NAMA PUSKESMAS UPTD PUSKESMAS MAMPANG DEPOK

NAMA KEPALA PUSKESMAS drg. Iva Nur Faridah

NIP 198203282010012015

NAMA PETUGAS KUSTA Rufina Primestri WS

NIP 198007102010012007

JUMLAH DESA 1

JUMLAH DESA ADA KUSTA 1

TAHUN 2020
 DATA
PENEMUAN PENDERITA
PENDERITA ANAK
PENDERITA BARU TERCATAT
NO TRIWULAN JML PENDK
PB MB JML PB MB JML PB MB JML

1 TRIWULAN 1 125231 - 1 1 - 1 1 - - -

2 TRIWULAN 2 125231 - - - - 1 1 - - -

3 TRIWULAN 3 125231 - 1 1 - 2 2 - - -

4 TRIWULAN 4 125231 - - - - 2 2 - - -

PUSKESMAS 125231 - 2 2 - 2 2 - - -

INDIKATOR
PROPORSI MB (%) < PROPORSI PEND. PROPORSI CACAT
CDR ( /100.000 ) PR ( /10.000
60 % ANAK (%) < 5 % TINGKAT 2 (%) < 5 %

0.8 0.1 100.0 0.0 0.0

0.0 0.1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.8 0.2 100.0 0.0 100.0

0.0 0.2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1.6 0.2 100.0 0.0 50.0

 PENDERITA CACAT RFT PB TAHUN RFT MB 2
TINGKAT 2 LALU TAHUN LALU

DIOBA DIOBA
PB MB JML RFT RFT
TI TI

- - - - - - -

- - - - - - -

- 1 1 - - - -

- - - - - - -

- 1 1 - - - -

OR
ROPORSI CACAT
RFT PB (%) > 80 % RFT MB (%) > 80 %
GKAT 2 (%) < 5 %

0.0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

100.0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

50.0 #DIV/0! #DIV/0!

 PROGRAM PEMBERANTASAN KUSTA NASIONAL
Blister MDT - Form Permintaan Triwulan

Puskesmas: UPTD PUSKESMAS MAMPANG DEPOK Tribulan : 1 2020

S.No. Items MB - D MB - A PB - D PB - A

Jumlah kasus yang mendapat pengobatan pada akhir tribulan

1
sebelumnya ( terdaftar ) 2 - - -
Kebutuhan blister MDT untuk mengobati kasus pada point -
2
1 untuk 3 bulan ( point 1 x 3 ) 6 - - -

3 Perkiraan kasus baru dalam triwulan ini / permintaan

1 - - -
Kebutuhan blister MDT untuk mengobati perkiraan kasus baru
4
pada point - 3 untuk 3 bulan ( point 3 x 3 ) 3 - - -
Total kebutuhan triwulan ini / permintaan
5
( point 2 + 4 ) 9 - - -

6 Stock blister pada waktu mengisi formulir ini

- - - -
Kebutuhan blister MDT sesungguhnya untuk tribulan ini /
7
permintaan ( no.5 - no.6 ) 9 - - -

8 Stock buffer MDT untuk 1 bulan [ (no.1+3) x 1 bulan

3 - - -
Total kebutuhan blister MDT sesungguhnya untuk tribulan ini /
9
permintaan ( no.7 + no.8 ) 12 - - -

10 Jumlah penderita dengan reaksi berat

- - - -
Kebutuhan Prednison untuk mengobati penderita no.10
11
( no.10 x 336 tab ) - - - -

12 Jumlah penderita dengan reaksi ENL berulang

- - - -
Kebutuhan Lamprene untuk mengobati penderita no.12
13
( no.12 x 360 caps ) - - - -

Catatan :
- Perkiraan kasus baru untuk tribulan ini/permintaan, adalah jumlah penemuan kasus baru
yang ditemukan pada tribulan yang sama di tahun sebelumnya.
- Variasi musiman penemuan penderita baru pada kegiatan khusus pada tribulan permintaan
seperti : LEC, RVS, pemeriksaan kontak intensif dll, harus dipertimbangkan waktu
menghitung kebutuhan tribulan permintaan

