FORMULIR Doc. No.

: FRM/SSMHO/HRGA/003

PT SINAR SUKSES MANDIRI Rev. No. :0

HRGA DEPARTEMENT Issued Date : 01-Apr-2022

Formulir Data Diri Calon Karyawan Page :1-6

No.
Diisi oleh HRD Dept.
Tanggal Masuk saat mulai bekerja.
Date of Entry

Tanggal Photo 3X4

Date
Posisi yang dilamar
Position
Gaji yang diharapkan
Expected Salary

A. IDENTITAS DIRI
PERSONAL DATA
Nama Lengkap
Full Name
Nama Depan Nama Belakang
First Name Last Name
Jenis Kelamin Laki - Laki Perempuan
Gender Male Female
Tempat / Tgl. Lahir
Place / Date of Birth
Tempat Tanggal Bulan Tahun
Place Date Month Year
No. Identitas Diri Berlaku sampai
ID
Identity Numb. Valid Until
Berlaku sampai
SIM A
Valid Until
Berlaku sampai
SIM C
Valid Until
Alamat Tempat Tinggal
Home Address

Kode Pos
Post Code
Alamat Sesuai KTP
Home Address as per Identity
Card
Kode Pos
Post Code
No. Telepon / HP
/
Mobile Phone Number
Email
Agama Islam Kristen Katholik Budha Hindu Lainnya
Religion Moslem Christian Catholic Buddha Hindu Others
Status Pernikahan Lajang Menikah Bercerai
Marital Status Single Married Divorce
Ras
Race

B. KEMAMPUAN
COMPETENCIES
Bahasa Asing Baik Cukup Kurang
Foreign Language Good Fair Poor
Bahasa Daerah Baik Cukup Kurang
Local Language Good Fair Poor
Komputer Baik Cukup Kurang
Computer Good Fair Poor
C. SUSUNAN KELUARGA
FAMILY BACKGROUND
Hubungan N a m a Lengkap L/P Usia Pendidikan Terakhir Pekerjaan
Relation Full Name M/F Age Latest Education Latest/ Current Job
Ayah
Father
Ibu
Mother
Kakak 1
2
Older 3
Brothers/
Sisters 4
5
Adik 1
2
Younger 3
Brothers/
Sisters 4
5
Istri/ Suami
Spouse
Anak 1
2
3
Children
4
5

D. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

EDUCATIONAL BACKGROUND
PendidikanFormal Nama Sekolah Jurusan Nilai/ IPK Peridoe (Dari - Sampai)
Formal Education School Name Major Score/ GPA Period (From - Until)

Pendidikan Informal Tempat Penyelenggara Peridoe (Dari - Sampai)

Informal Education Place Organizer Period (From - Until)

Tuliskan judul karya ilmiah Saudara (Skripsi, Artikel, Buku, dll)

Write down the title of Your essay, thesis, article or book

E. KEGIATAN ORGANISASI
ORGANIZATIONAL ACTIVITIES
Nama Organisasi Periode Bidang Keterangan
Name of Organization Period Field Remarks
F. RIWAYAT PEKERJAAN
WORKING EXPERIENCE
Mohon diisi dari pekerjaan terakhir
Please fill it in descending order, starting from Your current/ latest employement
Nama Perusahaan
Company Name
Bidang Perusahaan Pendapatan Perusahaan
Company Industry Company Annual Sales
Jabatan Jumlah Bawahan
Position Total Subordinate (s)
Dari (Bln/Thn) Sampai (Bln/Thn)
From (mm/yyyy) Until (mm/yyyy)
Tugas & Tanggung Jawab
Duties & Responsibility

Gaji Pokok Tunjangan Makan

Current Basic Salary Meal Allowance
Tunjangan Transportasi Tunjangan Bensin
Transport Allowance Gasoline Allowance
Tunjangan Telepon Genggam Tunjangan Kendaraan
Mobile Phone Allowance Car Allowance
Kendaraan Dinas Program Kepemilikan Mobil
Company Operational Car Car Ownership Program
Tujangan Kesehatan Bonus
Medical Coverage Bonus
Insentif
Incentive Scheme
Alasan Berhenti
Reason for Leaving

Mohon jelaskan posisi Saudara pada pekerjaan tersebut melalui diagram organisasi pada kotak berikut
Please draw Your current/ latest position as part of the organizational chart in the box below
Nama Perusahaan
Company Name
Bidang Perusahaan Pendapatan Perusahaan
Company Industry Company Annual Sales
Jabatan Jumlah Bawahan
Position Total Subordinate (s)
Dari (Bln/Thn) Sampai (Bln/Thn)
From (mm/yyyy) Until (mm/yyyy)
Tugas & Tanggung Jawab
Duties & Responsibility

