Kepada Yth,

Bapak / Ibu Pengelola Obat

UPT Puskesmas Sarang 1

Di

TEMPAT

Dengan hormat,

Sehubungan dengan kekurang tersedianya beberapa obat di Rawat inap, maka dengan ini kami
mengajukan kebutuhan tambahan beberapa obat demi menunjang kelancaran dalam pelayanan rawat inap.
Adapun jenis obat dan jumlah estimasi kebutuhan obat selama satu tahun yang kami butuhkan adalah
sebagai berikut :

NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH

1 Khloramfenikol Injeksi Vial 3000
2 Cefotaxim Injeksi Vial 1000
3 Amoksicilin Injeksi Vial 250
4 Novalgin Injeksi Ampul 200
5 Ranitidin Injeksi Ampul 1500
6 Metilclopramide Injeksi Ampul 400
7 Aminopilin Injeksi Ampul 100
8 Glukosa 40 % Injeksi Ampul 100
9 Asam traneksamad Injeksi Ampul 50
10 Furosemide Injeksi Ampul 50
11 Nacl Infus Botol 200
12 Adrenalin Injeksi Ampul 100
13 Ventolin nebu Ampul 120
14 Bisolvon solution Botol 12
15 Selang Nebu ( anak ) Buah 120
16 Selang Nebu ( dewasa ) Buah 120
17 Benang jahit catgut plain 2/0 100 meter Buah / roll 12
18 Benang jahit slik 2/0 100 meter Buah / roll 12
19 Sulfas atropin injeksi Ampul 100
20 Diazepam rektal tube 5 mg Tube 30
21 Diazepam rektal tube 10 mg Tube 30
22 Anti Tetanus Serum Vial 12
23 Anti Bisa Ular Vial 12
24 Etil Chlorid Spray Botol 12

Demikianlah permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terimakasih

Sarang, 12 Oktober 2018

Pengelola obat Rawat Inap

BUDIANTO
NIP : 19740313 200501 1 001