Depok, 2 April 2020

Mengetahui, Yang mengajukan permintaan

Kepala UPTD Puskesmas Petugas P2 Kusta

drg. Iva Nur Faridah Rufina Primestri WS

 Nip. 198203282010012015 Nip. 198007102010012007

PROGRAM PEMBERANTASAN KUSTA NASIONAL

Blister MDT - Form Permintaan Triwulan

Puskesmas: UPTD PUSKESMAS MAMPANG DEPOK Tribulan : 2 2020

S.No. Items MB - D MB - A PB - D PB - A

Jumlah kasus yang mendapat pengobatan pada akhir tribulan

1
sebelumnya ( terdaftar ) - - - -
Kebutuhan blister MDT untuk mengobati kasus pada point -
2
1 untuk 3 bulan ( point 1 x 3 ) - - - -

3 Perkiraan kasus baru dalam triwulan ini / permintaan

1 - - -
Kebutuhan blister MDT untuk mengobati perkiraan kasus baru
4
pada point - 3 untuk 3 bulan ( point 3 x 3 ) 3 - - -
Total kebutuhan triwulan ini / permintaan
5
( point 2 + 4 ) 3 - - -

6 Stock blister pada waktu mengisi formulir ini

9 - - -
Kebutuhan blister MDT sesungguhnya untuk tribulan ini /
7
permintaan ( no.5 - no.6 ) (6) - - -

8 Stock buffer MDT untuk 1 bulan [ (no.1+3) x 1 bulan

1 - - -
Total kebutuhan blister MDT sesungguhnya untuk tribulan ini /
9
permintaan ( no.7 + no.8 ) (5) - - -

10 Jumlah penderita dengan reaksi berat

- - - -
Kebutuhan Prednison untuk mengobati penderita no.10
11
( no.10 x 336 tab ) - - - -

12 Jumlah penderita dengan reaksi ENL berulang

- - - -
Kebutuhan Lamprene untuk mengobati penderita no.12
13
( no.12 x 360 caps ) - - - -

Catatan :
- Perkiraan kasus baru untuk tribulan ini/permintaan, adalah jumlah penemuan kasus baru
yang ditemukan pada tribulan yang sama di tahun sebelumnya.
- Variasi musiman penemuan penderita baru pada kegiatan khusus pada tribulan permintaan
seperti : LEC, RVS, pemeriksaan kontak intensif dll, harus dipertimbangkan waktu
menghitung kebutuhan tribulan permintaan

Depok, 2 Juli 2020

Mengetahui, Yang mengajukan permintaan

Kepala UPTD Puskesmas Petugas P2 Kusta
 drg. Iva Nur Faridah Rufina Primestri WS
Nip. 198203282010012015 Nip. 198007102010012007

PROGRAM PEMBERANTASAN KUSTA NASIONAL

Blister MDT - Form Permintaan Triwulan

Puskesmas: UPTD PUSKESMAS MAMPANG DEPOK Tribulan : 3 2020

S.No. Items MB - D MB - A PB - D PB - A

Jumlah kasus yang mendapat pengobatan pada akhir tribulan

1
sebelumnya ( terdaftar ) 1 - - -
Kebutuhan blister MDT untuk mengobati kasus pada point -
2
1 untuk 3 bulan ( point 1 x 3 ) 3 - - -

3 Perkiraan kasus baru dalam triwulan ini / permintaan

1 - - -
Kebutuhan blister MDT untuk mengobati perkiraan kasus baru
4
pada point - 3 untuk 3 bulan ( point 3 x 3 ) 3 - - -
Total kebutuhan triwulan ini / permintaan
5
( point 2 + 4 ) 6 - - -

6 Stock blister pada waktu mengisi formulir ini

2 - - -
Kebutuhan blister MDT sesungguhnya untuk tribulan ini /
7
permintaan ( no.5 - no.6 ) 4 - - -

