Lampiran 1

PERJANJIAN PENUNJUKAN PENGANGKUT

Nomor : [akan dilengkapi oleh Legal HO]
Tanggal : [mohon cantumkan tanggal ]

[ MOHON DILENGKAPI KOLOM-KOLOM YANG BERWARNA KUNING DI BAWAH INI ]

URAIAN PARA PIHAK PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Jenis Badan Usaha

(PT, CV, PD, UD, Firma, Yayasan, dll)

( Nama Perusaan Kirana ) ( Nama Pengangkut )

Nama Badan Usaha

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SP PKP)

Alamat Lengkap Badan Usaha

Jalan

Badan Usaha

RT / RW

Desa / Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten / Kotamadya

Propinsi

Nama Lengkap

Kuasa Direksi
Jabatan

Tempat / Tanggal Lahir

Nomor KTP / NIK

Kewarganegaraan

Perorangan ; atau Alamat Lengkap

Perorangan Yang Berwenang
Mewakili Badan Usaha tersebut
di atas
Jalan

RT / RW

Desa / Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten / Kotamadya

Propinsi