NAMA PUSKESMAS CIKARANG

NAMA KEPALA PUSKESMAS WASRIAH

NIP 19770901 199801 2 007
NAMA PETUGAS KUSTA IIS
NIP 19901012 201001 2 009
JUMLAH DESA 10
JUMLAH DESA ADA KUSTA 8
TAHUN 2017
 DATA
PENEMUAN
PENDERITA BARU
PENDERITA TERCATAT PENDERITA ANAK
NO TRIWULAN JML PENDK
PB MB JML PB MB JML PB MB JML
1 TRIWULAN 1 30000 7 11 18 - - - - - -
2 TRIWULAN 2 30000 - - - - - - - - -
3 TRIWULAN 3 30000 - - - - - - - - -
4 TRIWULAN 4 30000 - - - - - - - - -
PUSKESMAS 30000 7 11 18 - - - - - -

INDIKATOR
PROPORSI MB (%) < PROPORSI PEND. PROPORSI CACAT
CDR ( /100.000 ) PR ( /10.000
60 % ANAK (%) < 5 % TINGKAT 2 (%) < 5 %
60.0 0.0 61.1 0.0 0.0
0.0 0.0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0 0.0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0 0.0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
60.0 0.0 61.1 0.0 0.0
 PENDERITA CACAT RFT PB TAHUN RFT MB 2
TINGKAT 2 LALU TAHUN LALU

PB MB JML DIOBAT RFT

DIOBAT
RFT
I I
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -

OR
ROPORSI CACAT
RFT PB (%) > 80 % RFT MB (%) > 80 %
GKAT 2 (%) < 5 %
0.0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0 #DIV/0! #DIV/0!
 CDR / 10.000 PENDUDUK
PROGRAM KUSTA PUSKESMAS ...............

0
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Triw

PROPORSI
PROPORSI
PREVALENSI
RFTPROPORSI
RATECACAT
PROPORS
PREVALE
PENDER
PENDE
RATEMBTK
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PROGRAM
PROGRA
. . . . . . . . . .T
 PR / 100.000 PENDUDUK
PROGRAM KUSTA PUSKESMAS ...............

1.2

0.8

0.6

0.4

0.2

0
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Triw
 PROPORSI MB DIANTARA SELURUH PE
PROGRAM KUSTA PUSKESMAS ...............

70

60

50

40

30

20

10

0
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Triw

PROPORSI ANAK DIANTARA SELURUH

PROGRAM KUSTA PUSKESMAS ...............
 PROPORSI ANAK DIANTARA SELURUH
PROGRAM KUSTA PUSKESMAS ...............

0
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Triw

PROPORSI CACAT TK 2 DIANTARA SELU

PROGRAM KUSTA PUSKESMAS ...............
 PROPORSI CACAT TK 2 DIANTARA SELU
PROGRAM KUSTA PUSKESMAS ...............

0
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Triw

RFT RATE PB PENGOBATAN TAHUN ....

PROGRAM KUSTA PUSKESMAS ..............
 RFT RATE PB PENGOBATAN TAHUN ....
PROGRAM KUSTA PUSKESMAS ..............

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Triw

RFT RATE MB PENGOBATAN TAHUN ..

PROGRAM KUSTA PUSKESMAS ...............
 RFT RATE MB PENGOBATAN TAHUN ..
PROGRAM KUSTA PUSKESMAS ...............

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Triw
MAS ............... TAHUN ............ Triwulan 1
Triwulan 2
Triwulan 3
Triwulan 4
TAHUN

ulan 3 Triwulan 4 TAHUN

PROPORSI
PROPORSI
PREVALENSI
RFTPROPORSI
RATECACAT
PROPORSI
PREVALENSI
PENDERI
PENDERI
RATE
MBTKT/2A100.TMBPENDERI
AKUSTA
0RATE
KUSTA
00DIANTARA
PENDUDUK
TANAK
/ A100.PBMBKUSTA
000SELURUH
PENDUDUKPENDERITA KUSTA
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PROGRAM
PROGRAM
. . . . . . . . .TAHUN
. . .TAHUN
.TAHUN
KUSTA
.KUSTA
. TAHUN
. . . . .PUSKESMAS
PUSKESMAS
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TAHUN
TAHUN. . . . . . . . .
MAS ............... TAHUN ............ Triwulan 1
Triwulan 2
Triwulan 3
Triwulan 4
TAHUN

ulan 3 Triwulan 4 TAHUN

ELURUH PEND. KUSTA
MAS ............... TAHUN ............ Triwulan 1
Triwulan 2
Triwulan 3
Triwulan 4
TAHUN

