FORMULIR PENDAFTARAN

SEMENTARA
Kode Leader 1 : Nama Leader 1 : No. ID :
Kode Sponsor : Nama Sponsor : Kode Akses :
Kode Agen : Nama Agen : No. SPAJ :
Nilai Premi 350.000 700.000 1.000.000 / Bulan No. VA Perdana :

Apabila Pemegang Polis dan Tertanggung adalah orang yang berbeda maka minta datanya juga.
3i Networks / Pemegang Polis
No Data
Usia 17 70 Tahun

Alamat Pengiriman Polis

RT : RW : Kode Pos :
1 (Jika sama dengan KTP
Kelurahan :
maka kosongkan saja)
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
2 Nomor Handphone
3 Email
4 Pekerjaan / Jabatan /
5 Tinggi dan Berat Badan Tinggi : cm Berat : kg
Nama Bank
6 Nomor Rekening
Nama Pemilik Rekening
Nomor NPWP (Jika ada)
7 Tidak Kawin
Status Pajak
Kawin, Tanggungan 0 1 2 3

Ahli Waris
No Ahli Waris Polis Orang 1 Orang 2 Orang 3
1 Nama
2 Jenis Kelamin
3 Tanggal Lahir
4 Hubungan
5 Besar Bagian (%)

** Lembaran ini hanya untuk membantu dalam penginputan data yang mana kemudian data yang ada
disini nantinya akan dipindahkan ke Mobiss dan SPAJ Mobile.
** Lembaran ini tidak untuk dikirimkan ke Kantor CAR Wisma Sejahtera tapi hanya bersifat sementara.
** Harap untuk memastikan data data beserta lampiran yang dibutuhkan bagi mitra baru yang akan
diinput telah lengkap.
** Harap memastikan Dana Premi Awal mitra baru sudah tersedia sebelum disubmit.

www.car.co.id
www.3i-networks.com
www.tabungan-ajaib.com