Formulir Penarikan Iuran (Form.

07)
Kepesertaan
Nomor kepesertaan Tanggal mulai kepesertaan
(diisi oleh DPLK ASTRA AVIVA) (diisi oleh DPLK ASTRA AVIVA)
Usia Pensiun Normal (40-65 tahun) Nama Pemberi Kerja
(Bagi Peserta Kelompok, sesuai ketentuan Pemberi Kerja)

Data Peserta
Nama
(sesuai identitas diri)
Nomor identitas diri Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
(lampirkan salinan) (lampirkan salinan)

Negara, Tempat lahir Tanggal lahir

(tanggal/bulan/tahun)
Jenis kelamin Pria Wanita Status perkawinan Belum menikah Menikah Janda/Duda
Jabatan/Pekerjaan Kewarganegaraan WNI WNA Negara
Alamat rumah
(sesuai identitas diri)
RT/RW
Kelurahan Kecamatan
Kota Kode Pos Propinsi
Telepon rumah Telepon selular
Penarikan Iuran
Jumlah Iuran yang ditarik Rp. atau % dari akumulasi iuran
Terbilang
Rincian Iuran yang ditarik % dari akumulasi Iuran Rupiah
a. Paket Investasi Rupiah
b. Paket Investasi US$
c. Paket Investasi Pendapatan Tetap
d. Paket Investasi Saham
e. Paket Investasi Kombinasi Rupiah dan US$
f. Paket Investasi Kombinasi Rupiah dan Saham
g. Paket Investasi Campuran
Mohon ditransfer ke rekening :
Bank Cabang

Nomor rekening* Atas nama

*Lampirkan salinan buku tabungan

Tempat & Tanggal

Tanda tangan Peserta

Rincian Penarikan Iuran
Diisi oleh DPLK ASTRA AVIVA Kode Investasi
Lama kepesertaan Tanggal Penarikan Iuran Terakhir
Akumulasi Iuran Rp. Iuran yang ditarik Rp.
Biaya Administrasi Rp. Biaya transfer bank Rp.
Pajak Rp. Jumlah dana ditransfer Rp.

Diterima oleh
Nama Tanda tangan tanggal/bulan/tahun
Disetujui oleh
Nama Tanda tangan tanggal/bulan/tahun
Diterima Bagian Keuangan
Nama Tanda tangan tanggal/bulan/tahun

Catatan
- Jika bagian ‘Rincian Iuran yang ditarik’ tidak dilengkapi, maka penarikan Iuran dilakukan atas dasar pro-rata dari jenis investasi yang dipilih.
- Setiap penarikan Iuran akan dikenakan pajak sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Lembar 1 putih : Asli untuk Bagian Administrasi DPLK
Lembar 2 merah : Salinan untuk Peserta / Pemberi Kerja
Lembar 3 biru : Salinan untuk Bagian Keuangan DPLK

DPLK ASTRA AVIVA terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan DPLK ADM 06.15