ulan 3 Triwulan 4 TAHUN

A SELURUH PEND. KUSTA

MAS ............... TAHUN ............
A SELURUH PEND. KUSTA
MAS ............... TAHUN ............ Triwulan 1
Triwulan 2
Triwulan 3
Triwulan 4
TAHUN

ulan 3 Triwulan 4 TAHUN

ANTARA SELURUH PEND. KUSTA

MAS ............... TAHUN ............
ANTARA SELURUH PEND. KUSTA
MAS ............... TAHUN ............ Triwulan 1
Triwulan 2
Triwulan 3
Triwulan 4
TAHUN

ulan 3 Triwulan 4 TAHUN

AN TAHUN ..............
MAS .............. TAHUN ............
AN TAHUN ..............
MAS .............. TAHUN ............ Triwulan 1
Triwulan 2
Triwulan 3
Triwulan 4
TAHUN

ulan 3 Triwulan 4 TAHUN

AN TAHUN ..............
MAS ............... TAHUN ............
AN TAHUN ..............
MAS ............... TAHUN ............ Triwulan 1
Triwulan 2
Triwulan 3
Triwulan 4
TAHUN

ulan 3 Triwulan 4 TAHUN

CAKUPAN TARGET
0.0 5
0.0 5
0.0 5
0.0 5
0.0 5
CAKUPAN TARGET
0.0 1
0.0 1
0.0 1
0.0 1
0.0 1
CAKUPAN TARGET
#DIV/0! 60
#DIV/0! 60
#DIV/0! 60
#DIV/0! 60
#DIV/0! 60
CAKUPAN TARGET
#DIV/0! 5
#DIV/0! 5
#DIV/0! 5
#DIV/0! 5
#DIV/0! 5
CAKUPAN TARGET
#DIV/0! 5
#DIV/0! 5
#DIV/0! 5
#DIV/0! 5
#DIV/0! 5
CAKUPAN TARGET
#DIV/0! 80
#DIV/0! 80
#DIV/0! 80
#DIV/0! 80
#DIV/0! 80

CAKUPAN TARGET
#DIV/0! 80
#DIV/0! 80
#DIV/0! 80
#DIV/0! 80
#DIV/0! 80
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN INDRAMAYU APBD TA. 2011

PROGRAM PEMBERANTASAN KUSTA NASIONAL

Blister MDT - Form Permintaan Triwulan

Puskesmas : Tribulan : Tahun :

No. Items MB - D MB - A PB - D PB - A

Jumlah kasus yang mendapat pengobatan pada akhir triwulan

1
sebelumnya ( terdaftar ) 2 - - -
Kebutuhan blister MDT untuk mengobati kasus pada No. 1
2
untuk 3 bulan (nomor 1 x 3 ) 6 - - -

3 Perkiraan kasus baru dalam triwulan ini / permintaan

1 - - -
Kebutuhan blister MDT untuk mengobati perkiraan kasus baru
4
pada No. 3 untuk 3 bulan ( No. 3 x 3 ) 3 - - -
Total kebutuhan triwulan ini / permintaan
5
( No. 2 + No. 4 ) 9 - - -

6 Stock blister pada waktu mengisi formulir ini

1 - - -
Kebutuhan blister MDT sesungguhnya untuk triwulan ini /
7
permintaan ( No. 5 - No. 6 ) 8 - - -

8 Stock buffer MDT untuk 1 bulan [(No. 1 + 3) x 1 bulan]

5 3 3 3
Total kebutuhan blister MDT sesungguhnya untuk triwulan
9
ini / permintaan (No. 7 + No. 8) 13 3 3 3

10 Jumlah penderita dengan reaksi berat

1 - - -
Kebutuhan Prednison untuk mengobati penderita No. 10
11
( No. 10 x 336 tab ) 336 - - -

12 Jumlah penderita dengan reaksi ENL berulang

1 - - -
Kebutuhan Lamprene untuk mengobati penderita No. 12
13
(No. 12 x 360 caps ) 360 - - -

Catatan :
- Perkiraan kasus baru untuk triwulan ini/permintaan, adalah jumlah penemuan kasus baru
yang ditemukan pada triwulan yang sama di tahun sebelumnya.
- Variasi musiman penemuan penderita baru pada kegiatan khusus pada triwulan
permintaan seperti : LEC, RVS, pemeriksaan kontak intensif dll, harus menghitung
kebutuhan triwulan permintaan dipertimbangkan waktu menghitung kebutuhan triwulan
permintaan.
 Indramayu, 20….

