya evaluasi dan tindak lanjut terhadap Melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
kesehatan
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselaman

Puskesmas : Sarang 1
Kab./Kota : Rembang
Tanggal :
Surveior :

SKOR SKOR
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN
9.1.1 EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam 10 10
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu 10 10
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan 10 2
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis 10
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi 10

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).

EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 10

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC 10
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam 10
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya 10
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
 SKOR SKOR
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya 10
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah 100 22 22.00%

9.1.2 EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku 10
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.

EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien 10

diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam 10
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan

Jumlah 30 0 0.00%

9.1.3 EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup 10

untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu 10
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan 10

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah 30 0 0.00%

9.2.1 EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses 10

pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
 SKOR SKOR
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen 10
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen 10
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 10
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 10
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 10
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 10

kegiatan perbaikan pelayanan klinis

Jumlah 70 0 0.00%

9.2.2 EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan 10

dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan 10
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan 10
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan 10
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis 10
sesuai dengan prosedur

Jumlah 50 0 0.00%
9.3.1 EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu 10
layanan klinis yang telah disepakati bersama
 SKOR SKOR
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan 10
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis 10
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- 10

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran

Jumlah 40 0 0.00%

9.3.2 EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis 10

dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan 10
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki

EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan 10

tenaga profesi kesehatan yang terkait

Jumlah 30 0 0.00%
9.3.3 EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 10
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 10

pasien didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 10
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah 30 0 0
 SKOR SKOR
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN
9.4.1 EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 10
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan 10

klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung 10
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan 10
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun

Jumlah 40 0 0
9.4.2 EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan 10
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan 10
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah 10
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan 10
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan 10
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk 10
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk 10
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan

EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil 10

pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah 80 0 0
 SKOR SKOR
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN PROSENTASE
MAKSIMAL CAPAIAN
9.4.3 EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah 10
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian 10
dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk 10
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap 10
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah 40 0 0
9.4.4 EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 10
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu 10
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 10

sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan 10
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Jumlah 40 0 0

Total Skor 22

Total EP 580

CAPAIAN 3.79%
IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Tersedia SK kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan

mutu klinis dan keselamatan pasien

Ada SK penetapan indikator-indikator mutu/kinerja klinis

Belum adanya bukti melakukan pengumpulan data, Melakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan
analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara secara berkala.
berkala, baru beberapa bulan saja
Belum melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil Melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian
monitoring dan penilaian mutu klinis. mutu klinis dan dirapatkan bersama Kepala Puskesmas dan Tenaga Kesehatan
pemberi layanan klnis serta didokumentasikan

Belum dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Membuat identifikasi dan mendokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun
(KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
Nyaris Cedera (KNC).

Ada SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.

Belum semua dilakukan analisis dan tindak lanjut Semua kejadian KTD ,KTC,KPC,KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut

Panduan manajemen risiko klinis sudah ditetapkan serta
bukti identifikasi risiko, namun analisis dan tindak lanjut
risiko belum dilakukan (FMEA)
Belum semua dilakukan analisa risiko yang mungkin
terjadi sehingga dapat dilakukan upaya minimalisasi
Lakukan analisis dan tindak lanjut semua risiko.termasuk solusinya melalui
FMEA
Semua kejadian KTD ,KTC,KPC,KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut
untuk meminimalisasi
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Belum dilakukan analisa risiko kejadian KTD, KTC, KPC

dan KNC

Ada Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self

evaluation, peer review) terhadap perilaku petugas klinis

Belum semua Kebijakan yang menetapkan tata nilai Lakukan semua kebijakan dan tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasein
budaya mutu dan keselamatan pasien
Ada bukti indikator perilaku untuk menilai perilaku Semua petugas harus terlibat dan mendapat informasi tentang indikator perilaku
pemberi layanan klinis yang tertulis, namun sosialisasi dan pemberi layanan klinis
penerapannya masih belum semua dilakukan

Rencana peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien disediakan
hanya tersedia untuk kegiatan rutin

Dalam proses penyusunan untuk perbaikan Menyusun program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis

Belum disusun dievalusi dan melakukan tindak lanjut Menyusun evaluasi dan melakukan tindak lanjut

Belum adanya Kebijakan penetapan area prirotias dengan Menyusun Kebijakan penetapan area prirotias dengan mempertimbangkan 3 H +
mempertimbangkan 3 H + 1 P 1P
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Terdapat dokumen penggalangan komitmen dan sosialisasi

