FORMULIR MITRA USAHA

Nomor : …………………………………………………………………..

A. KELOMPOK CALON MITRA

Badan Usaha : □ PT (Perseroan Terbatas) □ CV □ Koperasi □ Lainnya, ………...
Mandiri : □ Individu □ Organisasi Kemasyarakatan

B. DATA CALON MITRA

Nama : Elsa Marhatintri
Alamat : Cluster Villa Alam Permai 8 No. 12 Jl. Lindung RT 005/009 Kel.
Jatiraden, Kec. Jatisampurna, Bekasi
Kabupaten/Kota : Kel. Jatiraden.
Propinsi : Jawa Barat
Alamat E-mail :…………………………………………………………………………………..….............
Nomer Telepon : 0811-8383-186 No. HP/WA : 0811-8383-186
Nomer Rekening :5000524176 Bank : BCA
Pemilik Rek : Elsa Marhatintri
Nama Penanggung-jawab :………………………………………………………………………………………..
Nomor KTP/NIK :………………………………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir :………………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Alamat Tempat Tinggal :………………………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota :………………………………………………………………………………………..
Propinsi :………………………………………………………………………………………..
Alamat E-mail :………………………………………………………………………………………..
Nomer Telepon :………………………………… No. HP/WA :………………………………….

Potensial Jaringan untuk mendapatkan prospek jamaah:

1. …………………………………………………. 2. ………………………………………………

C. DI ISI OLEH JEJAK IMANI

STATUS KEMITRAAN : □ Diterima
□ Ditolak ALASAN :………………………………….
……………………………………
…………………………………...

Pamulang, ……………………. 20…..

Calon Mitra Usaha Petugas Jejak Imani

Pasphoto 4 x 6

Materai
6000

(………………………………….) (………………………………….)