RM. RI 10.

UPT. DINAS KESEHATAN Nama : .......................................................

Tanggal lahir : ............................................L / P
RSUD MALINGPING PROV. BANTEN No. RM : .....................................................
Jl. Raya Saketi - Malingping KM.1
Kaupaten Lebak. Tlp. 0252 - 508194 Tanggal Masuk : .....................................................
DPJP : .....................................................

PERECANAAN PASIEN NYERI

Pemeriksaan Nyeri
Skrining Nyeri

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ringan Sedang Berat

0 2 4 6 8 10
TIDAK NYERI NYERI RINGAN NYERI YANG NYERI YANG NYERI HEBAT NYERI SANGAT
MENGGANGGU MENYUSAHKAN HEBAT

Tidak ada nyeri Nyeri kronis Nyeri akut Nyeri hilang, bila :

Minum Obat Istirahat

Skala Nyeri : ...................Lokasi : ........................ Mendengarkan Musik Berubah Posisi Tidur

Karakteristik : ......................................................... Lain-lain, sebutkan ............................................

Durasi : ......................................................... Diberitahukan ke doktor Ya / Tidak

Frekuensi : ......................................................... Jam : .......................................

REASSESMENT :

Malingping, .................................... Jam : .................

Perawat
 RM. RI 10.4

(Tanda tangan & Nama Jelas)