Mengetahui, Yang mengajukan permintaan

Kepala UPTD Puskesmas Petugas P2 Kusta

………………………………………. ………………………………………..
Nip. Nip.
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN INDRAMAYU APBD TA. 2011

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

D I NAS K E S E HATAN
Jl. Veteran No. 3 Telp. (0234) 272125 Indramayu

Nomor : 144.21/ ………... /P2P Indramayu, 20 ….

Lampiran : -
Perihal : Distribusi Obat Program P2 Kusta

Puskesmas : ………………………………..

No. Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 MB Dewasa Blister
2 PB Dewasa Blister
3 MB Anak Blister
4 PB Anak Blister
5 Prednison tab 5 mg Tablet
6 Lampren Capsul

a.n Kepala Bidang P2P

Dinas Kesehatan Kab. Indramayu
Kasie P2ML

NIP.

Tembusan:
1. Kepala Puskesmas …………………..
2. Arsip
 TANDA TERIMA BARANG

Yang menerima, Yang menyerahkan

……………………………………………… ………………………………………………
Nip. NIP.
IDHAM LATIF, SKM, M.EPID
NIP 19640507 198803 1014

H. BASUDIN, S.KM
NIP. 19740705 199503 1 004
 PEMERIKSAAN KONTAK PENDERITA
NAMA PENDERITA :
JENIS KELAMIN :
TANGGAL DIOBATI :
TYPE KUSTA : PB / MB
ALAMAT : RT……. RW……
TANGGAL PEMERIKSAAN :

HASIL PEMERIKSAAN
UMUR
NO NAMA KONTAK KUSTA KETERANGAN
SUSPEK BUKAN
KUSTA KUSTA
L P PB MB

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Mengetahui Pelaksana Pemeriksa

Penderita

………………………………………………… …………………………………………
NIP.
 DAFTAR NAMA-NAMA YANG DIPERIKSA PADA PELAKSANAAN RVS

Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten : Indramayu
Kecamatan : Jumlah Penduduk
Puskesmas : L :
Desa/ Kelurahan : P :
Tanggal pelaksanaan :

Umur Alamat Hasil

No Nama Pemeriksan Keterangan Klinis
L P Rt. Rw.

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 Indramayu, …………………………………… 20 ….
Kepala Puskesmas Kepala Desa/ Kelurahan
…………………………………….. ……………………………………..

………………………………………. ……………………………………….
Nip.
 MB.....
REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB
PROVINSI : JAWA BARAT PUSKESMAS :
KAB. KOTA : INDRAMAYU TAHUN :
No. Register Status Keadaan Cacat Pemeriksaan Kontak Tanggal Pengambilan Obat
Nama Penderita dan
No Tgl Reg Alamat Umur Sex Keterangan
Nama Ibu Kandung Awal Akhir Jml Kontak

May
Mar

Nov
Aug

Dec
Feb

Sep
Apr

Oct
Jun
Jan
Th.

Jul
Desa Pend Baru Ulang
Umum Score Umum Score Kontak Diperiksa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I
II
III
IV
I
II
III
IV
I
II
III
IV
I
II
III
IV
I
II
III
IV
I
II
III
IV
I
II
III
IV
I
II
III
IV

Suspek yang diperiksa Form Isian Untuk Reaksi Berat Pasca RFT Stok MDT akhir Tribulan
Cara Penemuan TW 1 TW2 TW3 TW4 No Nama Alamat Umur Sex TK cacat Tipe Reaksi Kapan RFT Jml Blister Blister Kadaluarsa Kdw th berjalan
Sukarela 0 / I / II I / II Tw PB MB PB MB PB MB
Kontak 0 / I / II I / II A D A D A D A D A D A D
Anak Sekolah 0 / I / II I / II I
Aktif Lain 0 / I / II I / II II
0 / I / II I / II III
0 / I / II I / II IV
 PB.....
REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE PB
PROVINSI : JAWA BARAT PUSKESMAS :
KAB. KOTA : INDRAMAYU TAHUN :
No. Register Status Keadaan Cacat Pemeriksaan Kontak Tanggal Pengambilan Obat
Nama Penderita dan
No Tgl Reg Nama Ibu Kandung Alamat Umur Sex Awal Akhir Keterangan
Jml Kontak

May
Mar

Nov
Aug

Dec
Feb

Sep
Apr

Oct
Jun
Jan
Th.