8 Stock buffer MDT untuk 1 bulan [ (no.1+3) x 1 bulan

2 - - -
Total kebutuhan blister MDT sesungguhnya untuk tribulan ini /
9
permintaan ( no.7 + no.8 ) 6 - - -

10 Jumlah penderita dengan reaksi berat

1 - - -
Kebutuhan Prednison untuk mengobati penderita no.10
11
( no.10 x 336 tab ) 336 - - -

12 Jumlah penderita dengan reaksi ENL berulang

- - - -
Kebutuhan Lamprene untuk mengobati penderita no.12
13
( no.12 x 360 caps ) - - - -

Catatan :
- Perkiraan kasus baru untuk tribulan ini/permintaan, adalah jumlah penemuan kasus baru
yang ditemukan pada tribulan yang sama di tahun sebelumnya.
- Variasi musiman penemuan penderita baru pada kegiatan khusus pada tribulan permintaan
seperti : LEC, RVS, pemeriksaan kontak intensif dll, harus dipertimbangkan waktu
menghitung kebutuhan tribulan permintaan

Depok, 26 Oktober 2020

 Mengetahui, Yang mengajukan permintaan
Kepala UPTD Puskesmas Mampang Depok Petugas P2 Kusta

drg. Iva Nur Faridah Rufina Primestri WS

Nip. 198203282010012015 Nip. 198007102010012007

PROGRAM PEMBERANTASAN KUSTA NASIONAL

Blister MDT - Form Permintaan Triwulan

Puskesmas: UPTD PUSKESMAS MAMPANG DEPOK Tribulan : 4 2020

S.No. Items MB - D MB - A PB - D PB - A

Jumlah kasus yang mendapat pengobatan pada akhir tribulan

1
sebelumnya ( terdaftar ) 2 - - -
Kebutuhan blister MDT untuk mengobati kasus pada point -
2
1 untuk 3 bulan ( point 1 x 3 ) 6 - - -

3 Perkiraan kasus baru dalam triwulan ini / permintaan

1 - - -
Kebutuhan blister MDT untuk mengobati perkiraan kasus baru
4
pada point - 3 untuk 3 bulan ( point 3 x 3 ) 3 - - -
Total kebutuhan triwulan ini / permintaan
5
( point 2 + 4 ) 9 - - -

6 Stock blister pada waktu mengisi formulir ini

5 - - -
Kebutuhan blister MDT sesungguhnya untuk tribulan ini /
7
permintaan ( no.5 - no.6 ) 4 - - -

8 Stock buffer MDT untuk 1 bulan [ (no.1+3) x 1 bulan

3 - - -
Total kebutuhan blister MDT sesungguhnya untuk tribulan ini /
9
permintaan ( no.7 + no.8 ) 7 - - -

10 Jumlah penderita dengan reaksi berat

- - - -
Kebutuhan Prednison untuk mengobati penderita no.10
11
( no.10 x 336 tab ) - - - -

12 Jumlah penderita dengan reaksi ENL berulang

- - - -
Kebutuhan Lamprene untuk mengobati penderita no.12
13
( no.12 x 360 caps ) - - - -

Catatan :
- Perkiraan kasus baru untuk tribulan ini/permintaan, adalah jumlah penemuan kasus baru
yang ditemukan pada tribulan yang sama di tahun sebelumnya.
- Variasi musiman penemuan penderita baru pada kegiatan khusus pada tribulan permintaan
seperti : LEC, RVS, pemeriksaan kontak intensif dll, harus dipertimbangkan waktu
menghitung kebutuhan tribulan permintaan

Depok, 1 Maret 2021

Mengetahui, Yang mengajukan permintaan

Kepala UPTD Puskesmas Petugas P2 Kusta

drg. Iva Nur Faridah Rufina Primestri WS

Nip. 198203282010012015 Nip. 198007102010012007
 CDR / 10.000 PENDUDUK
PROGRAM KUSTA PUSKESMAS PANCORAN MASTAHUN 2020

0
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Triwulan 4 TAHUN
 PR / 10.000 PENDUDUK
PROGRAM KUSTA PUSKESMAS PANCORANMAS TAHUN 2020

