CHECKLIST WTS

Nama perusahaan :
Alamat :
Jenis Perusahaan :
Jumlah Tenaga Kerja: Laki2.............. Perempuan...........
Jumlah produksi :

Hari/Tanggal : ..............................................................
Ruangan/Bagian :..............................................................
Inspector :..............................................................

A. Potensi Bahaya Umum Ada Tidak

1. Fisik :
a. Bahan bangunan
 Dinding  
 Lantai  
 Atap  
b. Pintu masuk keluar  
c. Tata letak ruangan  
d. Ukuran ruangan  
e. Pencahayaan  
f. Suhu
 Panas  
 Dingin  
 Lembab  
g. Ventilasi  
h. Listrik
 Kabel terkelupas digigit tikus  
 Konslet  
 Beban listrik berlebihan  
i. Lainnya, Sebutkan .....................................................................  
2. Kimia :
a. Debu  
b. Lainnya, Sebutkan.....................................................................  
3. Biologi :
a. Lalat  
b. Kecoak  
c. Tikus  
d. Nyamuk, jentik  
e. Lainnya, Sebutkan.....................................................................  
4. Ergonomi
a. Posisi duduk terlalu lama (>6jam)  
b. Posisi statis  
c. Lainnya, Sebutkan.....................................................................  
 5. Psikososial
a. Hubungan sesama Petugas  
b. Beban Kerja  
c. Ketidakpuasan  
d. Kesejahteraan  
e. Lainnya, Sebutkan.....................................................................  

6. Sanitasi
a. Sampah  
b. Sumber air  
c. Lainnya, Sebutkan.....................................................................  

7. Gaya Hidup
a. Pola makan  
b. Olah raga  
c. Merokok  
d. Perilaku  
e. Lainnya, sebutkan.....................................................................  

B. Potensi Bahaya Khusus/Spesifik

1. Fisik
a. Benda tajam/ jarum suntik  
b. Alat medis  
c. Pendingin ruangan
 AC  
 Kipas angin  
 Jendela terbuka  
d. Komputer  
e. Sinar rontgen  
f. Genset  
g. Bising  
h. Suhu Panas  
i. Api  
j. Tabung gas  
k. Lantai
 Licin  
 Kasar/ bergelombang  
l. Tangga naik
 Pegangan  
 Tinggi >20 cm  
 Lebar >20 cm  
m. Lainnya, Sebutkan  
2. Kimia
a. Desinfektan  
b. Merkuri  
c. Glassionomer composite  
d. Silikat  
e. Chlor Ethil  
f. Larutan kimia  
g. Reagen  
h. Debu  
i. Gas  
j. Asap  
k. Obat  
l. Klorin  
m. Sabun  
n. Lainnya, sebutkan.....................................................................  
3. Biologi
a. Virus  
b. Bakteri  
c. Jamur  
d. Parasit  
e. Lainnya, sebutkan.....................................................................  
4. Ergonomi
a. Posisi janggal  
b. Gerakan berulang  
c. Angkat angkut  
d. Duduk lama  
e. Posisi statis  
f. Lainnya, sebutkan.....................................................................  
5. Psikososial
a. Beban kerja  
b. Kerja monoton  
c. Keadaan gawat darurat  
d. Hubungan Petugas dengan pengguna jasa  
e. Shift kerja  
f. Perilaku merokok  
g. Kecanduan obat  
h. Masalah rumah tangga  
i. Lainnya, sebutkan.....................................................................  