Anda di halaman 1dari 1

Lembar Checklist Monitoring Petugas di Ruang Tindakan Puskesmas Bontang Selatan I

Bulan: .........................................
No Indikator monitoring 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengisi buku register pasien tindakan
2 Mengisi lengkap lembar inform consent
3 Menggunakan APD :
1. Masker
2. Hand Scoond
3. Apron
4. Sandal Crocks
4 Mencuci alat
5 Melakukan sterilisasi sesuai SOP
6 Merapikan ruangan tindakan ( 5R )

NAMA PETUGAS

PARAF PETUGAS

PJ UKP Mengetahui
Koordinator Ruang Tindakan

dr. Livia Fitriati


NIP. 198705312014022003 dr. Rahayu Wahyudi