No Urut FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

Pendaftara
n
PEMUDA PANCASILA
KBUPATEN INDRAMAYU

Nama Lengkap : …………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………… : ………………………………Tlp..………………
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………… Kelurahan/Desa : ……………………………………………………
Agama : …………………………………………………… Kecamatan : ……………………………………………………
Status Perkawinan : …………………………………………………… Kab/Kota : ……………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………… Provinsi : ……………………………………………………
Pendidikan terakhir : …………………………………………………… Kode Pos : ……………………………………………………

Bagi yang sudah menikah identitas lainya :

1. Istri/Suami
Nama Lengkap :………………………………………………
Usia :………………………………………………
2. Anak atau anggota keluarga lainnya

No
1 …………………………………………………….…….…
2 ………………………………………………………..……
3 ………………………………………………………..……
Nomor Kartu Identitas Anggota* :
4 ………………………………………………………..……
5 ………………………………………………………….…
Nama Usia
……………………….... tahun
……………………….... tahun
……………………….... tahun
/ /
……………………….... tahun
*(diketahui oleh MPC)
……………………….... tahun

Tgl……………….. Bln…………………..Thn………………….. Pernyataan :

Pendaftar Dengan ini menyatakan bahwa saya akan menerima

Pas Foto memahami dan mentati Anggaran Dasar/Anggaran

Rumah Tangga serta peraturan Organisasi Pemuda
2x3
Pancasila Lainya yang telah ditentukan dan
(……………………………………………………) kebijakan MPC Pemuda Pancasila Kabupaten
Ttd & Nama Jelas Indramayu.

Mengetahui
PIMPINAN RANTING PIMPINAN ANAK CABANG
……………………………………… ………………………………………………

……………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………………

Ketua Sekertaris Ketua Sekertaris

Menyetuhuji,
MEJELIS PIMPINAN CABANG
PEMUDA PANCASILA
KABUPATEN INDRAMAYU

H. DANIEL MUTAQIEN SYAFIUDDIN, ST MOH. HADI RAMDLAN, S.Ag

Ketua Sekertaris