0
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Triwulan 4 TAHUN
 PROPORSI MB DIANTARA SELURUH PEND. KUSTA
PROGRAM KUSTA PUSKESMAS PANCORAN MAS TAHUN 2020

120

100

80

60

40

20

0
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Triwulan 4 TAHUN
 PROPORSI ANAK DIANTARA SELURUH PEND. KUSTA
PROGRAM KUSTA PUSKESMAS PANCORAN MAS TAHUN 2020.

0
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Triwulan 4 TAHUN
 PROPORSI CACAT TK 2 DIANTARA SELURUH PEND. KUSTA
PROGRAM KUSTA PUSKESMAS PANCORAN MAS TAHUN 2020.

120

100

80

60

40

20

0
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Triwulan 4 TAHUN
 RFT RATE PB PENGOBATAN TAHUN 2016.
PROGRAM KUSTA PUSKESMAS PANCORAN MAS TAHUN 2020.

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Triwulan 4 TAHUN
 RFT RATE MB PENGOBATAN TAHUN 2015-2016
PROGRAM KUSTA PUSKESMAS PANCORAN MAS TAHUN 2020

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Triwulan 4 TAHUN
70

60

50

40

30

20

10

0
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Triwulan 4 TAHUN
 DUK
CORAN MASTAHUN 2020 Triwulan 1
CAKUPAN
0.8
TARGET
5
Triwulan 2 0.0 5
Triwulan 3 0.8 5
Triwulan 4 0.0 5
TAHUN 1.6 5

Triwulan 4 TAHUN
DUK
CAKUPAN TARGET
CORANMAS TAHUN 2020 Triwulan 1 0.1 1
Triwulan 2 0.1 1
Triwulan 3 0.2 1
Triwulan 4 0.2 1
TAHUN 0.2 1

Triwulan 4 TAHUN
RUH PEND. KUSTA
CAKUPAN TARGET
CORAN MAS TAHUN 2020 Triwulan 1 100.0 60
Triwulan 2 #DIV/0! 60
Triwulan 3 100.0 60
Triwulan 4 #DIV/0! 60
TAHUN 100.0 60

Triwulan 4 TAHUN
URUH PEND. KUSTA
CAKUPAN TARGET
ORAN MAS TAHUN 2020. Triwulan 1 0.0 5
Triwulan 2 #DIV/0! 5
Triwulan 3 0.0 5
Triwulan 4 #DIV/0! 5
TAHUN 0.0 5

Triwulan 4 TAHUN
 ELURUH PEND. KUSTA
CAKUPAN TARGET
CORAN MAS TAHUN 2020. Triwulan 1 0.0 5
Triwulan 2 #DIV/0! 5
Triwulan 3 100.0 5
Triwulan 4 #DIV/0! 5
TAHUN 50.0 5

Triwulan 4 TAHUN
N TAHUN 2016.
CAKUPAN TARGET
ORAN MAS TAHUN 2020. Triwulan 1 #DIV/0! 80
Triwulan 2 #DIV/0! 80
Triwulan 3 #DIV/0! 80
Triwulan 4 #DIV/0! 80
TAHUN #DIV/0! 80

Triwulan 4 TAHUN
 TAHUN 2015-2016
CAKUPAN TARGET
CORAN MAS TAHUN 2020 Triwulan 1 #DIV/0! 80
Triwulan 2 #DIV/0! 80
Triwulan 3 #DIV/0! 80
Triwulan 4 #DIV/0! 80
TAHUN #DIV/0! 80

Triwulan 4 TAHUN
Triwulan 4 TAHUN
 REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA MB TAHUN 2020
PUSKESMAS UPTD PUSKESMAS MAMPANG DEPOK
No. Register Umur Status Nilai Cacat Pengobatan
Nama Penderita

Kondisi
LK PR Bulan
No Tgl Reg Alamat Lengkap RFT Ket.

