FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

Nama Penderita :.........................................................

Alamat :.........................................................
Tahun Pengobatan :.........................................................
Nomer Register Pengob :.........................................................

IDENTITAS KONTAK HASIL SEKRINING TINDAK LANJUT PENGOBATAN

NO UMUR Keringat Dema Napsu Lab TCM

Batuk > Batuk
NAMA ALAMAT 2 mgg Sesak
Malam
m
makan
Darah Rujuk Ronsgent No Reg Tgl Mulai
L P Hari turun No Sediaan Hasil

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Tanggal Pelaksanaan :..............................................

Petugas Pemegang Program TB

Moh Imron AMdKep

 FORM PENGIRIMAN SAMPEL DAHAK
PEMERIKSAAN TCM TB
KADER P2P

NO NAMA PENDERITA ALAMAT TGL PENGIRIMAN NO INDEK SEDIAAN HASIL PEMERIKSAAN

Tgl Kirim:

Petugas
Kader Analis