Berdasarkan Surat Keputusan KPA STAIN Jurai Siwo Metro tentang Tim Pemeriksa
Pekerjaan Pengadaan Langsung Peralatan Laboratorium Bahasa Sebanyak 1.00 (satu) Unit,
Nomor 340 Tanggal 06 Oktober 2014, maka pada hari ini jum’at tanggal lima bulan
desember tahun dua ribu empat belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Semua barang hasil pengadaan tersebut yang diperiksa oleh PIHAK KESATU
adalah berupa :
Satuan
No uraian pekerjaan/Barang/jasa kuantitas
ukuran
I II III IV
A. PENGADAAN LABORATORIUM BAHASA
1 Komputer set 1
a
Komputer master ACER ASPIRE TC605 - Core i3-4150
- Headset MG 888 MV
- Switch hub Allied Telesyn AT-GS900/24 2 (dua) unit
- Instalasi
b. Komputer peserta ACER ASPIRE TC605 - Dual Core set 40
G3240
- Headset MG888MV
- Instalasi
2 UPS ICA UPS CT682B set 11
3 Printer HP LaserJet Pro M1212nf unit 1
4 LCD Proyektor BENQ MS504 set 1
5 Papan tulis interactive Evert set 1
6 Sound sistem room set 1
- room speaker MGLab 2 unit
- power amplifier aquarius SK 102
- mic wireless naiwa
- Instalasi
7 Meja
a. meja master MGLab unit 1
b. meja peserta MGLab unit 40
8 Kursi
a. kursi tutor avanza unit 1
b kursi peserta brother unit 40
9 Karpet dan catwalk set 1
- Karpet nobel
- Catwalk
10 software laboratorium bahasa MGLab Netlux Professional set 1
Barang-barang tersebut telah sesuai dengan spesifikasi, jumlah dan dalam kondisi baik,
lengkap serta dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna
bahan selanjutnya.
Catatan penting :
2. Untuk semua pengadaan barang/jasa, segala dokumen dan data dukung lain
(antara lain garansi, bukti kepemilikan, sertifikat kelayakan, jaminan purna jual, dll)
yang termasuk dalam kelengkapan dan ditunjukkan pada proses
pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan oleh PPHP, harus merupakan kelengkapan
dokumen dan data dukung lain yang sama pada saat dilakukan serah terima antara
penyedia barang/jasa dengan PPK serta hal ini disesuaikan dengan ketentuan
kontrak/SPK dan ketentuan peraturan yang berlaku).
Daftar Cek Pemeriksaan Hasil Pengadaan
aaa ……………….
Aaa ……………….
CONTOH PPHP JASA KONSULTANSI
PAKTA INTEGRITAS
Sesuai Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran pada STAIN Jurai Siwo Metro Nomor SK
174.a Tanggal 20 Mei 2014 Tentang Pengangkatan Tim Pemeriksa Pengadaan Langsung
Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080
M2, ditunjuk sebagai Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PHP) untuk paket pekerjaan
Perencanaan Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080 M2 STAIN Jurai
Siwo Metro Tahun 2014, dengan ini menyatakan :
Yang menyatakan :
2. aaa / 999
……………………….
KEMENTERIAN AGAMA
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI
(STAIN)
JURAI SIWO METRO
Jl. Ki Hajar Dewantara 15A Iringmulyo Metro Timur Kota Metro Lampung 34111
Telp. (0725) 41507, Fax. (0725) 47296 Website: www.stainmetro.ac.id.
4. Invoice 3 Buku
Untuk itu Kami menyatakan menerima hasil pekerjaan tersebut dengan penjelasan sebagai
berikut :
Pekerjaan telah sesuai dengan spesifikasi dan kontrak, Selanjutnya kepada PPK dapat
menerima hasil pekerjaan penyedia dimaksud yang kemudian dituangkan dalam Berita
Acara Serah Terima Laporan Akhir.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna
bahan selanjutnya.
Yang menyatakan :
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan :
2. aaa / 999
……………………….
Catatan :
Kewajiban penyedia memperbaiki cacat/kurang hasil pekerjaan tersebut, sebagaimana
disyaratkan pada Pasal 39 ayat (3) Perpres Nomor 54 Tahun 2010.
Jika diperlukan, catatan cacat/kurang dapat dibuat terpisah dari berita acara ini dengan
format yang disesuaikan keperluan namun merupakan bagian yang tidak tidak terpisahkan
dari berita acara ini dan di dalam berita acara ini dijelaskan bahwa catatan
cacat/kekurangan terlampir.
Lampiran 1:
Nomor : 01/PHP-PERC/VIII/2014
Perkerjaan : Perencanaan Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080
M2
Kelengkapan
No Uraian
Ada Tidak Ada
1 Laporan Pejabat
2 Kualifikasi Perusahaan
3 Drawing
4. Bill Of Quantity (BQ)
5. Time Schedule
6. Analisa Harga Satuan Upah dan Bahan
7. Daftar Harga Satuan Bahan dan Upah
8. Metode Pelaksanaan
2. aaa / 999
……………………….