Jul
Desa Pend Baru Ulang
Umum Score Umum Score Kontak Diperiksa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I

II

II

II

II

II

II

II

Suspek yang diperiksa Form Isian Untuk Reaksi Berat Pasca RFT Stok MDT akhir Tribulan
Cara Penemuan TW 1 TW2 TW3 TW4 No Nama Alamat Umur Sex TK cacat Tipe Reaksi Kapan RFT Jml Blister Blister Kadaluarsa Kdw th berjalan
Sukarela 0 / I / II I / II Tw PB MB PB MB PB MB
Kontak 0 / I / II I / II A D A D A D A D A D A D
Anak Sekolah 0 / I / II I / II I
Aktif Lain 0 / I / II I / II II
0 / I / II I / II III
0 / I / II I / II IV
KONFIRMASI DIAGNOSA OLEH :
Kepala Puskesmas/ Wasor : KARTU PENDERITA
Tanggal/Bulan/Tahun : ……………………….. Tanda Tangan : ………………………….
PROVINSI JAWA BARAT KLASIFIKASI
Catatan : KABUPATEN INDRAMAYU MB
KECAMATAN : …………………………….. PB
No. Tgl/Bln/Thn Hasil Pemeriksaan

PUSKESMAS : …………………………….MDT MULAI TGL : ………………………………………….

TERDAFTAR TGL : …………………………….DINYATAKAN RFT TGL : ………………………………………….
NO. TERDAFTAR : …………………………….MENINGGAL TGL : ………………………………………….
DEFAULT TGL : ………………………………………….
PINDAH TGL : ………………………………………….

KETERANGAN TENTANG PENDERITA

NAMA PENDERITA : …………………………….NO. HP. : ………………………………………….

NAMA IBU KANDUNG : …………………………….DESA : …………………… (RT…../RW…..)
JENIS KELAMIN : …………………………….KECAMATAN : ………………………………………….
UMUR : …………………………….KABUPATEN : ………………………………………….
TEMPAT LAHIR : …………………………….PEKERJAAN : ………………………………………….

CARA PENEMUAN

PEMBERITAHUAN
SUKARELA KAMBUH
PEMERIKSAAN KONTAK PINDAH DARI
PEMERIKSAAN ANAK SEKOLAH MASUK KEMBALI SETELAH DEFAULT
CHASE SURVEY
SURVEY LAIN

RIWAYAT PENYAKIT

KELAINAN PADA KULIT DIKETAHUI SEJAK : ………………….

PERNAH BERGAUL DENGAN PENDERITA : YA / TIDAK *)
SUDAH PERNAH BEROBAT SEBELUMNYA : YA / TIDAK *)
KETERANGAN : ……………………………………………………………………………………..…………..………
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
 KEADAAN SEKARANG (TGL …………………..………) KEADAAN CACAT
PEMERIKSAAN KULIT DAN SARAF TINGKAT CACAT ( WHO : 0, 1, 2)
LUKISLAH KELAINAN-KELAINAN PADA GAMBARA TUBUH Waktu pemeriksaan Tanggal Mata Tangan Kaki
Nilai Jumlah
DENGAN TANDA GAMBAR DIBAWAH INI Ka Ki Ka Ki Ka Ki Tertinggi Nilai
Pertama
RFT

PENGOBATAN MDT
Dosis bulanan Dosis harian
Rifampicin : ………… mg DDS : ………… mg
DDS : ………… mg Lampren : ………… mg
Lampren : ………… mg
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

20... 20... 20... 20...

Tanggal

Tahun
Pemberian
MDT

Pemeriksaan

Umur
L /
No. Nama Kontak P 20...… 20...… 20...… 20...… 20...…
Ket
Di kerjakan oleh : ……………………………………………………………. Tgl. Hasil Tgl. Hasil Tgl. Hasil Tgl. Hasil Tgl. Hasil

SIMBOL (TANDA GAMBAR) KELAINAN PADA KUSTA

1 Bercak Putih/ Merah 9 Hidung pelana

2 Mati rasa/ kurang rasa 10 Kontraktur lemas (clowing = C )

3 Tanda 1 + 2 dengan batas tidak tegas 11 Kontraktur kaku (stifness = S )

4 Tanda 1 + 2 dengan batas tegas Mutilasi/Absorbsi (hilang/susutnya

12
5 Infiltrat sebagian jari-jari/bagian anggota gerak) DINAS
Penjelasan : Tulislah pada kolom hasil bila :
- Ternyata Kusta : PB atau MB KABUPATEN INDR
6 Benjolan (Nodulus) 13 Ulkus

7 Penebalan saraf 14 Tangan lunglai / kaki semper - Suspek Kusta : S

8 Alis mata rontok (Madarosis) 15 Lo Lagoptalmus (sulit memejamkan mata) - Bukan Kusta :
DINAS KESEHATAN
N INDRAMAYU APBD TA. 2012