Gaji Pokok Tunjangan Makan

Current Basic Salary Meal Allowance
Tunjangan Transportasi Tunjangan Bensin
Transport Allowance Gasoline Allowance
Tunjangan Telepon Genggam Tunjangan Kendaraan
Mobile Phone Allowance Car Allowance
Kendaraan Dinas Program Kepemilikan Mobil
Company Operational Car Car Ownership Program
Tujangan Kesehatan Bonus
Medical Coverage Bonus
Insentif
Incentive Scheme
Alasan Berhenti
Reason for Leaving

Mohon jelaskan posisi Saudara pada pekerjaan tersebut melalui diagram organisasi pada kotak berikut
Please draw Your current/ latest position as part of the organizational chart in the box below

…
G. KONSEP DIRI
SELF CONCEPT
Jelaskan kelebihan dan kelemahan Saudara! Serta berikan contohnya!
Explain Your Strengths and weakness! Then give examples!
Kelebihan Kekurangan
No. Strength Weakness

H. REFERENSI
REFERENCE
Sebutkan referensi kerja Anda!
Name Your work reference
Nama No. Telepon Nama Perusahaan Posisi Hubungan
Name Phone Numb. Company Name Position Relation

Sebutkan kontak keluarga Anda!

Name Your family contact
Nama No. Telepon Hubungan
Name Phone Numb. Relation

I. INFORMASI LAIN
OTHER INFORMATIONS
1. Darimana Anda mendapatkan informasi lowongan ini ?
Where did you get this vacancy information?

2. Jelaskan mengapa Anda melamar pekerjaan ini!

Explain why You are interested apply in this position!

3. a. Sebutkan pekerjaan Anda sebelumnya yang memiliki pengaruh signifikan terhadap kehidupan Anda!
Mention Your previous jobs that have a significant influence in Your life!

b. Apakah yang Anda sukai dan tidak sukai dari pekerjaan tersebut?
What did You like and dislike about the jobs?

4. Sebutkan beberapa prestasi yang telah Anda capai di pekerjaan Anda sebelumnya! Sebutkan pula kekecewaan yang pernah
Anda alami dan terangkan bagaimana cara Anda menanggulanginya!
Mention some of the achievements You have accomplished in Your previous work! Also mention disappointment that
You have experienced and explain how You cope it!

5. Apakah manfaat yang telah Anda peroleh dari pekerjaan sebelumnya dalam hal pengembangan keahlian dan kepribadian
Anda?
What benefits have You gained from previous work in terms of developing Your skills and personality?
6. Apakah Anda memiliki keluarga, kerabat, atau teman yang bekerja di PT Sinar Sukses Mandiri? Sebutkan!
Do You have any relatives, friends or acquaintances working at PT Sinar Sukses Mandiri? Please State!

7. Apakah Anda pernah melamar di PT Sinar Sukses Mandirii sebelumnya? Jika ya, kapan dan untuk posisi apa?
Have You applied for any employement at PT Sinar Sukses Mandiri? If yes when? And for what position?

8. Apakah Anda merokok?

Do You smoke?
o Ya, Berapa batang per hari? / Yes, How many cigarettes a day? [ ] o Tidak / No
9. Apakah Anda minum alkohol?
Do You drink an alcohol?
o Ya / Yes o Tidak / No
10. Apakah Anda pernah terlibat dalam kasus tindakan kejahatan? Jika YA, jelaskan
Have You ever been involved in the case of a crime? If yes, please explain it

11. Apakah Anda memiliki kepemilikan atau keterikatan dengan perusahaan lain?
Do you have any ownership or attachment with other companies?

TIDAK/
YA/YES
NO

12. Apakah Anda bersedia menjalani masa percobaan?

Are You willing to lead a probation?
13. Apakah Anda bersedia melakukan perjalanan dinas ke luar kota?
Are You willing to travel out of the town?
14. Apakah Anda bersedia dipindahkan ke daerah / kota lain?
Are You willing to transferred to another area / city?
15. Apakah Anda bersedia melakukan pemeriksaan kesehatan?
Are you willing to do a medical check up?
16. Apakah Anda pernah menderita penyakit kronis?
Have You labor a chronic illnes?

Jika jawabannya YA, sebutkan nama penyakitnya, berapa lama Anda derita dan kapan kejadiannya!
If yes, please state the name of illness, how long and when You labor it!

17. Jika diterima, kapan Anda dapat mulai bekerja?

If You are accepted, when You can start working?

Dengan ini Saya menyatakan bahwa semua data yang Saya tuliskan di atas adalah benar. Saya menyadari bahwa
ketidakjujuran mengenai data-data di atas dapat mengakibatkan pembatalan atau pemutusan hubungan kerja dari pihak
Perusahaan.
I declare that all information given here in is true and correct. I understand that any misrepresentation or omission of facts will
be sufficient cause for cancellation of consideration for employment or dismissal from the Company's service if I have been
employed.
Jakarta,

Nama Lengkap
Full Name
Compatibility Report for HR-Rec-03.xls
Run on 24/03/2020 09:16

The following features in this workbook are not supported by earlier versions
of Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook
in an earlier file format.

Minor loss of fidelity # of occurrences

Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 3
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.