Umum

Tahun
Score
Pusk Desa Pend <15 >15 <15 >15 Baru Lama
Nama Ibu Kandung 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Th Th Th Th
Jl. Pramuka 2 Awal I 7 21 4 6 5 4 2 5
Putri Nursabila
RT 4/2 No.45 II 25 0 0 0 29 2 2
1 02-Mar-20 1 1 17 S 31 Juli 2021
Mampang Akhir III
Badriah
IV
Jl. Pramuka I 8 3 2
Nur Ali I 3
RT 3/11 Awal II 1 28 23 22 22 18 15 10 8
2 08-Oct-20 1 2 54 R 6 Oktober 2021
Mampang III
Ayanih
Akhir IV
I
Awal II
3
III
Akhir IV
I
Awal II
4
III
Akhir IV
I
Awal II
III
Akhir IV
I
Awal II
III
Akhir IV
I
Awal II
III
Akhir IV
I
Awal II
III
Akhir IV
I
Awal II
III
Akhir IV
I
Awal II
III
Akhir IV
 REGISTER KOHORT PEDERITA KUSTA PB TAHUN 2017
PUSKESMAS UPTD PUSKESMAS MAMPANG DEPOK
No. Register Umur Status Nilai Cacat Pengobatan
Nama Penderita

Kondisi
LK PR Bulan

Umum
No Tgl Reg Alamat Lengkap RFT Ket.

Tahun
Score
Pusk Desa Pend <15 >15 <15 >15 Baru Lama
Nama Ibu Kandung 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Th Th Th Th
Jl. Mandor Jaun I 18 20 0 0 12 16 30 2
Rizki Ramadan 0 0
RT 1/1 no 46 Awal II ////
1 20/7/17 1 2 39 18 S
Pancoran Mas III
Eti Tuslika
Akhir IV
I
Awal II
III
Akhir IV
I
Awal II
III
Akhir IV
I
Awal II
III
Akhir IV
I
Awal II
III
Akhir IV
I
Awal II
III
Akhir IV
I
Awal II
III
Akhir IV
I
Awal II
III
Akhir IV
I
Awal II
 III
Akhir IV
I
Awal II
III
Akhir IV

REGISTER KOHORT PEDERITA KUSTA MB TAHUN 2017

PUSKESMAS Pancoran Mas

No. Register Umur Status Nilai Cacat Pengobatan

Nama Penderita

Kondisi
LK PR Bulan

Umum
No Tgl Reg Alamat Lengkap RFT Ket.

Tahun
Score
Pusk Desa Pend <15 >15 <15 >15 Baru Lama
Nama Ibu Kandung Th Th Th Th 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Jl. Cagar Alam I 8 29 28 23 17
Putri Nur Oktavia II 4
RT 5/18 Awal II 23 ////
1 06-Aug-17 1 2 33 23 R
Pancoran Mas III
Ayu Karwati
Akhir IV
Kp. Pitara 4/16 I 24 21
Ardiansyah I 2
Pancoran Mas Awal II 19 15 14 13 11 6 19 16 14 11 ////
2 24-Nov-17 1 2 40 19 S 10/11/2018
III
Sopiah
Akhir IV
I
Awal II
III
Akhir IV
I
Awal II
III
Akhir IV
I
Awal II
III
Akhir IV
 REGISTER KOHORT PEDERITA KUSTA MB TAHUN 2018
PUSKESMAS Pancoran Mas

No. Register Umur Status Nilai Cacat Pengobatan

Nama Penderita

Kondisi
LK PR Bulan

Umum
No Tgl Reg Alamat Lengkap RFT Ket.