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Hasil wawancara dan penelusuran, tenaga klinis dan

manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Belum melakukan penetapan area prioritas dan belum Melakukan penetapan are prioritas dan membuat Keputusan Kepala Puskesmas
adanya Keputusan Kepala Puskesmas tentang area prirotias tentang area prirotias

Belum adanya Rencana program peningkatan mutu klinis Menyusun Rencana program peningkatan mutu klinis pada area prioritas
pada area prioritas

Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis belum Menyusun program perbaikan pelayanan klinis dan didokumentasikan
melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis,
program belum disusun

Belum adanya evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan Melaksanakan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan
perbaikan pelayanan klinis klinis

Ada SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi,

gizi, dsb)

Ada Standar yang disusun berdasarkan acuan yang jelas

Ada dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan

standar
Ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis

Ada penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai Mendokumentasikan penyusunan standar/prosedur layanan klinis
dengan prosedur tetapi belum didokumentasikan

Ada SK tentang indikator mutu layanan klinis

 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien

Belum dilakukan pengukuran mutu layanan klinis Melakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien,
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial
infeksi nosokomial

Belum dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator Melakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien secara
keselamatan pasien secara berkala sebagaimana tertulis berkala sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran
dalam Pokok Pikiran

Ada SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap

indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
Target tersebut belum ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya,
pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa,
dan sumber daya yang dimiliki
Menetapkan target terseut dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber
daya yang dimiliki

Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi Dilakukan proses penetapan target yang melibatkan Tenaga Profesi Kesehatan
kesehatan yang terkait yang terkait

Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum Membuat dan mengumpulkan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dilaksanakan dan belum dikumpulkan secara periodik secara periodik

Belum semua Data mutu layanan klinis dan keselamatan Melakukan pendokumentasian data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
pasien didokumentasikan
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis Melakukan analisa untuk memnetukan rencan dan langkah-langkah untuk
untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
 FAKTA DAN ANALISIS
Belum adanya penetapan penanggung jawab mutu klinis
dan keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas
Ada SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis Menyususn uraian tugas, program kerja tim.
dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim.
Belum adanya Uraian tugas dan tanggung jawab masing-
masing anggota tim
Belum ada Rencana dan program tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan
program kerja, monitoring, dan evaluasi
Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
dikumpulkan secara teratur
Belum semua dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien
Belum semua dilakukan
Belum semua rencana program perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Belum semua Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan
peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
Belum semua ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan
Belum semua SK penanggung jawab untuk memantau
pelaksanaan kegiatan perbaikan (auditor internal)
ditetapkan
Belum semua Tindak lanjut hasil audit internal terhadap
pelayanan klinis
REKOMENDASI
Melakukan penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien
dengan kejelasan uraian tugas
Menyusun uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
Menyusun Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi
Semua mutu layanan klnis dan keselamatan harus dilakukan monitoring
Melakukan analisa dan membuat kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu
layanan klinis
Semua harus dilakukan analisis penyebab masalah
Semua program perbaikan mutu dituangkan dan direncanakan
Semua harus dilakukan perbaikan mutu
Semua harus ada kejelasan Penanggung jawab
Semua harus ada kejelasan Penanggung jawab. Membuat SK penanggung jawab
untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
Melakukan tindak lanjut untuk memantau upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Petugas belum mencatat peningkatan setelah pelaksanaan Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan layanan klinis dan keselamatan pasien
pasien
Belum semua Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian Melakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator
dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya
perbaikan
Belum semua Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Semua hasil ditindak lanjuti
perubahan standar/prosedur pelayanan.
Belum semua Dilakukan pendokumentasian terhadap Semua hasil ditindak lanjuti
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasienB

Terdapat SK, panduan, SOP pendisribusian informasi hasil-

hasil peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Belum semua Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu Semua harus disosialisasikan
layanan klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis

Belum semua Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Semua harus disosialisasikan

sosialisasi dan komunikasi tersebut
Belum semua Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu Semua harus disosialisasikan
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
 REKAPITULASI CAPAIAN BAB UKP

NO BAB BAB

1 VII Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

2 VIII Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

3 IX Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

JUMLAH
AN BAB UKP

TOTAL SKOR TOTAL EP CAPAIAN

5 1510 0.33%

390 1720 22.67%

22 580 3.79%

417 3810 10.94%