Tahun
Score
Pusk Desa Pend <15 >15 <15 >15 Baru Lama
Nama Ibu Kandung Th Th Th Th 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Kp. Parung Serab I 25 27 0 5 8 8 19 20 18 20 22 0
Ahmad Ridwan I 2
RT2/3 Awal II 10 8 ////
1 25/1/18 1 41 30 R
Tirtajaya III
Isnawati
Akhir IV
Jl. Dewi Sartika I 11 12 0 3 24 0 0 0
Wajar II 2
3/14, Depok Awal II 31 0 0 DO
2 05-Nov-18 1 1 42 40 S DO April
III
Tarmen
Akhir IV
I
Awal II
III
Akhir IV
I
Awal II
III
Akhir IV
I
Awal II
III
Akhir IV
 PROGRAM PEMBERANTASAN KUSTA NASIONAL
Blister MDT - Form Permintaan Triwulan

Puskesmas: UPTD PUSKESMATribulan : 1 2020

S.No. Jumlah kasus yang Items

mendapat MB - D MB - A PB - D PB - A
1 pengobatanblister
Kebutuhan pada akhir tribulan
MDT untuk 4 - - -
2 sebelumnyakasus
mengobati ( terdaftar
pada ) point - 1 12 - - -
Perkiraan kasus baru dalam triwulan 1 - - -
3 untuk
Kebutuhan blister MDT1 untuk
3 bulan ( point x3)
ini / permintaan
4 mengobati
Total perkiraan
kebutuhan kasus
triwulan inibaru
/ pada 3 - - -
5 point - 3 untuk 3 bulan ( point 3( xpoint
permintaan 3) 2 15 - - -
Stock blister pada waktu mengisi 6 - - -
6 +4)
Kebutuhan blister MDT sesungguhnya
formulir ini
7 untuk tribulan ini / permintaan ( no.5 - 9 - - -
Stock buffer MDT untuk 1 bulan 5 - - -
8 no.6 )kebutuhan blister MDT
Total
[ (no.1+3) x 1 bulan
9 sesungguhnya untuk tribulan ini / 14 - - -
10 permintaan ( no.7dengan
Jumlah penderita
Kebutuhan Prednison+ no.8
untuk ) mengobati
reaksi berat - - - -
11 penderita no.10 ( no.10 x 336 - - - -
Jumlah penderita dengan reaksi ENL - - - -
12 tab )
Kebutuhan Lamprene untuk mengobati
berulang
13 penderita no.12 ( no.12 x 360 - - - -
caps )
Catatan :
- Perkiraan kasus baru untuk tribulan ini/permintaan, adalah jumlah penemuan kasus baru
yang ditemukan pada tribulan yang sama di tahun sebelumnya.
- Variasi musiman penemuan penderita baru pada kegiatan khusus pada tribulan permintaan
seperti : LEC, RVS, pemeriksaan kontak intensif dll, harus dipertimbangkan waktu
menghitung kebutuhan tribulan permintaan

Depok, 26 Oktober 2020

Mengetahui, Yang mengajukan permintaan

Kepala UPTD Puskesmas Petugas P2 Kusta

drg. Iva Nur Faridah Rufina Primestri WS

Nip. 19820328201001Nip. 198007102010012007
an kasus baru

ulan permintaan
 CDR / 10.000 PENDUDUK
PROGRAM KUSTA PUSKESMAS PANCORAN MASTAHUN
2016

0
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Triwulan 4 TAHUN

PR / 10.000 PENDUDUK
PROGRAM KUSTA PUSKESMAS PANCORAN MAS TAHUN
2016

0
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Triwulan 4 TAHUN
 PROPORSI MB DIANTARA SELURUH PEND. KUSTA
PROGRAM KUSTA PUSKESMAS PANCORAN MAS TAHUN
2016

120

100

80

60

40

20

0
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Triwulan 4 TAHUN

PROPORSI CACAT TK 2 DIANTARA SELURUH PEND.

KUSTA
PROGRAM KUSTA PUSKESMAS PANCORAN MAS TAHUN
120 2016.

100

80

60

40

20

0
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Triwulan 4 TAHUN